Agir sur les déterminants en médecine générale, cadre des exercices regroupés ou individuels

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1 Agir sur les déterminants en médecine générale, cadre des exercices regroupés ou individuels Docteur Eric DRAHI Médecin de Famille Saint Jean de Braye

2 Liens d intérêt Aucun 10/12/2015 Collège de la Médecine Générale

3 Quelques nouveaux (ou anciens) paradigmes des soins primaires Polypathologies Complexité Inégalités sociales en santé Longitudinalité Médecine centrée sur la personne Structuration territoriale Coopérations interprofessionnelles

4 Polypathologies 16 millions de personnes en ALD en % d entre-elles souffrent de plusieurs maladies chroniques

5 Notion de complexité (DGOS 2012) Complexité médicale : - Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD - Degré de sévérité des pathologies - Equilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l année pour la même problématique Complexité psycho-sociale : personne ayant un faible recours aux soins - Isolement social, vulnérabilité sociale - Pratiques de santé inadaptées - Intrication de plusieurs pathologies et d une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs DGOS. Guide méthodologique «Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé» 2012

6 Inégalité Sociales en Santé : Recueil d informations sur la situation sociale du patient pour : évaluer les éventuelles difficultés sociales de chaque patient qui peuvent jouer sur son état de santé, mettre en évidence des différences sociales de santé dans sa patientèle, guider les pratiques visant à réduire ces différences. INPES CMG 2014

7 Les 16 informations à recueillir concernant les ISS INPES CMG 2014

8 Longitudinalité Dépression Cancer du sein Gonarthrose Rupture coiffe Insulinothérapie Diabète de type 2 Ostéoporose HTA

9 Médecine centrée sur la personne : des invariants Médecine centrée sur le patient Explorer la maladie et l expérience de la maladie vécue par le patient; Comprendre la personne dans sa globalité bio-psycho-sociale; S entendre avec le patient sur le problème, les solutions et le partage des responsabilités ; Valoriser la prévention et la promotion de la santé ; Développer la relation médecin-patient ; Faire preuve de réalisme. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Thousand Oaks, Calif: Sage Publications; Education thérapeutique Séquentielle, continue et intégrée aux soins Drahi E. ETP séquentielle en médecine générale. La Revue Du Praticien ; Intégration de la prévention Primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire En connaissance du territoire et des patients

10 Les nouvelles organisations : de nouveaux invariants Regroupements professionnels Coopérations interprofessionnelles Protocoles partagés Projet de santé Professionnels dédiés MSP

11 Organisations territoriales Coordination Clinique de Proximité (soignants de premier recours) Coordination Clinique de Proximité (soignants de premier recours) Patient Patient Patientèle Patientèle Territoire de santé de proximité Maison de santé 1 Coordination territoriale Territoire de santé de proximité Pôle de santé Guichet unique de la plateforme d appui Réseau 1 Réseau 2 Réseau 3 Réseau 4 Réseau 5 MAIA

12 MSP et santé : 2 expériences parmi MSP de l Argonne (Orléans) Café santé Diabète Maladies cardiovasculaires Planning MSP de Saint Jean de Braye Réunion de concertations interprofessionnelles et intersectorielles d analyse de cas de personnes âgées en perte d autonomie ETP individuelle Infirmière Asalée d autres

13 ASALEE, des coopérations interprofessionnelles pour une prise en charge en équipe Médecin généraliste & Infirmière Déléguée à la Santé Publique (IDSP) au sein du cabinet 1. Les médecins identifient avec les infirmières les patients éligibles à chaque protocole 2. Le médecin invite les patients à voir l infirmière en consultation 3. L infirmière reçoit le patient en consultation et convient avec lui du suivi : ETP + actes dérogatoires 4. L infirmière fait une évaluation de chaque consultation et un compte-rendu 5. Le médecin et l infirmière se rencontrent régulièrement pour des réunions de concertation

14 Protocoles Actes dérogatoires Asalée (soumis à autorisation ARS) 1 4 Actes dérogatoires Suivi patients diabétiques de type 2 Suivi cardio vasculaire Patient tabagique / suivi, identification du risque BPCO Repérage troubles cognitifs Prescription : biologies, ECG, fond d œil, examens du pied Réalisation : Examens du Pied & monofilament, ECG (hors interprétation) Prescription : biologies, ECG Réalisation : ECG (hors interprétation) Prescription et réalisation Spirométrie Tests + Repérage à domicile

15 En conclusion Femmes et risque cardiovasculaire : Des nouveaux paradigmes Une nouvelle organisation de l offre de soins primaires Une généralisation en cours