Pratique de l embolisation au bloc opératoire dans le cadre des hémorragies de délivrance

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1 Pratique de l embolisation au bloc opératoire dans le cadre des hémorragies de délivrance G GAUTIER (1), S RONZE (1), P ROBERT (2), D GUIDICELLI (2), V JULIEN (3), O RONDELET (3)- Clinique du Val d Ouest- ECULLY - FRANCE 1. Service de radiologie, 2. Département d anesthésie, 3. Service de Gynécologie Obstetrique

2 Définition de l hémorragie de la délivrance Hémorragie de la délivrance (HD) primaire (dans les 24 premières heures) : - Perte sanguine > 500 ml pour accouchement voie basse - Perte sanguine > 1000 ml pour césarienne

3 Démographie de l HD - 3 à 4 % des accouchements - 1 cause de mortalité maternelle : 25 à 30% des causes de décès maternel - Fréquence en augmentation

4 Problèmatique de l HD - Rapport de CNGOF (1) : 1 cause de décès maternel, avec un taux 2 fois supérieur à celui d autres pays développés. - Retard au diagnostic lié à la difficulté d estimer les pertes sanguines - Prévention et identification de la cause de l HD primordial afin de diminuer la morbimortalité maternelle Recommandations professionnelles élaborées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOG) en partenariat avec l'anaes en 2004

5 Causes de l HD - Atonie utérine (70%) - Anomalie d insertion placentaire (17%) Placenta praevia, accreta, increta et percreta - Traumatismes obstétricaux -Coagulopathie

6 Prise en charge de l HD Prise en charge gynécologique et médicale : Révision utérine Examen gynécologique Monitorage Remplissage Massage utérin Drogues utéro-toniques

7 Prise en charge de l HD En cas d'échec de la prise en charge médicale, 3 options thérapeutiques : Ligatures vasculaires Hystérectomie Embolisation Pas d étude prospective comparant les différentes prises en charge.

8 Prise en charge de l HD : Ligatures vasculaires PRINCIPE : Diminuer la pression et donc le flux sanguin en aval de la ligature Efficace à un niveau proche de la ligature Efficacité moindre à distance de la ligature en raison de l importance des collatérales.

9 Prise en charge de l HD : Ligatures vasculaires AVANTAGES : Peut être réalisée par l équipe gynécologique Pas de transfert en milieu spécialisé. INCONVÉNIENTS : Chirurgie délicate en présence de troubles de la coagulation fréquents dans les HD, Taux de succès très variable : %.

10 Prise en charge de l HD : Hystérectomie d'hémostase En cas de rupture utérine ou après l'échec des traitements conservateurs. Indication difficile à porter en raison de son caractère définitif. Geste difficile dans le contexte de l'urgence et des troubles de l'hémostase associés.

11 Prise en charge de l HD : Embolisation TECHNIQUE : Embolisation des artères utérines ou du tronc antérieur en cas de vasospasme en préservant l artère glutéale. Embolisation à l aide de matériel résorbable (fragments de gélatine). Bilatérale en raison des nombreuses collatérales. Pas d'extravasa dans 58% des cas. Désilet retiré à 24 heures après correction trouble de la crase et permet de ré-intervenir au besoin.

12 Prise en charge de l HD : Embolisation AVANTAGES : Plus sélective et plus distale que la ligature Renouvelable en cas de récidive Possibilité de ligature vasculaire en cas d échec. Morbidité moindre que la chirurgie chez des patientes en instabilité hémodynamique Préserve la fertilité. Taux de succès variant entre 85-90%.

13 Prise en charge de l HD : Embolisation INCONVENIENTS : Transfert en radiologique nécessitant : Patiente stable, Surveillance dans de bonnes conditions, Transfert facile au bloc opératoire. Accès limité dû au faible nombre de plateau technique de radiologie interventionnelle dans les structures obstétricales.

14 Notre problématique Maternité réalisant 3000 accouchements par an : 5% d'hémorragie de la délivrance 1% hémorragie grave de la délivrance Pas de salle d'angiographie en radiologie EMBOLISATION AU BLOC OPÉRATOIRE?

15 Matériel et méthode Etude rétrospective évaluant l'embolisation des artères utérines réalisées au bloc opératoire sur une période de 6 ans.

16 Matériel et méthode Recommandations de l HAS de 2004 : interrogation sur le positionnement de l embolisation dans les hémorragies graves de la délivrance (HGD) : Maternité de niveau accouchements par an 1% d HGD Absence de salle de radiologie interventionnelle Faisabilité de l embolisation au bloc opératoire?

17 Matériel et méthode Faisabilité de l embolisation au bloc opératoire? Recherche dans la littérature sur la banque de données Medline (post-partum haemorrhage, uterin embolization, operating theater) : Pas d article

18 Matériel et méthode Faisabilité de l embolisation au bloc opératoire? Avantages potentiels : Pas de transfert de patiente, la procédure se réalisant en salle de chirugie Possibilité de conversion chirurgicale immédiate (embolisation sur table chirurgicale) Moyens de surveillance et de réanimation optimum Inconvénients : Installation moins bonne qu en salle d angiographie : Table de chirurgie, amplificateur de brillance Formation préalable du personnel du bloc opératoire

19 Matériel et méthode Matériel : Valise spécifique parfaitement identifiée contenant le matériel complet à la réalisation d embolisation, Amplificateur de brillance muni d un arceau disposant d un module vasculaire avec scopie, graphie (3 images/s), soustraction, trace, avec double écrans, Echographe portable. Procédure préétablie : Type de table chirurgicale, Position de la patiente, Position de l amplificateur de brillance, Présence en salle de tous les intervenants (anesthésiste, obstétricien, radiologue et chirurgien gynécologique).

20 Matériel et méthode Embolisation : Seldinger fémoral unilatéral droit et mise en place d un désilet de 5 f r(ponction sous contrôle échographique si besoin) Embolisation bilatérale systématique : - Cathétérisme de l artère hypogastrique, - Repérage de la branche antérieure à destinée viscérale, - Cathétérisme sélectif du tronc antérieur et si possible de l artère utérine, - Embolisation à l aide de fragments de gélatine jusqu à occlusion complète.

21 Matériel et méthode Contrôle immédiat : Vérification de l absence de re-perméabilisation précoce Vérification de l efficacité de la procédure sur : - les pertes vaginales, - les constantes hémodynamiques - la tonicité de l utérus Désilet retiré à 24 heures de la procédure

22 Matériel et méthode Injection au sein de l artère iliaque primitive (1): Opacification de l artère hypogastrique (2) et de l artère iliaque externe (3) Injection au sein de l artère hypogastrique (1): Opacification de l artère glutéale (2) et de l artère utérine (3)

23 Matériel et méthode Injection au sein de l artère utérine Contrôle au sein de l artère hypogastrique après embolisation mettant en évidence la dévascularisation complète de l artère uterine.

24 Résultats Population : Septembre septembre procédures pour hémorragie grave de la délivrance Patiente Parité Mode d accouchement VB VB C VB C VB VB VB C VB Vb Vb C Vb C Vb C C C Vb C Etiologie Inertie Inertie Inertie Inertie P Praevia Inertie Inertie P Acreta P Praevia Inertie Inertie Traumatique P Praevia Inertie Inertie Inertie Inertie Inertie P Praevia Inertie Inertie Hb (g/dl) 6 6,3 7 7,2 3, ,6 7,3 11,6 11,0 4,6 9,0 11,2 8,8 12,0 8,2 8,8 6,3 3,7 8,8 Plaquette (G/l) TP (%) < Inf a Resultats Succès Succès Succès Succès Echec Succès Succès Echec Succès Succès Succès Echec Succès Succès Succès Succès Succès Succès Succès Succès Succès VB : Voie Basse C : Césarienne

25 Résultats Mode d accouchement : Voie basse 57 % Césarienne 43 % Causes d hémorragie : Atonie uterine dans 76 % des cas (16/21) Anomalie d insertion placentaire dans 19 % (4/21) Dans un cas, il s agissait d une plaie veineuse chirurgicale Résultats : Succès dans 85 % des cas 3 échecs : 2 sur anomalie d insertion placentaire 1 sur lésion vasculaire chirurgicale sur césarienne

26 Discussion Indication d embolisation posée de façon pluridisciplinaire (gynécologie-obstétrique, anesthésieréanimation, radiologie interventionnelle). Embolisation réalisée au bloc opératoire disposant d un matériel de réanimation, sous la surveillance constante d une équipe d anesthésie-réanimation. Présence gynécologue-obstétricien afin de pouvoir effectuer dans les meilleurs délais un geste chirurgical d hémostase en cas d échec de la procédure.

27 Discussion Les conditions techniques (table et amplificateur de brillance) ont été jugées satisfaisantes par les radiologues réalisant les procédures. Le durée moyenne de l embolisation est de 60 minutes en concordance avec les données de la littérature. L absence de transfert en unité de radiologie et la réalisation de l embolisation au bloc opératoire permet de gagner un temps précieux chez ces patientes à l hémodynamique instable.

28 Discussion L absence de transfert en unité de radiologie interventionnelle a permis de réaliser avec succès une embolisation à des patientes dont l état hémodynamique n aurait pas permis le transfert. Avec 85 % de succès, notre étude confirme la faisabilité de cette procédure dans des conditions techniques satisfaisantes. Les 3 échecs ont été traités par hystérectomie, sans nécessité de transfert, ni perte de temps et dans de meilleures conditions chirurgicales locales.

29 Discussion Cette approche centrée sur le bloc opératoire, nous paraît être intéressante puisque : Elle réunit tous les acteurs de la prise en charge des HGD dans un même lieu, Elle permet de s affranchir des problématiques de transfert de ces patientes à l équilibre précaire. Les conditions requises pour ce type de prise en charge pourraient être facilement réunies dans d autres structures obstétricales ne disposant pas de salle d angiographie. Ce qui permettrait un recours plus large à l embolisation des artères utérines dans les hémorragies de la délivrance.

30 Résumé Hémorragie de la délivrance (HD) : 1 cause de mortalité maternelle. Embolisation des artères utérines : Technique de choix et de première intention devant une HD résistante à la prise en charge médicale. Souvent difficile à mettre en oeuvre, principalement en raison d un accès limité, des problématiques de transfert et de surveillance en unité radiologique L embolisation au bloc opératoire en s affranchissant de ces problématiques permet le traitement de l HD au prix d un inconfort radiologique tout à fait acceptable avec un taux de réussite en concordance avec les données de la littérature.

31 QCM 1. L hémorragie de la délivrance représente : A. 5 à 10 % des causes de décès maternel B. 25 à 30 % des causes de décès maternel C. 50 à 60 % des causes de décès maternel 2. La cause la plus fréquente d hémorragie de la délivrance est : A. Les traumatismes obstétricaux B. Les anomalies d insertion placentaire C. L atonie utérine 3. L embolisation des artères utérines doit : A. être bilatérale B. être sélective dans les artères utérines C. être réalisée après avoir visualisé l extravasa de produit de contraste D. arrêter le flux vasculaire au sein des artères utérines

32 QCM 1. L hémorragie de la délivrance représente : A. 5 à 10 % des causes de décès maternel B. 25 à 30 % des causes de décès maternel C. 50 à 60 % des causes de décès maternel 2. La cause la plus fréquente d hémorragie de la délivrance est : A. Les traumatismes obstétricaux B. Les anomalies d insertion placentaire C. L atonie utérine 3. L embolisation des artères utérines doit : A. être bilatérale B. être sélective dans les artères utérines C. être réalisée après avoir visualisé l extravasa de produit de contraste D. arrêter le flux vasculaire au sein des artères utérines