DOSSIER D INSCRIPTION 2013/ 2014 SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT RETENUS. (BOULOGNE) JKA Côte D Opale

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1 DOSSIER D INSCRIPTION 2013/ 2014 SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT RETENUS Juin 2013, Madame, Monsieur, Veuillez trouver ci-joint le dossier d inscription à la section de karaté (BOULOGNE) JKA Côte D Opale Toutes les données relatives aux assurances, règlement intérieur, etc sont consultables sur internet et sur les documents affichés au club. Attention à compter du 1 er septembre 2013, sans ré-inscription, vous ne pouvez plus accéder au dôjô, ni aux cours et entraînements programmés. Vous remerciant de la confiance que vous nous accordez et nous tenant à votre disposition pour toute information complémentaire, nous vous prions d agréer, Madame, Monsieur, l expression de nos salutations distinguées. Le service administratif,

2 1 PHOTOS D IDENTITE FICHE ADMINISTRATIVE 2013/2014 Demande de licence assurance fédérale par internet Cadre réservé à l administration format document administratif LICENCE N Section de rattachement (cocher s.v.p) BOULOGNE BAINCTHUN STELLA-PLAGE DESVRES BERCK AUTRE Réinscription Première inscription Période d essai (jusqu au 12 octobre inclus) JEUNES < 18 ANS INFORMATIONS CONCERNANT L ELEVE MINEUR (A remplir en lettres CAPITALES) Date de naissance : / / Sexe FEMININ MASCULIN Classe (scolaire) fréquentée en 2013/2014 : Ecole : Collège : Lycée : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX) DE L ELEVE Nom et prénom : Père Mère Tuteur (cocher s.v.p) Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Portable : Mail (Ecrire en MAJUSCULES S.V.P) 18 ANS ELEVES ADULTES Date de naissance : / / Sexe FEMININ MASCULIN ETUDIANT ( moins de 23 ans) Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Portable :

3 Mail (Ecrire en MAJUSCULES S.V.P) FICHE MEDICALE ET ENGAGEMENT CENTRE MEDICO SPORTIF Des visites médicales (gratuites) par le biais du centre médico-sportif sont accessibles. Elles se déroulent fin août et/ou au cours du mois de septembre. o Je m inscris à une visite du C.M.S OUI NON Si vous avez coché la case NON, vous devez, faire remplir le certificat médical ci-dessous. Si vous êtes en possession du passeport sportif fédéral, vous devez en faire valider la partie médicale. CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné DOCTEUR, certifie avoir examiné M et n avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique contre-indiquant la pratique du karaté, et vu son état morphologique et physiologique, l autorise à pratiquer cette activité physique et sportive. Cachet du praticien (obligatoire) Date et Signature du médecin ENGAGEMENT SECURITE «Je dégage l association de toute responsabilité envers mon enfant en dehors de ses horaires de cours. J ai bien pris note que mon enfant n est sous la responsabilité du Club qu à partir du moment où il est confié au professeur dans le Dôjô et uniquement pour la durée du cours. Je dois m assurer de la présence du professeur». CESSION DE DROITS D IMAGE POUR LES ELEVES MINEURS OU MAJEURS J autorise l utilisation de mon image (vidéogrammes, dessins, photographies, ) ou de celle de l élève mineur concerné par cette inscription dans le cadre des cours, entraînements, stages ou compétitions de l association, programmés à l intérieur ou à l extérieur du dôjô. Cette autorisation est faite à titre gracieux. CONNAISSANCE DU REGLEMENT INTERIEUR Le règlement intérieur est affiché au club et /ou téléchargeable sur le site du club L adhésion au club entraîne l acceptation de ce règlement dans son intégralité. Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal ou de l adulte), Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des tarifs et conditions d accès. Je m engage à le respecter. Fait à, le / / Signature de l adulte ou du représentant légal de l élève.

4 1 PHOTOS D IDENTITE format document FICHE SANITAIRE DE LAISON (à compléter par le responsable légal ou le pratiquant majeur) administratif Date de naissance : / / Sexe FEMININ MASCULIN Groupe sanguin : Difficultés de santé, allergies : EN CAS D URGENCE Nom et numéro de la ou des personnes à joindre : NOM DU MEDECIN TRAITANT : TELEPHONE : Adresse du médecin traitant : N de sécurité sociale : Mutuelle (merci de nous fournir une copie de votre carte mutuelle) Je soussigné(e), responsable légal de l enfant ou élève majeur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J autorise la section karaté de JKA Côte d opale, à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d accident, toutes mesures d hospitalisation à caractères d urgences, tant médicales que chirurgicales. Fait à, le / / Signature

5 INSCRIPTION ET TARIFICATION 2013/2014 Tout dossier d inscription est à retourner COMPLET avec les pièces suivantes : Le règlement des éléments de facturation La fiche administrative à remplir et retourner avec 2 photos récentes La fiche médicale et l engagement complété, signé la fiche sanitaire de laison avec la copie de carte de mutuelle FRAIS DE DOSSIER Cotisations (frais de cours) La tarification est réalisée au prorata de la saison sportive. o Le tarif plein couvre toute la saison sportive et inclus le «stage d Octobre ou de toussaint». o Le tarif semestriel concerne les inscriptions après le 1 janvier o Le tarif trimestriel concerne les inscriptions après le 10 mars PERIODE D ESSAI La période d essai peut uniquement concerner les nouveaux inscrits. Elle est ouverte jusqu au samedi 12 Octobre Cette période est facturée 45. En cas d inscription suivie, le dossier complet sera remis AVANT le 12 Octobre La facturation liée à l essai sera déduite du montant des frais de cours. 1 er ADULTE 2 ème ADULTE Etudiant de -23 ans 1 er ENFANT 2 ème ENFANT Suivant d une même famille Adhésion, Licence et assurance incluses TARIF PLEIN TARIF SEMESTRIEL (après le 1/1/2014) TARIF TRIMESTRIEL (après le 10/3/2014) La catégorie enfant concerne Poussins Pupilles Benjamins Minimes nés en nés en nés en nés en DEPOSE DU DOSSIER DE M. DATE : 1 er adulte 2 ème adulte étudiant de -23 ans 1 er enfant 2 ème enfant suivant Règlement des frais de dossier ( 79 ) - Chèque à l ordre de «JKA CO section Boulogne» ( ) Espèces ( ) C Cotisations - espèces ( ) Chèque comptant ( ) Paiement étalé ( ) * Le règlement des cotisations par chèque se fait à l ordre de JKA CO Tickets loisirs ( ) - Coupons sports ( ) Chèques vacances ( ) Cadre réservé à l administration DOSSIER RECEPTIONNE LE / / par M.

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