Introduction. Initialement mode de réponse thérapeutique à des situations de violence comportementale et mentale
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- Romain Lecompte
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2 Introduction Initialement mode de réponse thérapeutique à des situations de violence comportementale et mentale Placent l individu dans son «système» relationnel Famille = partenaire thérapeutique Grande diversité Orientations thérapeutiques Modalités d exercice Styles thérapeutiques
3 Modalités d intervention familiale Psychodynamique «Appareil psychique familial» Systémique «Patient désigné» Centrées sur les solutions Renforcement des ressources positives et initiatives créatrices de la famille et du patient, relativiser le poids de problème sans solution Narratives Favoriser une définition générale acceptable du problème et externaliser le problème Comportementales et cognitives Définition des troubles et du fonctionnement personnel et familial; habilités sociales, renforcement des compétences Ecosystémiques
4 Dans le champ des addictions Perturbations affectant le milieu familial, son réseau de connaissances et l environnement social Au sein de la famille: Violence Familles démunies Réponses inadéquates Troubles relationnels interrogent Effets spécifiques du produit Personnalité du consommateur Existence de comorbidités psychiatriques Singularité du système familial Produit = «Personnage artificiel» Prises en charge individuelle anarchique Présence familiale peut aider à la constitution/consolidation d un cadre stable de rencontres thérapeutiques
5 Facteurs familiaux et socio-environnementaux Denise Kandel (1975) Initiation du processus plutôt socio-environnementale Dépendance liée à une psychopathologie préalable et/ou facteurs biologiques et génétiques Importance des facteurs familiaux dans l installation de la dépendance Famille «addicte» Mère hyperprotectrice et permissive Père absent, détaché, violent, imprévisible Taux très élevés de séparations et de pertes
6 Facteurs familiaux et socio-environnementaux Duncan Stanton et Thomas Todd (1978, 1982) Modèle descriptif Fonction du produit/symptôme dans l homéostasie familiale Interactions conflictuelles entre les addicts et leur famille Longues cohabitations difficiles Dépendance affective? Entrave au processus d individuation Raison externe «acceptable» de ne pas s autonomiser Angoisse fondamentale de séparation alimente les mécanismes de codépendances Anxiolytique, mise à distance des affects Solution paradoxale: Pseudo-individuation Présent «physiquement» dans la relation, dépendance à la famille sur les plans économique et affectif Apparente indépendance opposition aux valeurs sociétales et parentales «Parentectomie»? Favoriser alliance thérapeutique avec les familles Support essentiel de protection et de changement
7 Sources théoriques et pratiques Haut niveau familial d émotion exprimée prédicteur significatif et robuste de rechute (O Farrell et al, 1998) Niveaux de critiques, d hostilité, d hyper-implication émotionnelle Rôle du manque de compréhension du trouble et de la diversité de ses facteurs causaux dans la rechute Augmentation du niveau de critiques (Barrowclough, 2003) Familles à haut niveau d émotion exprimée (Miklowitz, 2004) Vulnérabilité au dysfonctionnement (Maladie = stresser) Vulnérabilités individuelles du patient activées par interactions aversives Travail sur ces interactions puissant outil systémique de changement
8 Sources théoriques et pratiques Travaux sur les comportements maladaptatifs parentaux (Johnson, 2001) Application des règles Disputes violentes entre les parents Punitions sévères infligées aux enfants Expressions de l affection parentale Temps passé avec les enfants Importance de la communication intra-familiale Interactions circulaires Tempérament difficile à 6 ans Plus de cpmts maladaptatifs parentaux à 14 et 16 ans Troubles psychiatriques des enfants plus importants si cpmts maladaptatifs parentaux durant l enfance Lien établi avec anxiété, dépression, conduites addictives
9 Sources théoriques et pratiques Faible niveau d échanges et de fonctionnement familial affecte le développement du jeune Eloignement pour s affilier à des groupes de jeunes dans des situations similaires et volontiers consommateurs de produits (Duncan, 1998) Difficultés du jeune déstabilise les relations familiales (Liddle, 2004)
10 Approches thérapeutiques De nombreuses études contrôlées ont mis en évidence le bénéfice d inclure la famille dans les prises en charge Plusieurs axes: Motivation des patients à entrer en traitement Amélioration des processus de réadaptation Pratiques et savoirs professionnels plus souvent orientés vers le travail individuel Très faible développement des approches groupales
11 Incitation au changement Revue de la littérature (O Farrel, 2012) Méthodes d «Intervention» Entrainement au renforcement communautaire
12 Méthodes d «Intervention» Programme Johnson Institute Intervention (Johnson, 1986) Entourage a une influence sur le sujet addict non motivé à cesser ou réduire sa consommation Levier principal constitué des membres de la famille et des proches significatifs Confrontation du patient avec son entourage sur 3 à 5 séances Dépasser le déni du sujet et promouvoir son entrée dans les soins Efficacité modeste avec des taux d engagement dans les soins de 25 à 30% (Liepman, 1989 ; Miller, 1999)
13 Méthodes d «Intervention» Par la suite, trois modèles d intervention élaborés Thérapie familiale unilatérale Approche d incitation au changement Programme ARISE Ajout de modules d apprentissage à l «Intervention» Habilités à la communication Amélioration des stratégies de renforcement de la sobriété Ces programmes aboutissent, si nécessaire, à l «Intervention»
14 Thérapie Familiale Unilatérale (Thomas, 1987) Cible les conjoints et conjointes de sujets alcoolodépendants Inspirée d un modèle cognitivo-comportemental Apprentissage d habilités propres (Tremblay, 2005) Renforcer des comportements désirés chez la personne alcoolique Cesser de renforcer ceux qui ne sont pas souhaités Efficacité (Thomas, 1987 ; Thomas, 1990 ; Thomas, 1993). Réduction des consommations Taux d engagement dans les soins plus importants pour les patients dont les conjoints étaient engagés dans ce programme versus les groupes contrôles
15 L approche d incitation au changement (Pressure to change) Destinée aux conjoints des sujets alcoolodépendants refusant les traitements Enseignement sur 5 à 6 séances de stratégies Faire pression sur le sujet alcoolodépendant Incitation à rechercher de l aide et à diminuer ses consommations Trois études randomisées ont montré un changement significatif (Barber, 1995 ; Barber, 1996 ; Barber, 1998) Engagement dans une démarche de soins Réduction ou l arrêt des consommations d alcool
16 Programme Albany-Rochester Interventional Sequence for Engagement (ARISE) Intégration dès le début du programme du patient (Landau, 2004) Modèle de partenariat Aucune étude randomisée Une étude recensée rapporte des taux d entrée du sujet alcoolodépendant en traitement de 83% Prometteurs dans les prises en charge des patients résistants
17 L entrainement au renforcement communautaire Apparition en 1986 du CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) (Sisson, 1986 ; Sisson, 1993) Approche unilatérale destinée au conjoint d un sujet dépendant Basée sur des principes de TCC Apprentissage de nouvelles compétences (relationnelles) pour faire face aux problèmes Croyance en la capacité du conjoint abstinent à prendre soin de lui-même Contrairement à la thérapie familiale unilatérale, il attend dans ce programme que le sujet dépendant se sente prêt à s engager dans cette démarche (Sisson, 1986) Quatre essais randomisés taux moyen d engagement des sujets dépendants de SPA entre 59 et 86% (Miller, 1999 ; Sisson, 1986 ; Kirby, 1999 ; Meyers ; 2002) Etude de Dutcher, 2009 Taux d engagement dans un processus thérapeutique similaire (55 à 65%)
18 Approches familiales dans le cadre d un processus de réadaptation Thérapie familiale systémique Thérapie multi-familiale Thérapie cognitivo-comportementale
19 Thérapies familiales systémiques Tout système est régit par quatre principes fondamentaux (Watzlawick, 1972) Principe de totalité La compréhension d un système ne se limite pas à l analyse de ses éléments intrinsèques, mais doit intégrer la notion d interdépendance de ces éléments Principe de non-sommativité Indispensable de prendre en compte les phénomènes propres au système: Qualité de ses interactions, sa dynamique Mais le système ne peut être réduit à la somme des éléments qui le composent
20 Thérapies familiales systémiques Principe d équifinalité L analyse des interactions d un système sera plus à même d expliquer son fonctionnement que l histoire de celui-ci. Ce n est donc pas la recherche des causes antérieures qui aidera à résoudre un problème donnée mais plutôt la clarification des modes actuels de fonctionnement. Principe d homéostasie Tout système vise à sa propre pérennité avec des stratégies visant à assurer son équilibre. Cette notion d équilibre n est pas synonyme d harmonie, mais doit être considérée comme des mécanismes de régulation permanents permettant au système de se maintenir dans un état stable. Dans ce sens, les dépendances aux substances psychoactives, par les modalités relationnelles qu elles induisent, deviennent un principe organisateur de la vie familiale fonctionnant comme un régulateur homéostatique.
21 Thérapies familiales systémiques Reposent sur l hypothèse d une pathogénèse familiale Démarche thérapeutique axée sur la dynamique familiale et les modalités d interaction familiale Objectif = Requalification de la structure relationnelle familiale à l origine d une dynamique de changement plus qu un sevrage (Angel, 2004) Pas aussi étudiées que d autres approches, notamment cognitivo-comportementales (O Farrel, 2012 ; Cassen, 2007) Plusieurs travaux sur les TF systémiques Efficacité de ces approches dans les addictions, particulièrement en termes de taux de rétention et d un point de vue coût-efficacité (Stanton, 1997) Taux d abstinence supérieur aux approches individuelles à 6 mois, différence s estompant à plus long terme (Edwards, 1995) Semble être une meilleure approche si communication dysfonctionnelle (Shoham, 1998; O Farrell, 2001; Karno, 2002) Intérêt si existence de comorbidités psychiatriques (INSERM, 2004)
22 Thérapies multi-familiales Apparition aux Etats-Unis en 1964, initialement explorées dans le traitement des troubles psychotiques, notamment la schizophrénie (Laqueur, 1964) Créer un cadre et un réseau social thérapeutiques Groupe de plusieurs familles autour d une problématique Approche collaborative, fondée sur l alliance et l affiliation Famille comme co-thérapeute dans un contexte de «communauté soignante» L objectif initial de lutter contre l isolement social des patients en apportant aux familles une meilleure compréhension de la maladie et en améliorant la communication inter et intra familiale Efficacité de cette approche multifamiliale dans la schizophrénie confirmée (McFarlane, 2002) Appliquées avec succès à d autres troubles psychiatriques : Trouble bipolaire (Moltz, 2002), trouble dépressif (Keitner, 2002), personnalité border-line (Berkowitz, 2002) ; Comorbidités dont l association est fréquente avec les addictions. Peu développer dans la clinique des addictions Trois études menées dans le cadre de l alcoolodépendance (McCrady, 1979 ; McCrady, 1982 ; Cadogan, 1973) Taux d abstinence cliniquement significatifs Résultats n étaient pas statistiquement significatifs
23 Thérapies multi-familiales Approche d intérêt dans le champ des addictions par l intégration de plusieurs approches connues comme efficaces dans ce domaine (Cassen, 2007): Systémique Psychoéducative Information sur la maladie, les origines multifactorielles, les traitements Objectif de renforcer les capacités d adaptation et les compétences de la famille et des patients dans la gestion du trouble Communautaire Travail autour dysfonctionnements familiaux dans un contexte groupal Les descriptions multiples générées par la présence de plusieurs familles injectent de nouvelles informations et perspectives favorisant le changement Isolement social et moral important des patients et de leurs familles, entretenu par la honte, la culpabilité mais aussi des mécanismes homéostatiques Favorise le soutien, l entraide et les apprentissages mutuels Favorise les échanges intra et inter-familiaux en maintenant une distance émotionnelle Contexte propice à la déstigmatisation, au soulagement du sentiment de culpabilité et à l activation des compétences individuelles et familiales Plusieurs étapes des groupes multifamiliaux (Cook-Darzens, 2007) Construction d une alliance thérapeutique Puis étape psychoéducative Et étape multi-familiale plus étendue
24 Thérapies familiales cognitivo-comportementales Conduites addictives «extrinsèques» à la dynamique familiale Pas d intervention directe sur les interactions familiales Différentes d une prise en charge individuelle par l accent mis sur les séquences interactionnelles autour des consommations de SPA (Epstein, 2002 ; O Farrel, 2006 ; Wakefield, 1996) Deux composantes principales (McCrady, 1995 ; O Farrel, 1993) Evaluation des séquences en fonction de leur potentiel à favoriser l abus ou l abstinence de SPA Niveaux de consommations de SPA Apprentissage d habilités relationnelles améliorant le fonctionnement conjugal Deux programmes principaux évalués et efficaces dans les addictions (O Farrel, 2012 ; Epstein, 2002 ; Epstein, 2007). Diffèrent principalement par leur intervention sur les consommations d alcool ou d autres substances psychoactives Programme ABCT de Mc Crady (Alcohol Behavioral Couple Therapy) Enseignement au partenaire du patient de compétences pour faire face aux situations liées à l alcool Programme CALM BCT (Counseling for Alcoholic s Marriages) Basé sur un contrat entre les deux membres du couple
25 Thérapies familiales cognitivo-comportementales Trois mécanismes des thérapies de couple cognitivo-comportementale à l origine de l impact positif sur les consommations et le fonctionnement relationnel du couple (O Farrel, 2006 ; McCrady, 2009) Méta-analyse de Powers (Powers, 2008) Comparaison des PEC de couple cognitivo-comportementales aux PEC individuelles Thérapies de couple supérieures en termes d amélioration des relations de couples durant le traitement et au cours du suivi après le traitement Pas de différences significatives sur les consommations lors du traitement, mais plus de jours d abstinence pour les sujets ayant bébénificé d une PEC de couple Trois études randomisées (O Farrel, 2006 ; McCrady, 2009 ; Schumm, 2008) Amélioration de la qualité relationnelle fournissant une incitation plus forte à l abstinence Plus grand soutien du partenaire dans les efforts de changements Aide du conjoint à résoudre les difficultés et situations de crises engendrées par les consommations d alcool Efficacité supérieure sur les consommations et sur le fonctionnement global du couple par rapport à des prises en charge individuelles ou interventions psychoéducatives Violences conjugales au sein de couples dont au moins l un des membres est alcoolodépendant estimées à 50 à 65% chez des patients alcoolodépendants en recherche de traitement (O Farrel, 2004 ; Schumm, 2009) Probabilité de ces passages à l acte augmentée par les consommations d alcool (Fals-Stewart, 2003) Quatre études naturalistiques et deux essais randomisés (O Farrel, 2012) Efficacité sur la consommation d alcool Amélioration importante et significative des taux de prévalence de violences conjugales, résultats significativement plus élevés que lors de prises en charge individuelle
26 Chez les adolescents Période de changement et de réorganisation des relations intrafamiliales: Augmentation des conflits parentsenfants (Baer, 2002) Qualité de l attachement et des liens familiaux Facteur de protection par rapport aux conduites addictives Impact de l harmonie du couple et de la satisfaction parentale des échanges avec leur enfant dans la prévention contre l usage de drogue (Brook, 1998) Transmission et internalisation par l enfant de principes fondamentaux que les parents souhaiteraient transmettre rendus difficile par les conflits de couples (Fincham, 1994) Conflits de couple apparaîtraient plus délétère que l absence de parents (Farrington, 1999) Importance de la composante émotionnelle «négative» (critiques, hostilité, jugement) au sein des familles comme un élément prédicteur significatif de rechute (O Farrell, 1998 ; Miklowitz, 2004)
27 Fondements des thérapies systémiques à l adolescence Consommation de SPA comme régulateur du système familial, venant gérer l incompatibilité entre l individuation de l adolescent et les finalités familiales (Carr, 2002) Entrave les processus d autonomisation de l adolescent et place les membres de la famille dans une situation de co-dépendance (Vallée, 1995) Conduites addictives s installent le plus souvent au moment où l individu doit se séparer de sa famille (Stanton et Todd, 1982) L effet de la consommation agit en retour sur la cause l usage de cannabis d un adolescent génère de l anxiété chez les parents qu ils vont exprimer par de l agressivité, à laquelle l enfant répond par une augmentation de sa consommation (Duriez, 2008) Objectif de l intervention systémique Décentrer le problème du produit sur le problème sous-jacent affectif ou relationnel que vit l adolescent avec sa famille (Liddle, 2002 ; Seligman, 1986) Permettre aux membres du système enfant-parent l occasion de communiquer sur leur façon de communiquer
28 Efficacité des thérapies familiales Les parents sont souvent porteurs de la demande, leur engagement dans la thérapie est cruciale pour obtenir celui de l adolescent (Slesnick et coll., 2000 ; Rowe et coll., 2013) Cadre de la consultation: Dans un moment de crise: Découverte récente de la consommation, intervention de la justice, difficultés scolaires Cadre familial en situation de rupture avec dysfonctionnements familiaux importants Impuissance des parents «Non-demande» de l adolescent L efficacité des protocoles de thérapies familiales formalisés dans le traitement des addictions est bien établie dans la littérature internationale depuis ces trente dernières années avec les jeunes usagers (Williams et Chang, 2000) Participation de la famille primordial pour la réussite du traitement (Obermeier, 1989; Slesnick, 2000; Terjanian, 2002; Hogue, 2004; Vaughn, 2004; Rowe, 2013) Implication variable des parents, allant de simples visites ou appel téléphonique à la thérapie familiale
29 Plusieurs modèles validés Plusieurs modèles de thérapies familiales formalisés et validés scientifiquement Thérapie multifamiliale MDFT Modèles appartenant au courant des thérapies intégratives Ancrage au sein des thérapies familiales Intégration d autres modèles comme les TCC ou les entretiens motivationnels
30 Thérapies multifamiliales Groupe d entraide composé d autres familles partageant le même problème Ces groupes peuvent se constituer de sous-systèmes familiaux, comme des rencontres de parents vivant les mêmes difficultés avec leur adolescent Intérêt pour les familles réticentes à s engager dans un travail familial Modalités de ces thérapies avec des adolescents usagers Constitution de groupes fermés de 5 à 7 familles concernées par l usage de drogues d un jeune Réunions mensuelles, pendant 2 heures sur une période d un an la progression du groupe suit un cycle structuré par tranche de 3 séances Famille en position de co-thérapeute au sein de ce groupe Aidées et accompagnées par un thérapeute Les deux premières sont conduites en groupe séparé (parents et jeunes) La troisième séance est menée en groupe multifamilial (GMF) avec les parents et les jeunes réunis les groupes sont animés par un thérapeute familial et un éducateur chaque famille peut être rencontrée individuellement une fois par trimestre
31 Thérapie familiale multidimensionnelle MDFT Créée par le CTRADA (Center For Treatment Research on Adolescence Drug Abuse) sous la direction Professeur Liddle Psychothérapie intégrative de plusieurs courants influents S appuie également sur des courants cliniques et théoriques Thérapies systémiques (Minuchin, 1983) Thérapies cognitives (Beck et coll., 1993) Thérapies stratégiques (Haley, 1976 ; Diamond et Liddle, 1999) Psychologie du développement de l adolescent et de sa famille (Sroufe et Rutter, 1984 ; Kaye et Furstenberg, 1985) Psychologie écologique (Bronfenbrenner, 1979) MDFT significativement plus efficace que les autres traitements étudiés en ce qui concerne quatre principaux axes(liddle et Hogue, 2001; Liddle et Dakof, 2002) Consommation de substances Troubles du comportement Fonctionnement familial Adhérence thérapeutique
32 MDFT Prise de substances psychoactives considérée comme un phénomène multidimensionnel Objectifs Les interventions ciblent quatre dimensions : Identification des facteurs de risque liés à la consommation afin de les traiter et des facteurs de protection pour les renforcer (Brook, 1993) Rétablir un processus «normal» de développement chez l adolescent les caractéristiques personnelles de l adolescent et sa consommation les parents et leurs pratiques éducatives les interactions familiales et leur mode de communication les autres sources d influence : école, loisirs, justice... La thérapie se déroule en trois étapes : Construction des fondations de la thérapie : le thérapeute évalue la situation et amorce les alliances multiples (avec l adolescent, avec les parents, avec la famille et les personnes du système extra-familial) Accompagnement aux changements par un travail sur des thèmes spécifiques : les changements s effectuent sur les quatre composantes en commençant par les plus accessibles ou les plus stratégiques Consolidation des changements : il s agit de préserver les progrès réalisés et laisser la famille être autonome grâce à ses nouvelles compétences face aux situations pouvant être encore fragiles
33 Conclusion De nombreuses études ont mis en évidence l efficacité des prises en charge familiales dans la prise en charge des sujets addicts Intérêt particulier dans le cadre de PEC chez les sujets adolescents Dans les études, PEC familiales comme seule intervention thérapeutique En pratique clinique, approche à intégrer au dispositif de soins pré-existants Association de modalités de traitement multimodales, ajustées à la singularité de chaque situation Approches individuelles, communautaires, conjugale et familiale, multiconjugale et multifamiliale Le choix de ces approches devra tenir compte de la personnalité des patients, de celle de leurs proches, du fonctionnement préalable du couple et de la famille, de l existence éventuelle de comorbidités et des niveaux de motivation et d engagement dans un processus thérapeutique
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