INITIATION PRATIQUE ET (je l espère) LUDIQUE À L ÉCHOGRAPHIE DU TUBE DIGESTIF. Dr Aurélie Merlin Hôpital Lariboisière, GHU Nord, AP-HP

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1 INITIATION PRATIQUE ET (je l espère) LUDIQUE À L ÉCHOGRAPHIE DU TUBE DIGESTIF Dr Aurélie Merlin Hôpital Lariboisière, GHU Nord, AP-HP JFR Octobre 2006

2 Thèmes abordés Technique Le tube digestif normal Illustration clinique

3 Technique d exploration

4 Technique «Compression dosée» décrite par Puylaert en Sondes de fréquence comprise entre 3,5 et 10 MHz 1. Échographie «classique» 2. Balayage du cadre colique et du grêle (3.5MHz) 3. Examen ciblé (6-10 MHz) transcutané ou endocavitaire

5 L échographie abdominale classique élimine une cause urinaire ou gynécologique Balayage digestif dédié ou examen guidé par la douleur Cadre colique Dernière anse Appendice se focaliser sur les zones ou la graisse est anormale

6 Limites Ce sont les limites classiques de l échographie: Météorisme Pléthorisme Concavité pelvienne par voie sus-pubienne Petites lésions ou lésions complexes (Manque d exhaustivité) Variabilité inter-observateur Difficulté pour lecture rétro-active et/ou multidisciplinaire. Le manque d attrait des nouvelles générations?

7 Atouts La résolution spatiale supérieure à celle de l IRM et du TDM. Distinction des couches anatomiques de la paroi digestive. Faible coût Iatrogénicité faible, Irradiation nulle. Au contact du patient (palper échographique) +++

8 Le tube digestif normal

9 Le tube digestif normal 5 couches ultrasonores de dedans en dehors (= couches histologiques et interfaces ) 1. Fine ligne, très échogène = interface lumièremuqueuse 2. Couche hypoéchogène = muqueuse profonde. 3. Couche hyperéchogène, d épaisseur plus importante = sous-muqueuse et interface sousmuqueuse-musculeuse 4. Couche hypoéchogène externe = musculeuse 5. Fine ligne hyperéchogène = séreuse et interface séreuse-graisse sous-séreuse.

10 Le tube digestif normal e Séreuse-graisse 5 Musculeuse 4 Sous-muqueuse 3 Muqueuse profonde 2 Lumière-Muqueuse Superficielle 1 e: épaisseur de la paroi antérieure

11 Épaisseur pariétale normale Se mesure sous compression modérée. Estomac : fonction de son degré de réplétion, des ondes péristaltiques doit être mesurée en dehors des plis. Grêle: 3 mm en dehors d une phase de contraction péristaltique. Colon: 5 mm. Musculeuse recto-sigmoïdienne souvent épaissie chez le sujet âgé ( constipation opiniâtre). Diverticules non compliqués. Appendice: < 3mm

12 Colon transverse e Couches de la paroi antérieure: Séreuse-graisse 5 Musculeuse 4 Sous-muqueuse 3 Muqueuse profonde 2 Lumière-Muqueuse Superficielle 1 e: épaisseur de la paroi antérieure

13 Sigmoïde aéré vide vide : épaisseur de la paroi antérieure

14 Sigmoïde Diverticule non compliqué L épaisseur de la paroi n est pas mesurable hors compression.

15 Appendice normal Stercolithe Vu 5 à 8 fois sur 10. Diamètre inférieur à 6 mm

16 Iléon Iléon terminal Iléon pelvien

17 Graisse péri-digestive (g) Temps capital de l examen. Hypo-échogène quantité variable g d g g d: diverticule

18 Illustration par quelques pathologies

19 Illustration par quelques pathologies Quelques urgences digestives. Maladie de Crohn. Pathologie tumorale. Endométriose recto-sigmoïdienne.

20 Quelques urgences digestives

21 Appendicite aiguë

22 L appendicite aiguë Douleur élective Diamètre >6 mm Paroi > 3mm Infiltration fréquente du méso-appendice (graisse hyper-échogène) +/- Épaississement du bas fond cæcal Rarement iléite réactionnelle Si complications: Phlegmon, abcès, perforation compléter par TDM.

23 L appendicite aiguë Suivre l appendice de la base à la pointe: Ici infiltration phlegmoneuse autour de la pointe: Zone hypo-échogène mal limitée.

24 L appendicite aiguë rompue: Phlegmon C C 3,5 Mhz C 6 Mhz Histologie: Scléromatose de la sous-muqueuse hyperéchogène. Méso infiltré par de nombreux PNN (phlegmon hypoéchogène et inflammation hyper-échogène).

25 L appendicite aiguë Se 85%, Sp 92% ¹ La sensibilité et la spécificité varient selon les séries: Opérateur (médecin sénior, junior, manipulateur (USA)) Poids moyen des patients Évolution techniques des échographes ¹Orr. Acad. Emerg. Med 1995

26 Iléites, colites infectieuses Virales, bactérienne ou tuberculeuses. Épaississement muco-sous-muqueux non spécifique Iléo-caecite oriente vers BK, Yersinia +/- Ganglions

27 Iléites, colites infectieuses Diagnostic différentiel des MICI débutantes Présentation clinique Prélèvements bactériologiques Endoscopie Evolution favorable et sans récidive sous traitement symptomatique ou antibiotique. TDM et échographie peu discriminants

28 Colite gauche infectieuse TDM (IV- car insuffisance rénale) Échographie transcutanée Colon transverse Colon G

29 Illustration du caractère non discriminant de l épaississement muco-sous-muqueux: Iléo-colite IIre à une mastocytose C It Jonction iléo-cæcale TDM IV- : insuffisance rénale Noter la différence de résolution (spatiale et en contraste) entre TDM et échographie. C: Cæcum It: Iléon terminal It

30 L adéno-lymphite mésentérique Dg d élimination: Nombreux ganglions du carrefour iléo-cæcal, souvent sensibles à la pression. L appendice, le colon et le grêle sont normaux. Si anomalie digestive: cf iléo-colites

31 Diverticulite

32 Diverticulite Pathologie péri-digestive+++ Se 85% Sp 84% Pradel JA, Radiology 1997

33 Diverticulite Diverticule +/-Épaississement pariétal¹>4 mm Et Anomalie de la graisse péri-colique +/-complication: phlegmon, abcès, perforation, fistulisation Si complication, compléter par TDM ¹Coloscopie à distance pour éliminer le Dg diff: le cancer colique

34 Diverticulite e d l g e:epaississement pariétal d: diverticule aéré g: graisse inflammatoire hyperéchogène+++ l: infiltration liquidienne

35 Abcès diverticulaire c A g A: abcès c: colon gauche g: graisse inflammatoire hyperéchogène+++

36 Torsion d appendice épiploïque Appendagite

37 Torsion d appendice épiploïque ou Appendagite Douleur élective Image en navette hyper-échogène Halo hypo-échogène Segments digestifs le plus souvent normaux Régressif sous traitement médical

38 Torsion d appendice épiploïque Appendagite flanc droit ou gauche Iconographie : Martin E, Radiographics 2003

39 Ulcère bulbaire perforé-bouché g g Air trans-mural Épaississement pariétal g: graisse inflammatoire

40 Maladie de Crohn

41 Maladie de Crohn Maladie inflammatoire chronique intestinale d étiologie imprécise Atteinte étagée discontinue +/- Transmurale +/- Extra-digestive Atteinte de la dernière anse grêle dans 80% des cas Aspect échographique évolutif

42 Maladie de Crohn Phase aiguë Epaissisement pariétal prédominant sur le complexe muco-sous-muqueux (non spécifique) Différentiation conservée Doppler couleur + +/- Sténose réversible sous traitement médical Dg diff: iléïte, colite, iléo-colites infectieuse. Frisoli. AJR 2000

43 Maladie de Crohn Phase aiguë Phase intermédiaire ou subaiguë Signes associés Phase séquellaire Fibrose transmurale hypo-échogène Pauci-vasculaire Complications Sténose irréversible sauf traitement chirurgical

44 Maladie de Crohn Signes associés Sclérolipomatose Ganglions Complications péri-digestives Sinus Fistules entero-digestives/ cutanées/ vésicales Abcès Caroline. Med Clin North Am 1994 Sarrazin. Radiographics 1996

45 Maladie de Crohn C DA g A DA C: Caecum, DA: iléite terminale, A: appendicite crohnienne G: graisse inflammatoire

46 Maladie de Crohn Fg T S T: colite transverse S: sclérolipomatose Fg: foie gauche

47 Fg T Col fv V T S fb Ph Col:collection hydro-aérique hépatique f: fistule vésiculo-hépatique fb: fistule borgne colique transverse Fch: fistule colo-hépatique Fg: Foie gauche Ph: phlegmon S: sclérolipomatose T: colite transverse V: vésicule collabée Col T fch T

48 Échographie par voie sus-pubienne en coupe sagittale Ph g f f: fistule grêlo-vésicale g: graisse inflammatoire gr: grêle pelvien Ph: infiltration phlegmoneuse V: vessie gr V

49 Pathologie tumorale

50 Cancer colique Lésion évoluée Paroi épaissie, dédifférenciée hypoéchogène Raccordement en marche d escalier au colon normal Doppler-couleur +/- complication: Surinfection, perforation, occlusion

51 e u L Cancer cæcal A A: rétention appendiculaire e: paroi épaissie, dédifférentiée, hypervasculaire L: lumière caecale u: ulcération pariétale A

52 Occlusion sur adénocarcinome colique gauche distal e Stase d amont Sténose courte Épaississement dédifférencié Hyper-vascularisation Transition abrupte e 2

53 Occlusion sur Cancer colique gauche distal: 1 même patient Occlusion Sténose

54 Adénocarcinome duodénal L e e: Épaississement pariétal asymétrique et dédifférenciation pariétale L: lumière duodénale

55 Endométriose recto-sigmoïdienne

56 Endométriose Tissu endométrial ectopique extra-utérin 5 à 17% des femmes en période d activité génitale Atteintes sous-péritonéales non rares Recherche systématique: Bilan d infertilité, douleur pelvienne chronique, Bilan endométriose: stratégie thérapeutiques Si présente, doit faire rechercher les autres localisations potentielles intra ou sous péritonéales.

57 Répartition de l endométriose sous péritonéale P péritoine S sigmoïde R rectum U utérus V vessie US ligament utero-sacré T Taurus C cloison recto-vaginale P U T S R Sacrum US V C Pubis

58 Endométriose recto-sigmoïdienne Lésion hypo-échogène arrondie ou triangulaire +/- spiculée Qui interrompt ou «épaissit» la musculeuse de la paroi antérieure du recto-sigmoïde Distorsion: Rétroversion utérine, attraction de ovaires

59 Endométriose recto-sigmoïdienne Endométriose Épaississant la paroi Effaçant la graisse péri-utérine Paroi rectale normale Échographie endo-vaginale Se: 81% Sp: 96% Bazot M, Ultrasound Obstet Gynecol 2004

60 Endométriose: Ovarienne, rectosigmoïdienne et du cul de sac de douglas oblitéré par la fibrose extensive

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62 Corrélation IRM IRM, T1 SE IRM, T2 TSE

63 Endométriose recto-sigmoïdienne Limites de l échographie endo-vaginale: Myomes postérieurs Endométriomes volumineux Utérus rétroversé Lésion haut située Ne peut évaluer la distance lésion-marge anale

64 Conclusion

65 Conclusion L échographie une bon alliée : Pour le diagnostic (examen guidé par la douleur) La surveillance (absence d irradiation) Connaître cependant Les limites de la technique Ses propres limites En cas de forme localement évoluée ou compliquée: TDM/ IRM Merci