Dialyse optimale. vs dialyse adéquate
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- Patrick Chaput
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1 Dialyse optimale vs dialyse adéquate Christian Combe Université & Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, France Remerciements à Pr Bernard Canaud Dialyse adéquate, concept des pionniers Concept établi par JR De Palma (1971) pour vérifier que la dialyse Couvrait les besoins vitaux du patient Corrigeait les principales anomalies métaboliques Offrait les meilleures chances de survie Approche centrée sur la technique De Palma JR et al. Adequate hemodialysis schedule. N Engl J Med ; 285(6):
2 Critère de dialyse adéquate : la survie Charra B et coll. Kidney Int. 1992;41: Critère de dialyse adéquate : la survie Figure : à 5 ans Charra B et coll. Kidney Int. 1992;41:
3 Paramètres de dialyse Concentration moyenne de l'urée Dose de dialyse Durée de la dialyse Fréquence de la dialyse Autres paramètres techniques Dose de dialyse 3
4 Historique National Cooperative Dialysis Study (NCDS) Essai randomisé urée moyenne 50 mg/dl vs 100 mg/dl (8 vs 16 mmol/l) Modélisation des transferts de l'urée et des petites molécules Analyse secondaire Association Kt/V et devenir des patients Détermination du seuil Kt/V à 1,2 Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985;28: L'analyse secondaire de la NCDS PF1 : "Medical drop-out" PF2 : "Medical drop-out" Hospitalisation Gotch FA, Sargent JA. Kidney Int. 1985;28:
5 Dose de dialyse et survie pts. RR mortalité ajusté pour âge, comorbidités et IMC Parker et coll. Am J Kidney Dis. 1994;23: URR et albuminémie pts 01/10/1990 à 31/03/1991 Owen et coll. N Engl J Med. 1993;329:
6 Dose dialyse, single-pool Kt/V, EBPG #2 Equation logarithmique Equilibrée Ct à 30 min Dose dialyse, équilibrée Kt/V, EBPG #2 Formule Daugirdas 6
7 Quantification dose dialyse, EBPG #2 Cible et valeur minimale Trois séances de dialyse par semaine 2 séances n'est pas recommandé Dose minimum prescrite par séance Urée équilibrée ekt/v 1.2 (ou spkt/v 1.4) Semaine 3.6 Pourcentage de réduction de l'urée devrait être évité (PRU) Erreurs multiples liées au rebond Japan DOPPS 4 ~ 340 randomly selected facilities stratified by unit type and geographic region Europe Australia & New Zealand Canada & US 7
8 Percent of Patients with ekt/v <1.05 (spkt/v < 1.20), Below K/DOQI Patients (%) DOPPS I France Germany Italy Japan Spain UK US Country DOPPS I ( ) & II ( ) data, n DOPPS I = 6,656, n DOPPS II = 5,441 Among prevalent cross section of patients on HD > 1 year Patient and Dose Characteristics (A) Characteristics Country (Mean or Percent) GE UK SP FR IT US JP Delivered Dose (sp) % < 1.2 (sp Kt/V) Delivered Dose (dp) Prescribed Dose Duration (min) Patient Volume (l) CC 1 8
9 Patient and Dose Characteristics (B) Characteristics Country (Mean or Percent) GE UK SP FR IT US JP KoA (ml/min) Dialyzer Size (m 2 ) Prescribed Q b (ml/min) % Synthetic Membrane % Mod. Cell. Membrane CC 1 Percent of Patients with ekt/v <1.05 (spkt/v < 1.20), Below K/DOQI Patients (%) DOPPS I DOPPS II France Germany Italy Japan Spain UK US Country DOPPS I ( ) & II ( ) data, n DOPPS I = 6,656, n DOPPS II = 5,441 Among prevalent cross section of patients on HD > 1 year 9
10 Relative Risk of Mortality by Gender and Dialysis Dose, by quartiles of ekt/v Dose >1.05 ekt/v RR Mortality (Log Scale) excluded patients with ekt/v < 1.05 Ref. M a le F e m a le HEMO Study: Standard Dose (ekt/v=1.16) (ekt/v=1.53) High Dose Standar d Error bars URR (approx) 64 Quartiles 67 of Dialysis 70 Dose (ekt/v 73 > 1.05) DOPPS I data ( ) Adjustments include age, race, cause of ESRD, weight, height, ekt/v<1.05 at study start, 15 summary comorbid conditions, vascular access type at time of dose measurement, education, nursing home status, skipped or shortened treatments in the month prior to ekt/v measurement, and country, and accounting for facility clustering effects. (n=8,438) Port FK et al. AJKD 43(6): , 2004 Survie : influence de l'âge Quartiles 48 yrs yrs 63,5-72 yrs > 72 yrs p < 0,00001 RR / 5 yr = 1,26 95% CI 1,20-1,32 Survivants (%) Quart. 1 Quart Quart. 3 Quart Temps (jours) Combe et coll. Am J Kidney Dis. 2001;37:S
11 Survie : influence Kt/V Quartiles 1,13 1,13-1,31 1,31-1,51 > 1, NS Survivants (%) Quart. 1 Quart. 2 Quart. 3 Quart. 4 Temps (jours) Combe et coll. Am J Kidney Dis. 2001;37:S81-8 Dose de dialyse et survie HEMO : pts. Étude contrôlée 2x2. Kt/V haut vs bas. K UF haut vs bas Kt/V 1,32±0,09 (1,16±0,08) Kt/V 1,71±0,11 (1,53±0,09) Eknoyan et coll. N Engl J Med. 2002;347:
12 Dose de dialyse, Kt/V, valeurs cibles Kt/V NCDS Dallas conf DOQI Tassin Hemo Study Durée de la dialyse 12
13 La durée des séances est un facteur fondamental pour réduire la mortalité RR Mortality 2,2 2,0 <0,01 NS <0,05 NS 1,8 1,6 1,4 1,2 Ref 1,0 0,8 0,6 0,4 <3,5 3,5-3,9 4-4,4 4,5-4,9 >5 thd, hrs Marshall MR et al Kidney Int 2006; 69: Longer Treatment Time is Associated with Lower Mortality* Relative Risk 1,6 1,4 1,47 1,36 1,2 1,0 0,8 0,6 1,00 p< p=0.001 Ref. n=8 372 n=6 669 n=1 471 < > 240 Treatment Time *Adjusted for age, sex, race, years on dialysis, 14 summary comorbid conditions, depression, living status, employment status, height, weight, Kt/V, and intradialytic weight loss; stratified by region; DOPPS I data ( ) 13
14 Fréquence de la dialyse L'inefficacité relative de la dialyse conventionnelle ol-hdf x7w Frequent HD x7w ol-hdf x3w Conventional HD x3w Casino FG et al, Nephrol Dial Transplant 1996;11:
15 La dialyse quotidienne est plus physiologique que la dialyse intermittente Ledebo I, Kidney Int 2001; 59(S78): Nutrition Les bénéfices de la dialyse quotidienne sont nombreux mais non prouvés Métabolisme minéralo-osseux Anémie Contrôle du volume extracellulaire, de la pression artérielle et de la dilatation cardiaque Qualité de vie Morbi et mortalité 15
16 HD fréquente vs. conventionnelle 125 patients HD 6/sem. vs. 120 pts HD 3/sem. 12 mois FHN Trial Group. N Engl J Med ;363: Autres paramètres techniques Membranes 16
17 Perméabilité membrane HD et survie HEMO : pts. Étude contrôlée 2x2. Kt/V haut vs bas. K UF haut vs bas Eknoyan et coll. N Engl J Med. 2002;347: Membrane de dialyse et survie : MPO Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20:
18 Mb HD et survie : pts alb. 40g/l Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20: Mb HD et survie : diabétiques Locatelli et coll. J Am Soc Nephrol. 2009;20:
19 Mb HD et survie : étude coopérative Française. 650 pts HD Chauveau et coll. Am J Kidney Dis. 2005;45: L'abord vasculaire : un facteur modifiable clé Le biais par indication 19
20 HD : cathéters et survie pts Canadian Organ Replacement Register ( ) Perl et coll. J Am Soc Nephrol 2011;22: Différences dans l'utilisation des cathéters entre continents Pisoni et coll. Am J Kidney Dis 2009;53:
21 RR of Death Vascular Access: Mortality Risk Patient Based Model 1,5 1 1,39 1,21 1 0,5 0 p< p< Ref. p< Ref. Catheters Grafts AVF *DOPPS I+II, ; n=25,806; adjusted for age, gender, black race, yrs with ESRD, 14 comorbidity classes, baseline Hgb, Kt/V, serum albumin, calcium, PO 4, accounted for facility clustering effects; stratified by continent [Japan, US, EUR (Fr,Ge,It,Sp,UK]; RR based upon access in use at study entry. Pisoni et al ASN, 2005 Catheters often are given to sicker patients and so outcomes, even with adjustments, are expected to be worse for patients using a catheter (Bias by indication). What do facility-based analyses show for catheter use and outcomes? 21
22 Vascular Access: Mortality Risk Facility Based Model RR of Death among Facility Patients per 20% more facility use of indicated access type 1,4 1,2 1 1,16 1,07 1 0,8 0,6 p< p< p< Ref. Ref. p< Catheters Grafts Fistulae *DOPPS I+II, ; n=25,709; adjusted for age, gender, black race, yrs with ESRD, 14 comorbidity classes, baseline Hgb, Kt/V, serum albumin, calcium, PO 4, accounted for facility clustering effects; stratified by continent [Japan, US, EUR (Fr,Ge,It,Sp,UK]; RR based upon access in use at study entry. Pisoni et al, ASN 2005 Differences in Facility Vascular Access Explain Much of the Mortality Differences Between the US and Europe in DOPPS 1,5 1,32 Adjusted for case mix + facility vascular access adjustment RR of death 1 p< ,00 1,06 p=0.51 1,00 US EUR US EUR 0,5 All models were adjusted for age, gender, race, time on dialysis, 13 summary comorbid conditions, laboratory values, and unit type, and accounted for facility clustering effects. DOPPS I + II; n=20,754; EUR=France, Germany, Italy, Spain, and UK. Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2009;53:
23 Greater Odds of Permanent Access Use in Facilities in Which Surgeon Perceived to be able to Routinely Create AVF in Older Diabetic Female Patients AOR of Permanent VA vs Cath use 1,20 1,00 *Perception indicated by facility s medical director 1,00 0,80 0,60 0,54 0,40 0,36 0,20 p=< p=< Ref. 0,00 <40% 40-69% =>70% n= (1168) (2124) (3348) *Percent Success of Surgeon in Creating an AVF in Diabetic Female, 65 yrs old DOPPS II (2002/2003): Model accounted for facility clustering, and adjusted for age, race, gender, years with ESRD, BMI, and 14 summary comorbid conditions, not adjusted for country, patients on dialysis > 180 days, n= Paramètres de dialyse optimale Contexte du début de l'hd Prise en charge pré-hd, accès à la Tx, information et liberté de choix des pts Hydratation Prise de poids interdialytique, atteinte du poids cible Pression artérielle Pré, post-dialyse, chutes PA per-dialytiques Métabolisme Acidose, potassium Métabolisme minéral : P, Ca, PTH Anémie Hb cible, statut fer, transfusions Nutrition Inflammation Satisfaction patients Séances "sautées" Dépression, emploi 23
24 Mesures cliniques de performance Simples à mesurer et recueillir Associées au devenir pts Survie Hospitalisation et morbidité Séance d'hd Satisfaction pts Coût Satisfaction staff Modifiables Recommandations Identification politique de soins Prise en compte Niveau patient Unité de dialyse Réseau de soins (décrets 09/2002) Scores : calculs théoriques 24
25 Hémodialyse : indicateurs modifiables Port et al. Blood Purif 2004;22: Hémodialyse : indicateurs modifiables Canaud et coll. Nephrol Therap. 2008;4:
26 Impact potentiel de l'atteinte des cibles Mortalité / an France US Base Kt/V Hb PO 4 Ca Alb KT ds unité Port et al. Blood Purif 2004;22: Canaud et al. Néphrol Thérap. 2008;4: Total Procédure d assurance qualité Indicateur Cible Intervention Mesure Résultat 26
27 Dose dialyse, Kt/V haut Paramètre Indicateur Cible Optim bas Urée Kt/Vdp Méthode de mesure et calcul (+++) 2,0 Valeur cible 1,2 1,0 Dose de dialyse, prescrite vs administrée 20% Manquante Dose prescrite (théorie) Dose administrée 80% (réelle) Rendement Débit sang Recirculation Alarmes Perte temps 27
28 Dialyse optimale Le paiement à la performance (étape suivante ) IPAQSS 28
29 IPAQSS Indicateurs Pour l Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins IPAQSS 29
30 La dialyse optimale pour le public La "démocratie sanitaire" Classement des hôpitaux Légitime Inévitable Biaisé? Pts Consommateurs Hôpitaux et médecins Responsabilité envers payeur Expliquer le biais par indication Ex.: CHU mortalité HD 20% vs. Association <5% 30
31 Propublica Propublica US Unité d'hd 31
32 Les recommandations Guides et recommandations, Cibles, Méthodes USA, KD-DOQI, Dialysis Outcomes Quality Initiative, National Kidney Foundation United Kingdom, Renal Association Canada, Canadian Society of Nephrology Europe, ERA-EDTA 32
33 Vers une mondialisation des recommandations EBP G Limites des guides et recommandations Ensemble des indicateurs n'est pas couvert (EBPG-ERBP) Anémie Fonction rénale résiduelle Dose de dialyse, biocompatibilité, pureté dialysat, infection, athérosclérose Accès vasculaire Pression artérielle, tolérance hémodynamique Nutrition Métabolisme minéralo-osseux Cibles recommandées peuvent ne pas être applicables à tous les patients Diabétiques - Vieux - Enfants - Dénutris ou à toutes les modalités de traitement : Quotidienne, HD longue, HDF Adaptation des recommandations est nécessaire 33
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