ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE. A. Belghiti Alaoui, N. Boffin & V. Debrouwere

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE L ESPACE DE DÉCISION DE LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES SANITAIRES AU MAROC RAPPORT DE RECHERCHE A. Belghiti Alaoui, N. Boffin & V. Debrouwere Rabat, avril 2004

2 Table des matières Page 1. INTRODUCTION 3 2. PROBLEMATIQUE ET QUESTION DE RECHERCHE Définition du problème et justification de l étude Contexte favorable à la décentralisation Objectifs et cadre de référence 7 3. MATERIELS ET METHODES Organisation de l étude Limites de l étude Calendrier de réalisation de l étude RESULTATS ET DISCUSSIONS Domaines de décision en GRH Distribution de l espace de décision Appréciation des éventails de choix par DD/GRH L espace de décision souhaité Tâches à développer au niveau déconcentré Espace de décision optimal Conclusion et recommandations Zones de tension de l exercice de la GRH Perception de l éventail des choix en GRH Intérêt du modèle de l espace de décision Recommandations 34 Principales références bibliographiques 35 Annexes 36 1

3 Liste des abréviations BIRD DD DHSA DPRF DRC DRH DT GRH MS RH SEGMA Banque Internationale de Reconstruction pour le Développement Domaine de Décision Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires Direction de la Planification et des Ressources Financières Direction de la Réglementation et du Contentieux Direction des Ressources Humaines Décisions et Tâches Gestion des Ressources Humaines Ministère de la Santé Ressources humaines Services d Etat Gérés de Manière Autonome 2

4 1. Introduction : Le débat sur la décentralisation 1 des systèmes de santé est assez récent (Ref). Avec l avènement de la déclaration d Alma-Ata (1978) et de la politique des soins de santé primaires, l organisation décentralisée a été identifiée comme moyen de réalisation de la stratégie de santé pour tous (Ref). Dans ce sens, un intérêt particulier a été accordé au renforcement du «district» sanitaire en tant que cadre organisationnel décentralisé pouvant faciliter la mise en œuvre de cette stratégie mondiale (Mills et al. 1990). La déclaration de Hararé (1987) est venue consolider cette orientation et promouvoir le District sanitaire en tant que modèle de système de santé décentralisé. Par ailleurs, avec le développement du discours sur la gouvernance et sur le rôle de l état en tant que responsable de l organisation de la «chose publique», certains principes comme celui de la participation, l imputabilité, la subsidiarité et la transparence ont été mis en évidence comme critères d appréciation de la bonne gouvernance. Dans ce cadre, Lemieux (1997) considère que le principe de la subsidiarité accorde à la décentralisation un rôle de régulation des affaires publiques puisqu il suppose une décision près de l action et un recours limité et motivé à l autorité centrale (quand la compétence locale n est pas disponible). Ainsi, un rapprochement entre les justifications politiques (bonne gouvernance) et techniques (réalisation des objectifs de santé) de la décentralisation devient de plus en plus manifeste notamment à travers les mouvements de réforme de santé. Cette évolution permet d identifier trois impératifs sous-tendant le recours à la décentralisation (Ref) : (i) un impératif politique qui vise la participation des citoyens et des collectivités à la gestion de la chose publique; (ii) un impératif de rationalité qui vise l amélioration de l efficacité de l action publique et (iii) un impératif de «bonne gouvernance» qui cherche une meilleure coordination et régulation entre les acteurs intervenant dans le domaine de la santé (société civile, secteur privé et secteurs du gouvernement). Ces trois impératifs constituent les principaux fondements de la politique de décentralisation et la source d inspiration de ses avantages théoriques 2. Ces avantages restent, toutefois, des «a priori» théoriques qui manquent souvent d évidence. En effet, comme l a précisé Mills (1990), bien que la décentralisation présente des avantages, un système décentralisé peut être aussi une source d iniquité accrue, rendre plus difficile la promotion des politiques, priorités et normes nationales, renforcer l actuelle pénurie de cadres bien formés et être moins efficace. La décentralisation, en effet, peut parfois simplement renforcer la position du gouvernement au niveau local, avec tout ce que cela peut signifier en termes d iniquité pour les plus pauvres (Walt 1994). Dans le même sens certaines études confirment qu une décentralisation mal conçue et effectuée hâtivement peut avoir de mauvaises conséquences sur l offre des services de santé (Gilson et al 1994 ; Kolehmainen- Aitken et al. 1997). Le rôle de la décentralisation dans l amélioration des services de santé paraît donc manquer de preuves bien établies. C est ce qui a amené Mills (1990) à considérer la décentralisation d un système de santé comme «un problème complexe». Concilier entre les impératifs politiques et la recherche d une meilleure perfor- 1 La notion de décentralisation est utilisée dans sa conception large telle que rapportée par Mills et al. (1990) et elle comprend habituellement la décentralisation administrative ou déconcentration, la décentralisation fonctionnelle ou délégation, la décentralisation politique ou dévolution, et la privatisation (Rondinelli 1983). 2 Les avantages théoriques de la décentralisation selon Mills (1990) sont : Axer l attention sur la collectivité, promouvoir la participation communautaire, encourager l équité dans la prestation des soins de santé, renforcer la motivation du personnel local, accélérer la mise en œuvre des programmes de développement et promouvoir la collaboration intersectorielle. 3

5 mance du secteur de santé doit donc être un souci majeur pour un pays qui s engage dans le renforcement de la politique de décentralisation de son système de santé. Au Maroc, la décentralisation correspond à un choix politique qui s inscrit dans un processus de réforme de l administration publique. L avènement de la loi sur la régionalisation de 1996 et la création du conseil régional comme collectivité territoriale, lui a donné une nouvelle impulsion et a amené les différents secteurs du gouvernement à engager certaines initiatives d organisation régionale dans l attente de la création de la région administrative. Toutefois, dans le domaine de la santé, la régionalisation s est limitée à la création d une fonction de coordination régionale (délégué du Ministère de la Santé coordonnateur de région) dont le contenu est jusqu à présent mal défini. La création de cette fonction de coordination ne s est pas accompagnée d une redistribution des pouvoirs entre le niveau central et les niveaux déconcentrés. En effet, le pouvoir des délégués provinciaux et des directeurs centraux n a pas connu de changement. La «création» de ce palier régional en l absence d une redistribution des rôles ou de délégation de responsabilités n a fait que prolonger la ligne hiérarchique entre l administration locale et l administration centrale (province; willaya et région) avec même un risque de prolongation des délais de prise de décision sans parler des conflits de responsabilité. Les avantages théoriques de la décentralisation ne sont pas identifiables dans ce contexte. Il y a donc au Maroc une disproportion entre le fort engagement politique en faveur de la décentralisation, qui va jusqu à l élaboration d un cadre réglementaire et la mise en place d organes de gestion, et le faible impact au niveau opérationnel (efficacité autonomie? des services de santé). Cette disproportion pourrait s expliquer par la primauté accordée dans la mise en œuvre de la politique de décentralisation à l impératif politique (ou démocratique) aux dépens de l impératif d efficacité dans la réalisation des objectifs de santé. Cette primauté rend le secteur de la santé subordonné, dans ses motivations et ses approches de la décentralisation, à la logique d administration publique et ne peut, par conséquent, mettre en évidence ses justifications propres, essentiellement orientées vers la performance du système de santé. Pour appréhender ce dysfonctionnement, cette recherche se propose d analyser la problématique de la décentralisation du système de santé marocain à travers une approche alternative à l approche d administration publique qui permet de concilier entre l impératif politique et le souci d amélioration de la performance. Il s agit de l approche de la théorie de l agence qui met l accent sur l obligation des résultats eu égard au niveau de responsabilité des acteurs. Cette approche, appliquée dans le domaine de la santé par Bossert (1998), a déjà été utilisée pour analyser le processus de déconcentration au Maroc (Bossert 2001 ; Bossert et al 2003). Dans cette étude, il est question d explorer l éventail de choix en matière de gestion des ressources humaines entre l administration centrale et les services extérieurs du Ministère de la santé. Le choix porté sur la fonction de gestion des ressources humaines se justifie par le fait qu elle constitue la fonction la plus concernée par le processus de décentralisation et parce que le transfert de pouvoir de décision y est plus manifeste. 4

6 2. PROBLÉMATIQUE ET QUESTIONS DE RECHERCHE 2.1. Définition du problème et justifications de l étude Contraste entre une forte décentralisation structurelle et une insuffisance de décentralisation gestionnaire 3 La mise en œuvre de la politique de décentralisation au Maroc remonte au milieu des années La création des Wilayas (groupes de provinces et/ou de préfectures) au milieu des années 1980 et la promulgation de la loi sur la régionalisation en 1996 sont venues consolider ce processus et pousser les différents secteurs du gouvernement à la recherche de formes organisationnelles décentralisées qui leur permettent de maintenir une cohérence dans leurs organisations. Dans tous les cas, le secteur de la santé n était concerné que par la déconcentration (décentralisation administrative) et par la délégation (décentralisation fonctionnelle ou technique). Le renforcement de ce processus a poussé également les délégués du Ministère de la Santé aux provinces et préfectures 4, qui représentent l entité déconcentrée du Ministère de la santé, à repenser leurs rôles et attributions en vue d accompagner ce processus et saisir les opportunités qu il offre pour améliorer le fonctionnement des services de santé. Ils restent, toutefois, soumis à des contraintes en rapport avec leur faible participation à ce processus et leur faible maîtrise de ses implications sur le système de soins. Les justifications et les modalités de mise en œuvre de la décentralisation sont toujours décidées en dehors du Ministère de la santé. Ils n ont donc que le choix d appréhender la décentralisation comme un processus administratif sans lien avec la dynamique interne du système de santé ou avec l amélioration de sa performance. Cette situation ne permet ni la mise en évidence, ni la réalisation des avantages théoriques de la décentralisation dans le système de santé. La décentralisation n est donc pas perçue comme une opportunité de transformation du système de santé. Par ailleurs, le rapprochement de l administration sanitaire vers la population engendre, par la force des choses, l expression de nouveaux besoins (extension de l infrastructure sanitaire, renforcement en ressources humaines, dotation en médicaments, partenariat, ) auxquels les représentants de l administration ne peuvent répondre par manque d information et de ressources ou par limite de mandat. Hypothèse de travail 1 Le processus de décentralisation administrative (déconcentration) sans transfert de pouvoir de décision est source de dysfonctionnements organisationnels et gestionnaires des services déconcentrés. Hypothèse de travail 2 Ces dysfonctionnements sont dus à l inadéquation de l approche utilisée comme cadre de mise en oeuvre de la décentralisation qui ne met pas l accent sur la recherche de la performance. Cette approche, d administration publique, est soumise à la lourdeur bureaucratique et accorde la primauté au souci politique (aléas) aux dépens de l impératif de performance. 3 Cette distinction entre décentralisation structurelle et gestionnaire a été introduite par Mills (1990). 4 Le Délégué du Ministère de la santé est le représentant du Ministre de la santé au niveau de l entité territoriale administrative la plus déconcentrée que représente la province et la préfecture qui est dirigée par un gouverneur. 5

7 Absence d une stratégie de gestion des ressources humaines (GRH) Au Maroc, les fonctions managériales comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, l organisation des services et la planification, sont peu développées dans un système déconcentré 5. Avec l augmentation de la taille des organisations de santé et le renforcement du souci d efficacité, certaines décisions relevant de ces fonctions se sont vues progressivement déléguées, parfois de façon indépendante du processus de décentralisation proprement dit. En matière de gestion financière, il y a eu renforcement de l autonomie financière des hôpitaux à travers l extension du statut SEGMA, globalisation des dépenses et lancement du processus de contractualisation dans le cadre de la réforme des dépenses publiques. Les services extérieurs du Ministère de la santé disposent également d une grande marge de manœuvre en matière d organisation de services et de planification de l offre de soins. Cette dynamique émergente reste limitée dans le domaine de GRH qui est une fonction éclatée entre plusieurs ministères et fortement centralisée. Ses principales activités 6 sont assurées par au moins trois ministères 7 qui manquent souvent de coordination. La forte dépendance des pouvoirs publics et la forte centralisation de la fonction de GRH contrastent avec la tendance annoncée d autonomie des services extérieurs de l état 8 et avec la modernisation de la gestion que suppose la réforme de l administration publique engagée au Maroc. Elles contrastent également avec la nécessité de rationaliser l utilisation des ressources rares représentées par les professionnels de la santé. Hypothèse de travail 3 L établissement de lien fonctionnel entre la décentralisation et ses objectifs liés à la GRH permet d identifier des potentiels d amélioration de la GRH et de donner un contenu empirique au processus de décentralisation Un contexte favorable à la décentralisation : la réforme du secteur de la santé Depuis 1998, le Maroc s est engagé dans un processus de réforme du secteur de la santé. Ses principales motivations sont: (i) Le renforcement de la décentralisation dans le cadre de la régionalisation et l amélioration de la gestion des ressources humaines (ii) l amélioration du financement de la santé et (iii) l augmentation de l autonomie hospitalière. Dans le cadre de cette réforme, la politique de régionalisation est appréhendée comme une opportunité de transformation du système de santé puisqu elle prévoit la création de structures régionales de santé dotées d attributions stratégiques (planification de l offre, organisation de la filière, contrôle de l utilisation des ressources, ). Il est également envisagé d accorder aux hôpitaux un statut d autonomie pour leur permettre de faire face aux défis de rationalisation des dépenses et d amélioration de la qualité des soins. En matière de ressources humaines, il est prévu la création d une fonction de GRH dans les structures régionales (délégation et hôpitaux régionaux). Cette orientation s accompagnera d une étude sur la planification des ressources humaines qui constituera l assise pour l élaboration d une stratégie nationale des ressources humaines de santé. Le financement de cette réforme est assuré par le Budget Général, un prêt de la BIRD et un don de la Commission Européenne. 5 Dans les sciences administratives classiques ces fonctions étaient considérées comme des fonctions auxiliaires. 6 Recrutement, sélection, affectation, rémunération, formation, évaluation, développement 7 Ministère de la fonction publique, Ministère des Finances et de la Privatisation et Ministère de la Santé 8 Dans le secteur de la santé, les services extérieurs sont représentés par les délégations (en tant qu entités administratives), les centres hospitaliers (CHU) et les hôpitaux SEGMA en tant qu établissements de prestation de soins. 6

8 2.3. Objectifs et cadre de référence de l étude Objectifs de l étude L enjeu fondamental du processus de décentralisation est de trouver un équilibre entre centralisation et décentralisation. Quel pouvoir de décision décentraliser et pour quelle valeur ajoutée au niveau central et décentralisé? Cette valeur ajoutée doit nécessairement se rapporter, directement ou indirectement, à la raison d être du système de santé. Pour répondre à ce souci, un inventaire descriptif des domaines de décision et de distribution des choix qui s y rapportent est nécessaire. Cela permet d identifier les incohérences et les dysfonctionnements dans l exercice de pouvoir et d orienter la décision politique. Pour des raisons de commodité, cette recherche explorera la fonction de GRH comme principale fonction concernée par la décentralisation. Elle vise deux objectifs interdépendants : (1) L identification et la documentation des domaines de décisions (DD) relatifs à la gestion des ressources humaines de santé. Dans ce cadre, il est question de faire l inventaire des décisions/tâches touchant les ressources humaines qui sont exercées par les services de l administration centrale et les services déconcentrés (Délégations provinciales et préfectorales). Nous entendons par domaine de décision un ensemble de décisions cohérentes de par leur nature ou leur lien fonctionnel. (2) la distribution de l espace de décision de gestion des ressources humaines entre le niveau central et les échelons déconcentrés. Cette distribution sera envisagée sur la base des domaines de décision identifiés Cadre de référence : modèle de l espace de décision Le cadre de référence de l étude est représenté par le modèle de l espace de décision proposé par Thomas Bossert (1998). Ce modèle est avant tout un outil de description du transfert de compétence ou du pouvoir de décision qui constitue la principale conséquence de toute décentralisation. Il correspond à un cadre d analyse du processus de décentralisation fondé sur la théorie de l agence (theory of the firm ou principal agent approach) développée par des économistes (Jensen et Meckling 1976) pour apprécier la distribution du pouvoir dans les entreprises entre le principal ou le mandant (actionnaires) et l agent ou le mandaté (directeur général). Cette théorie appréhende une organisation comme un nœud de contrats au sein duquel s organisent et se régulent les relations entre les différents détenteurs d enjeux (ou stakeholders). Selon cette approche, il y a une relation d agence chaque fois qu une personne a recours aux services d une autre personne en vue d accomplir en son nom une tâche quelconque (Jensen et Meckling 1976). Appliquée au système national de santé, cette théorie permet d envisager : le Ministère de la Santé comme un principal (ou mandant) qui est chargé de l élaboration de la politique et des objectifs de santé ; et les services extérieurs (entités décentralisées) comme des agents (ou des mandatés) chargés, au nom du Ministre de la Santé, de la mise en œuvre de cette politique et de la réalisation des objectifs de santé. Ainsi, la théorie de l agence devient un cadre avec lequel peut être analysé le processus de décentralisation. Dans ce sens, Bossert (1998) considère l approche de la théorie de l agence comme une alternative à l approche classique d administration publique développée par Cheema & Rondinelli (1983) et appliquée par 7

9 Mills et al. (1990) pour l analyse de la décentralisation des systèmes de santé. Cette dernière se limite à décrire la distribution du pouvoir et n est pas orientée vers la recherche d une valeur ajoutée en rapport avec la réalisation des objectifs de santé (performance). Bossert a utilisé la théorie de l agence pour analyser la mise en œuvre de la décentralisation dans le domaine de la santé. C est ainsi qu il a pu dégager un modèle qu il a appelé «modèle de l espace de décision». Le modèle de l espace de décision permet de décrire le niveau de discrétion ou de choix accordé à l agent (entité décentralisée) pour la réalisation des objectifs de santé. Il a l avantage, comme l illustre la figure 1, d envisager la distribution du pouvoir, appelée dans ce cas éventail des choix, entre l administration centrale et les services extérieurs eu égard aux possibilités de changement ou d amélioration de la performance qu elle suscite. Il permet donc d explorer la relation entre l administration centrale et les services déconcentrés sur une base dynamique. Chaque fois qu il y a un changement dans l éventail des choix, on doit s attendre à un changement dans la dynamique globale du système (repositionnement des acteurs et réorganisation des services) ou à une amélioration de l efficacité des actions de santé. Selon la théorie de l agence, la réalisation de la performance n est pas conditionnée uniquement par la nature de la relation entre le principal (Etat) et les agents (entités décentralisées), mais elle l est également par le système d incitation qui encadre cette relation (voir Figure 1). Ainsi, par le biais de son augmentation de l éventail des choix au niveau décentralisé et l ajustement du rôle de l administration centrale, la décentralisation est conçue comme un moyen de renforcement de la performance du système de santé. Dans le modèle de l espace de décision, la décentralisation a deux conséquences : 1. une redistribution de l espace de décision entre l administration centrale et les services décentralisés qui se traduit par une augmentation de l éventail des choix des services déconcentrés et un recentrage dans le rôle de l administration centrale; 2. L amélioration de la performance du système de santé qui constitue une conséquence indirecte du renforcement de la décentralisation (valeur ajoutée). L amélioration de la performance n est toutefois pas automatique, elle demande une prise de conscience de l opportunité offerte par l éventail des choix et un effort pour son exploitation pour améliorer les objectifs de santé (changement). Vu la difficulté de mesurer le changement du niveau de réalisation des objectifs de santé suite à la décentralisation par manque de support de monitorage, cette étude se limitera à mesurer la distribution de l espace de décision (conséquence directe de la décentralisation) et la prise de conscience des différents acteurs de l éventail des choix que permet cette décentralisation (perception). 8

10 Figure 1. Approche de l espace de décision (Adapté de Bossert,1998) Décentralisation (Transfert ou délégation de pouvoir) Changement dans l Espace de Décision des agents (services extérieurs) Système de contrôle et d incitation Changement dans le rôle du principal (administration centrale) Caractéristiques du service extérieur Augmentation de l éventail des choix au niveau décentralisé Changement intervenu suite à l augmentation de l éventail des choix Encadrement par l administration centrale NIVEAU DE REALISATION DES OBJECTIFS DE SANTE (PERFORMANCE) 9

11 L autre apport du modèle de l espace de décision se rapporte à sa nature fonctionnelle puisqu il s applique à des fonctions managériales. Ce qui permet la description de la variation de l espace de décision de façon différenciée selon les domaines d attribution ou les fonctions ciblés par la décentralisation. Bossert (1998) a envisagé l exploration de l espace de décision par rapport à cinq fonctions (finance, organisation de services, ressources humaines, règles d accès, gouvernance). Il décline chaque fonction en composantes et définit pour chaque composante trois niveaux dans l éventail des choix (court, modéré et large). Ce qui permet de tracer une carte d espace de décision (voir Tableau 1). 1. Financement et Dépenses 2. Organisation des services 3. Ressources Humaines 4. Fonctions d accès 5. Gouvernance Fonctions Tableau 1. Carte d espace de décision (selon Bossert 1998) Sources de revenu Allocation des dépenses Tarification/ participations Autonomie hospitalière Plans d assurance Mécanismes de paiement Contrat avec producteurs privés Normes des services Salaires Recrutement de vacataires Recrutement de contractuels Règles d accès Règles de gouvernance Participation communautaire Indicateurs Eventail des choix Court modéré large Cette approche a déjà été appliquée au système de santé marocain pour étudier le processus de décentralisation dans son ensemble (Bossert et al, 2003). Nous pensons que la diversité des fonctions explorées et l absence de cadre formel ou consensuel des sous-fonctions identifiées par Bossert (1998) a limité l étude aux dimensions descriptives que le modèle cherche à dépasser. Dans ce travail, seule la fonction «ressources humaines» sera explorée. Ce choix se justifie par l absence d une codification formalisée des différentes sous-fonctions des ressources humaines au Maroc et le caractère limité des composantes de la fonction ressources humaines dans ce modèle qui réduit la fonction de gestion des ressources humaines à deux sous fonctions : définition des niveaux de salaires ou des primes et la possibilité de recrutement ou de licenciement. D où le double objectif de cette recherche qui vise la codification de la fonction de ressources humaines au Ministère de la santé par la définition de ses domaines de décisions et la documentation de leur carte d espace de décision. 10

12 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. Organisation de l étude L étude est organisée en cinq étapes : a) Etape 1 : Définition des domaines de décision de gestion des ressources humaines de santé au Maroc Méthode utilisée: Méthode de groupe nominal regroupant 13 personnes ressources concernées par la gestion des ressources humaines. Au delà de leur implication dans la GRH, le choix des participants veille à la représentativité des différentes structures impliquées dans le processus de GRH. Ce choix méthodologique vise en plus de l identification des DD, une exploration des activités de la fonction de GRH telle qu elle se fait dans le domaine de la santé au Maroc. La réunion du groupe nominal a eu lieu le samedi 27 septembre 03 à Rabat. Elle a regroupé treize personnes ressources concernées par la gestion des ressources humaines dans le domaine de la santé. Leur désignation a été faite sur la base d un choix raisonné qui se réfère essentiellement leur positionnement dans l organisation formelle du processus de GRH. Parmi ces participants dix relevaient de l'administration centrale et trois des services extérieurs. Deux délégués du Ministère de la Santé invités n'ont pas participé à l'atelier ainsi qu'un représentant du ministère de finances et privatisation et un chef de la division financière du MS. Les objectifs de la réunion du groupe nominal étaient de : Faire l inventaire des Décisions/Tâches (DT) actuelles qui touchent les ressources humaines, exercées par les services de l administration centrale et des services décentralisés. On entend par DT la formulation la plus simple d un travail (tâche) ou d une action (décision) découlant d une activité. Identifier les Domaines de Décision (DD) relatifs à la gestion des ressources humaines dans le domaine de la santé. Attribuer les DT identifiées aux DD retenus. La réunion s'est déroulée en quatre étapes: 1. Une présentation introductive pour la mise en contexte et l explicitation des justifications de la recherche et des objectifs de la rencontre (en annexe). Le cadre de référence de la recherche a été présenté puisqu il fait le lien avec les objectifs de la réunion et les étapes de réalisation de l atelier. 2. Puis les participants ont identifié chacun pour soi, toutes les décisions et tâches actuelles concernant les ressources humaines au sein du Ministère de la Santé. Les décisions et tâches ont été discutées de façon systématique pour finalisation et suppression des doubles formulations. 3. En troisième étape, le même exercice a été mené pour l identification des DD. Les participants ont identifié chacun pour soi les DD en rapport avec la gestion des ressources humaines. 4. La dernière étape de l atelier consistait à attribuer les DT aux DD. Les participants ont rattaché sur papier, chacun pour soi, toutes les DT aux DD duquel ils pensent qu ils doivent relever. Les résultats ont été rassemblés par les chercheurs. 11

13 b) Etape 2 : Préparation de la collecte des données. Domaine de décision DD1 DD2 Sur la base des domaines de décision de gestion des ressources humaines (DD/GRH) retenus dans l étape 1, la matrice d analyse des niveaux de décision (Tableau 2) est finalisée pour constituer le support d élaboration des questionnaires. Inventaire des décisions D1.1 D1.2. D2.1 Situation explorée (F : formelle ; R : réelle; S : souhaitée) F R S F R S F R S Tableau 2. Matrice d analyse des niveaux de décision Ministère de la fonction publique Décideurs/Gestionnaires des ressources humaines Administration centrale Ministère des Finances et de la privatisation Ministère de la santé DRH DPRF DRC DHSA Services extérieurs Délégation de santé DRH : Direction des ressources humaines ; DPRF : Direction de la planification et des ressources financières ; DHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires ; DRC : Direction de la réglementation et du contentieux. L objectif de cette étape est de : o Remplir et finaliser le Tableau 2 qui constitue le premier produit de cette étude ; o Faire le choix (et le justifier) des décisions (ou DD/GRH) sur lesquelles va porter l exploration de l espace de décision. Le but n étant pas de viser l exhaustivité mais plutôt de mettre en évidence les dysfonctionnements de la distribution des rôles et de l éventail des choix GRH. o Elaborer le questionnaire de l enquête postale L élaboration du questionnaire pour l enquête postale a été faite en 4 temps : Temps 1 : Délimitation du champ d investigation de l enquête. Deux choix ont été faits à ce niveau : (i) le choix des domaines à couvrir par le questionnaire. Trois options étaient offertes : tous les DD identifiés par le groupe nominal, une partie des DD identifiés par le groupe nominal, les DD rapportés par la littérature ou les DD identifiés par le groupe nominal complétés par des DT rapportés par la littérature. Notre choix s est porté en faveur de la dernière option pour la simple raison qu elle permet de disposer de questions en rapport avec le développement éventuellement souhaité des DD. (ii) le choix d orienter les questions sur les catégories de personnel ou sur le processus de gestion des ressources humaines. Puisque nous sommes dans une logique fonctionnaliste, nous avons opté pour la documentation du processus à travers une catégorie de personnel 12

14 dont la différenciation est quasi-universelle, en l occurrence le personnel médical (généraliste et spécialiste). Cette limitation ne peut avoir des limites sur l étude que si il existe, dans le processus de GRH, des domaines ou des décisions spécifiques aux autres personnels de santé. Ce que la littérature n a pas permis de mettre en évidence. Il s agit donc ici d un choix de commodité. Temps 2 : L élaboration du questionnaire a pris deux semaines de travail. Le premier draft a été soumis à l avis des chercheurs et une première finalisation entre le chercheur principal et le consultant avant de faire l objet d un pré-test. Temps 3 : Pré-Test et finalisation du questionnaire Le questionnaire a été administré, à titre de pré-test, au Délégué de la préfecture de Salé, qui après s être soumis à l exercice a accepté de nous faire part de ses commentaires sur le questionnaire et sur les difficultés qu il a rencontrées lors de son remplissage. Une dernière réunion de travail nous a permis de finaliser le questionnaire. La dernière version figure en annexe 5. Le questionnaire comprend 11 items de 71 questions principales. Parmi les 11 items 9 correspondent aux DD identifiés par le groupe nominal (les questions relatives aux 2 DD manquants ont été intégrées), un item correspond à l identification du profil du répondant et un item de synthèse. Aux 71 questions s ajoutent des questions secondaires pour compléter les réponses. c) Etape 3 : Collecte des données Recherche documentaire Recherche documentaire sur les textes réglementant la fonction de gestion des ressources humaines au Maroc pour définir la distribution formelle de l espace de décision. Pour chaque Décision/GRH identifiée, il est question de savoir si elle a un support juridique qui la définit et qui précise de qui elle relève. Cette analyse documentaire permet de tracer la carte formelle de distribution de l espace de décision (Lignes Fo de la matrice du tableau 1). Cette recherche documentaire a été organisée comme suit : Elaboration d une nomenclature des actes de gestion du personnel de la santé depuis l entrée au service (recrutement) jusqu à sa sortie de service. Inventaire et groupement des textes réglementant les actes de gestion (Dahirs, Décrets, Arrêtés, Circulaires). Classement des textes par nature d acte de gestion et par ordre chronologique Identification de certains actes et textes relatifs à la décentralisation de la gestion des ressources humaines. Notification du niveau effectif de l exécution des actes compte tenu de la réglementation en vigueur. Enquête postale auprès des responsables des services déconcentrés Le questionnaire élaboré et testé dans l étape précédente a été administré par enquête postale auprès de tous les délégués du Ministère de la Santé (68). Cette enquête permet de tracer la carte factuelle et souhaitable de l espace de décision GRH (lignes Fa et S de la matrice du 13

15 Tableau 2). Pour chaque décision relevant d un DD/GRH donné, le répondant précise où elle est prise actuellement et où il serait souhaitable qu elle soit prise. Nous avons veillé à faire distinguer le courrier de l enquête pour inciter les délégués à activer la réponse. Une lettre de présentation a été jointe avec l enveloppe de réponse. Le questionnaire a été également envoyé par courrier électronique comme voie alternative de réponse. Enquête par interview de responsables de la GRH au niveau central Le même questionnaire a été administré à 7 responsables de la gestion des ressources humaines au niveau de l administration centrale du Ministère de la Santé. Etant donné que la majorité de ses questions concernent les services déconcentrés, le questionnaire a été revu et simplifié à des fins d adaptation. d) Etape 4 : synthèse et analyse des données Les données recueillies sont analysées selon les matrices des Tableau 2 et Tableau 3. L exploitation des données dans le Tableau 2 est donc envisagée par rapport à ce qui est prévu par les textes réglementaires, par rapport à l exercice et aux attentes des gestionnaires des services déconcentrés. La matrice du Tableau 3 permet d orienter l analyse de la carte de l éventail des décisions relatives au DD/GRH. Ce tableau sera revu et l échelle utilisée (réduit/modéré/large) sera adaptée, codifiée, selon les résultats des étapes précédentes pour mieux traduire les résultats de l enquête. Tableau 3. Carte d espace de décision de la gestion des ressources humaines 9 Domaine de décision Etendue des choix Observation Réduit Modéré large DD1 DD2 DD3 DD4 9 Tiré et adapté de Bossert (1988),p

16 e) Etape 5 : Présentation et validation des résultats Cette étape a été réalisée dans le cadre d un focus group. Les dysfonctionnements en rapport avec chaque situation explorée (formelle, factuelle, souhaitée) ont été relevés et discutés. De cette analyse et discussion des résultats, des formulations sur la distribution du pouvoir de décision en GRH entre le central et le décentralisé sont formulés. La comparaison entre l éventail des choix factuels et souhaités est analysée eu égard aux orientations politique en matière de régionalisation pour faire des recommandations pour la mise en œuvre de la régionalisation dans le domaine de la santé. Les objectifs du focus group étaient de : Discuter les résultats de la recherche documentaire et de l enquête postale Discuter la perception de l espace de décision entre différents les gestionnaires centraux et les gestionnaires décentralisés, Comparer les choix actuels/choix souhaités Identifier des «zones de tension» dans la distribution de l éventail des choix en GRH 20 cadres et gestionnaires ont participé au focus group comprenant en majorité les membres ayant contribué à la réalisation du groupe nominal Limites de l étude Par commodité, l étude s est limitée aux délégations du Ministère de la santé, bien qu elles ne constituent pas les seuls services extérieurs à ce Ministère. Signalons à cette occasion que la majorité des hôpitaux publics ne contrôlent pas les ressources humaines (hôpitaux en régie et hôpitaux SEGMA 10 ). Seuls les établissements publics, représentés par les Centres Hospitaliers Universitaires, ont une large marge de manœuvre en matière de GRH (18 Hôpitaux sur 122). Pour des raisons de contrainte de temps, l exploration de la relation entre le changement dans l éventail des choix de GRH et l efficacité des services offerts n est pas abordée dans la présente étude. Les discussions du focus group visent à pallier à cette limite. La typologie de l éventail des choix proposée par Bossert limite les possibilités d analyse de la distribution de l espace de décision. En effet, elle ne prévoit que trois positions dans ce choix (réduit, modéré et large). Pour pallier à cette limite, nous avons préconisé dans le travail du focus group une typologie à 5 positions (choix nul, réduit, modéré, large ou total). Cet élargissement à cinq catégories vise à permettre plus de nuance dans l expression du choix des participants. Le consensus est la méthode retenue pour trancher sur le niveau de l éventail des choix à retenir. Quand les discussions du groupe ne traduisent pas le consensus, les discussions sont différées et reprises quelques minutes plus tard jusqu à trouver la formulation qui bénéficie de l adhésion de l ensemble du groupe. Le Nombre de décisions et tâches (DT) retenues (78 DT) a rendu difficile l élaboration du questionnaire. Puisqu il fallait être plus précis dans la formulation de la question que dans la formulation de la tâche et apporter des questions sur l éventail des choix souhaités par les gestionnaires. Ceci supposait d élaboration de plusieurs questions par DT quand cela était possible, avec le risque d alourdir davantage le questionnaire. Pour pallier à cette limite nous n avons pas cherché à couvrir toutes les DT par des questions. En contrepartie nous avons ajouté au questionnaire trois questions de synthèse 10 Service d état géré de manière autonome 15

17 (DDS). Puis nous avons limité les questions portant sur l administration du personnel aux médecins et ceci pour éviter de reprendre les mêmes questions pour les autres catégories de personnel. Tableau 4. Appréciation des domaines de choix élargie à cinq catégories Domaine de décision Eventail de choix Nul Réduit Modéré Large Total DD1 Réel Souhaité DD2 Réel souhaité DD3 Le temps réservé à l analyse et à la discussion des résultats n était pas suffisant. Les résultats de ce rapport ne reflètent donc pas la totalité des enseignements que la richesse du matériel et des données recueillies le permettraient. L innombrable possibilité de croisements de données a rendu certaines voies d exploration difficiles à analyser. Nous considérons que les résultats de cette recherche ne constituent qu une des façon d appréhender les résultats des différentes enquêtes réalisées Calendrier de réalisation de l étude ETAPES Rédaction du protocole Etape 1 : réunion du groupe nominal et définition des DD/GRH Etape 2 : Préparation de la collecte des données (questionnaire et pré-test) Etape 3 : Analyse documentaire (textes réglementant GRH) Etape 3 : Réalisation de l enquête postale et des interviews Etape 4 : Analyse de l'enquête postale Etape 5 : réunion et analyse du focus groupe Rapportage Tableau 5. Calendrier de réalisation de l étude ANNEE

18 4. RÉSULTATS ET DISCUSSIONS 4.1. Domaines de décision en gestion des ressources humaines (DD/GRH) En absence de référentiel national formel sur la conception et la pratique de la gestion des ressources humaines dans le domaine de la santé et vu l éclatement de l exercice de cette fonction entre différents secteurs et niveaux d activités, la définition des DD/GRH a été appréhendée à partir de trois sources : L inventaire et le regroupement des tâches et décisions assurées de facto par les gestionnaires. Cette activité a été réalisée par le biais du travail du groupe nominal. L état de connaissance sur les activités de la GRH figurant dans la revue de la littérature sur la GRH. L inventaire et le regroupement des actes administratifs figurant dans les textes régissant la GRH. Ce travail a été réalisé à travers la recherche documentaire portant sur les textes réglementant la GRH au Maroc. Cette approche multiple est dicté par le souci de confronter l espace de décision réel à celui autorisé et de situer ce résultat par rapport à ce que préconise la littérature comme activités dans l exercice de la fonction des ressources humaines. a) les DD/GRH identifiés par le groupe nominal Le travail du groupe nominal a permis la production de trois résultats interdépendants : Une liste de DT en GRH Une liste de DD/GRH Une matrice d attribution des DT aux DD correspondants 93 DT ont été identifiées par les différents participants (Annexe 1). Ces décisions et tâches ont été discutées de façon systématique pour finalisation et suppression des doubles formulations. Le résultat est une liste de 74 DT retenues par le groupe (annexe 2). Le même exercice a été mené pour l identification des DD/GRH. 25 DD ont été identifiés et projetés pour l ensemble du groupe (annexe 3). Après discussion et finalisation les 11 DD suivants ont été retenus. Gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences Gestion administrative du personnel Formation, développement des compétences et motivation Santé sécurité au travail Évaluation des compétences et des rendements Communication interne et gestion des conflits Communication externe et relation publiques Réglementation et procédures Sélection et recrutement Gestion de l information des ressources humaines Œuvres sociales 17

19 La dernière étape de l atelier consistait à attribuer les DT aux DD identifiés. Les participants ont rattaché sur papier, chacun pour soi, les 74 DT aux DD desquels ils pensaient qu ils devaient relever. Les résultats ont été rassemblés sur une matrice d attribution des DT au DD/GRH (annexe 4). Les listes avec le classement des 74 tâches/décisions en 11 domaines ont été entrées dans un fichier afin d'examiner l'attribution des tâches/décisions aux domaines. La valeur médiane des domaines a été retenue lorsque au moins 9 participants ont nommé le même domaine. Les résultats montrent que les 13 participants ont montré un consensus sur le classement de 46 tâches/décisions dans 9 domaines. 2/3 des tâches/décisions retenues (29/46), ont été classées dans le domaine de «gestion administrative du personnel», ce qui traduit la nature de la pratique de la GRH au Maroc. Il faut noter qu aucune tâche/décision n a été classée (par neuf participants ou plus) dans les domaines de "Santé et sécurité au travail" et de "Gestion de l'information des ressources humaines". Les participants ont montré un désaccord sur le classement de 29 tâches/décisions (annexe 5). Ceci peut s expliquer soit par l incomplétude des domaines de décision ou l inadaptation de leur formulation, comme il peut traduire une perception différente des domaines et des tâches par les participants. La question se pose si on peut ventiler toutes les fonctions actuelles concernant la gestion des ressources humaines par l'inventaire des tâches/décisions, c est-à-dire des activités dont les inputs et outputs sont (pré)visibles. Réciproquement, on peut se demander si la somme des toutes les tâches et décisions qui sont exécutées par des gestionnaires des ressources humaines constituent les fonctions de la gestion d'une façon inclusive. N'est-ce pas une caractéristique des fonctions cadres qu'on leur demande et on leur attribue un profil de fonction au lieu d'une description des tâches à exécuter? Ou bien est-ce une caractéristique du système de santé marocain que la fonction de gestion des ressources humaines se traduit par des tâches standardisées? b) Domaines de décision en gestion des ressources humaines dans la revue de la littérature de management des ressources humaines Eu égard au profil gestionnaire des participants du groupe nominal, on peut dire que les domaines de décision identifiés par le groupe nominal sont définis de facto. Ils ne couvrent pas nécessairement toutes les fonctions de gestion des ressources humaines. Il est donc utile de confronter les résultats des travaux du groupe nominal à la revue de la littérature. Ceci permet d une part d identifier les DD et les DT «manquants» et de relativiser l importance des domaines, et d autre part d orienter les questions relatives aux DT ou DD dont le développement est souhaité par les gestionnaires de proximité (Enquête postale). Cette revue de la littérature ne porte pas sur la mesure de l espace de décision dans d autres études. L objectif, dans cette partie se limite la recherche d un référentiel sur les activités de GRH (management). La revue de la littérature montre que l évolution de la fonction ressources humaines a été fortement influencée par le développement du management moderne depuis la fin du 19 e siècle. Elle s est donc accompagnée d un profond renouvellement de son champ d action et ses domaines ont été largement modifiés au fil des années (Peretti, 2002). La littérature permet de distinguer dans le champ des ressources humaines trois principales thématiques : Le management stratégique des ressources humaines : qui se rapporte à la définition des politiques et des stratégies ainsi que des modalités de leur mise en œuvre ; La gestion des ressources humaines qui recouvre tous les aspects liés au processus administratif, à la rémunération, aux effectifs et aux conditions de travail ; 18

20 Le développement des outils et méthodes de gestion des ressources humaines : qui comprend les aspects en rapport avec la décentralisation et l externalisation de la GRH, le système d information, les méthodes de gestion prévisionnelle etc. Ces thématiques recouvrent plusieurs composantes qu il est possible de synthétiser en 13 domaines 11 : 1. Analyse et conception des postes, 2. Prévision des besoins quantitatifs et qualitatifs des emplois encore appelée «gestion prévisionnelle des emplois et des compétences» 3. Recrutement, sélection et affectation 4. Orientation et intégration 5. Formation et développement 6. Evaluation des rendements 7. Administration du personnel ou gestion de l emploi 8. Régulation sociale et relation avec les syndicats 9. Système de rémunération 10. Organisation du travail et communication 11. Conditions de travail 12. Système d information en gestion des ressources humaines 13. Santé sécurité au travail La confrontation de ces domaines à ceux identifiés par le groupe nominal montre qu au delà des dénominations, trois domaines n ont pas de correspondances dans les résultats du travail du groupe nominal : Analyse et conception des postes, Orientation et intégration, Système de rémunération. Le DD «réglementation et procédures», qui a été identifié par le groupe nominal, ne figure pas dans la littérature comme domaine à part entière. Il est parfois mis en évidence dans le domaine de gestion administrative comme chez Werther et al. (1990) dans «l encadrement juridique des relations de travail» ou chez Weiss (2000) dans «Gestion juridique de l emploi et du travail». 11 Les formulations des fonctions sont tirés de d au moins quatre ouvrages : Weiss et al 2000 ; Werther et al 1990 ; Derenne & Lucas 2002 ; Peretti, J-M

21 Tableau 6. Rapprochement entre DD/GRH définis par le groupe nominal et ceux rapportés dans la littérature DD/GRH identifiés par le groupe nominal DD/GRH rapportés par la littérature 1 Analyse et conception des postes, 2 Gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences 3 Sélection et recrutement Recrutement, sélection et affectation 4 Orientation et intégration 5 Système de rémunération 6 Gestion administrative du personnel Gestion de l emploi et du travail 7 Formation, développement des compétences et motivation Formation et développement 8 Santé sécurité au travail santé sécurité au travail (+ protection sociale) 9 Évaluation des compétences et des rendements évaluation des rendements 10 Communication interne et gestion des conflits Organisation du travail et communication 11 Communication externe et relation publiques Régulation sociale et relation avec les syndicats 12 Réglementation et procédures 13 Gestion de l information des ressources humaines Système d information ressources humaines 14 Œuvres sociales conditions de travail Ce tableau traduit un rapprochement entre domaines de décision et non un appariement ou une équivalence. La revue de la littérature sur les activités de la fonction de gestion des ressources humaines avait également pour objectif de compléter l inventaire des tâches et d ajuster leurs attributions aux différents domaines dans la perspective d élaborer un cadre assez large de DT pour orienter le choix des questions de l enquête postale. En plus de compléter les DT et DD, la revue de la littérature nous a permis également de reformuler les DD, de les intégrer et de les organiser de façon chronologique à l exercice de la GRH (Voir Tableau 7). Ainsi à partir de la liste d attribution des tâches aux DD élaborés à partir du groupe nominal et de la littérature, une nouvelle matrice de concordance a été élaborée (annexe 6). La matrice revue comprend 78 DT regroupées en 11 domaines. Sur les 78 DT, 32 n ont pas été identifiées par les gestionnaires du groupe nominal et proviennent de la revue de la littérature (41 %). La matrice montre également que dans quatre domaines, les DT ont essentiellement été identifiées à travers la revue de la littérature. Il s agit des domaines de la «Gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences (DD1)», de la «Sélection et Recrutement (DD9)», de la «Formation développement des compétences et motivation (DD3 )» et de la «Santé, sécurité au travail (DD4)». Est ce que cela signifie que les 32 DT et les 4 DD ne sont pas exercés par les gestionnaires des ressources humaines du ministère de la santé, ou est-ce un biais de la méthode? L enquête postale devrait apporter un éclairage sur cette question. De toutes les façons, la revue de la littérature a permis de nuancer et de finaliser le travail du groupe nominal. La matrice des DT et DD élaborée constitue désormais un outil d analyse fonctionnelle de la GRH aussi bien au niveau central qu au niveau périphérique. C est pour cela qu elle a été retenue comme support de base pour l élaboration du questionnaire. 20