Appel à projets 2018 «Culture et Santé»

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1 Appel à prjets 2018 «Culture et Santé» DOCUMENT SUPPORT : Identificatin des prteurs du prjet : ETABLISSEMENT(s) : Partenaire(s) Culturel(s): Veuillez ccher la case crrespndant à vtre situatin : 1 e demande RECONDUCTION : Avez-vus déjà bénéficié d un financement Culture et Santé : Initié au titre du même partenariat précisez la u les années : Initié avec d autres partenaires culturels, précisez la u les années : En tant que partenaire culturel, précisez la u les années et le nm des établissements: Intitulé du prjet : Présentatin des prteurs du prjet : Établissement de santé et/ u établissements et services médic-sciaux et/u Gestinnaire : Établissements de santé établissements et services médic-sciaux Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 1

2 Nm: - Adresse : Cde Pstal : Cmmune : Directeur (/trice) de l'établissement : N FINESS : Curriel : - Nm du respnsable/réfèrent culture de l'établissement : Nm et qualité du référent du prjet : (Si absence de référent culture) Merci de préciser si : Le prjet d'établissement cntient un vlet culturel: Oui Nn - Service(s) et publics cncerné(s) par le prjet : LE PARTENAIRE CULTUREL : Structure culturelle et/u artiste(s) indépendant(s) Nm de la structure : Respnsable de la structure : Adresse cmplète : Cde Pstal : Cmmune : Statut juridique : Curriel : Nm et qualité du référent du prjet : Nm de l artiste u prfessinnel culturel impliqué: (dupliquer si nécessaire) Artiste(s) et/u prfessinnels indépendant(s) Nm de l artiste et/u prfessinnel impliqué: (dupliquer si nécessaire) Dmaine u discipline : Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 2

3 Statut juridique : Descriptif du prjet Tutes pièces cmplémentaires que vus jugerez utiles à l instructin et à la cmpréhensin de vtre prjet peuvent être jintes en annexe. Présentatin du prjet - Dmaine(s) culturel(s) u discipline(s) artistique(s) : Théâtre Musique Danse Cirque Art cntemprain Arts plastiques et graphiques Arts numériques Cinéma Radi, Médias Livre et lecture ateliers d'écriture cnte, pésie, art de la parle Patrimine Architecture, paysage, jardins Pluridisciplinaire : (précisez) Autre (préciser) - Publics et/u services bénéficiaires (patients, résidents, persnnel, familles ) : Si vus le puvez, préciser le nmbre apprximatif de persnnes bénéficiaires. Leurs principales caractéristiques et ce qui mtive ce chix. - Objectifs du prjet pur l établissement et/u service: - Enjeux du prjet pur le partenaire culturel : - Descriptin et mise en œuvre (ce champ est à remplir par le partenaire culturel, une nte d intentin peut être furnie en annexe) La participatin «active» des patients et/u des prfessinnels à la pratique artistique et culturelle, à la rencntre à l œuvre, u la décuverte d un dmaine dit apparaître nettement, ainsi que l bjet artistique du prjet. - Mdalités d interventin : Artiste(s) u prfessinnel(s) de la culture intervenant(s) : (Jindre Curriculum-Vitae en annexe) Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 3

4 Nmbres d heures, rythme et calendrier prévisinnel Lieu(x), espace(s)de réalisatin(s) du prjet Cncertatin, évaluatin et cmité de suivi Valrisatin et restitutin envisagée Actins de cmmunicatin prévues autur du prjet : - Lien avec d autres partenaires éventuels: (établissements de santé et/u médic-scial, cllectivités territriales, équipements et/u acteurs culturels, établissements sclaires, ) : FINANCEMENT DU PROJET Cût ttal du prjet : - Mntant de la subventin demandée dans l appel à candidature Culture et Santé DRAC / ARS : - Mntant de la participatin financière de la structure hspitalière u médic-sciale : (Le temps signant ne peut être cmptabilisé cmme apprt financier.) - Autres partenaires financiers : (préciser pur chacun si les financements snt acquis u si les demandes snt en curs) Le budget prévisinnel du prjet équilibré et détaillé dit faire apparaître : Le mdèle de budget prévisinnel du prjet est dispnible en annexe (ce mdèle de budget est extrait du frmulaire Cerfa N 12156*03). - le tarif hraire TTC des intervenants ; - les apprts financiers de la structure hspitalière u médic-sciale ; - les cntributins des autres partenaires financiers ; - les subventins demandées à la DRAC et à l'ars. (tus services cnfndus) Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 4

5 La participatin financière de la DRAC est versée directement aux prteurs de prjets et celle de l'ars aux établissements de santé et aux établissements et services médic-sciaux. ANNEXE BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Les mntants snt à indiquer TTC, sans les centimes d eurs. CHARGES Mntant PRODUITS Mntant I. Charges directes affectées à l actin I. Ressurces directes affectées à l actin 60 - Achats 70 - Vente de prduits finis, de Prestatins de services marchandises, prestatins de services Achats matières et furnitures 74- Subventins d explitatin Autres furnitures Etat : (précisez) 61 - Services extérieurs DRAC Lcatins Entretien et réparatin Régin(s) : Assurance Département(s) : Dcumentatin Cmmune(s) : 62 - Autres services extérieurs Rémunératins intermédiaires et hnraires Organismes sciaux (à détailler) : Publicité, publicatin Déplacements, missins Fnds eurpéens 64- Charges de persnnel Apprt financier de la structure Rémunératin des persnnels (détaillé) hspitalière Charges sciales Autres charges de persnnel Autres aides, dns u subventins ARS 65- Autres charges 75 - Autres prduits TOTAL charges directes TOTAL ressurces directes II. Charges indirectes affectées à l actin Charges fixes de fnctinnement imputables Autres Ttal des charges 86- Emplis des cntributins vlntaires en nature Securs en nature Mise à dispsitin gratuite de biens et prestatins Persnnel bénévle TOTAL charges indirectes II. Ressurces indirectes affectées à l actin Ttal des prduits 87 - Cntributins vlntaires en nature Bénévlat Prestatins en nature Dns en nature TOTAL ressurces indirectes Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 5

6 C Signatures : Établissement de santé et u établissements et services médic-sciaux : Je sussigné(e), (nm et prénm) représentant(e) légal(e) Fait à... Le... Signature : Partenaire(s) Culturel(s): Je sussigné(e), (nm et prénm) représentant(e) légal(e) Fait à... Le... Signature : Appel à prjet culture et santé 2018 DRAC et ARS Centre-Val de Lire Page 6