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1 Direction des finances et des services conomiques Lucien JOUCLA Objet : dossier dadmission Å constituer Madame, Monsieur, Veuillez trouver ci-joint le dossier de demande dadmission en Etablissement dhçbergement pour Personnes AgÇes DÇpendantes (E. H. P. A. D.). Ce dossier comprend : Å Une fiche administrative avec la liste des piéces Å fournir et la liste des obligçs alimentaires Ç Un questionnaire mçdical, É La fiche dinformation concernant le futur rçsidant, Ñ La fiche tarifs, Ö Un rçsumç du réglement de fonctionnement, Ü Lacte de cautionnement (pour information). Les diverses informations que vous devez renseigner dans ce document vont servir Å mieux prendre en compte votre demande et Å vous orienter vers la structure la plus adaptçe Å vos besoins. Vous voudrez bien retourner : Åla fiche administrative Å complçter par vous-mñme ou votre famille ainsi que les piéces Å joindre, Çle questionnaire mçdical Å faire renseigner par votre mçdecin traitant ou le mçdecin hospitalier qui assure votre suivi. Éla fiche dinformation concernant le futur rçsidant. Si vous rencontrez des difficultçs pour remplir les diffçrents questionnaires, vous pouvez obtenir une aide en tçlçphonant au Jattire votre attention sur le fait que votre demande ne sera prise en compte quå la rçception du dossier complet adressç Å : EHPAD/Centre Hospitalier Bureau des Admissions 32, avenue Ren Cassin - BP GAILLAC Le questionnaire mçdical doit Ñtre insçrç dans une enveloppe adressçe au mçdecin coordonnateur de lehpad, Å lintçrieur de lenveloppe principale. Un courrier vous confirmera linscription. Vous voudrez bien prçvenir le Bureau des Admissions du Centre Hospitalier au (ou ) de toute modification concernant votre situation administrative. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, Å lexpression de mes salutations distinguçes. Le Directeur Adjoint Lucien JOUCLA

2 Fiche administrative dåinscription en EHPAD Madame, Monsieur, Vous faites une dmarche dåinscription auprçs de notre tablissement et nous vous en remercions. Nous souhaitons vous rserver le meilleur accueil et vous sommes reconnaissants de bien vouloir renseigner cette fiche dåinscription. Le rsidant est notre interlocuteur privilgi. Si la personne qui a rempli ce dossier nåest pas le futur rsidant, elle såengage Ç låen informer dans les meilleurs dlais et Ç såassurer de son accord. Nom : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Prnom : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... N (e) le ÉÉÉÉÉÉÉÉ Ñ ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... Mari(e) Clibataire Veuf (e) Divorc(e) Autres ÉÉÉÉÉ... Adresse : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..Tlphone : ÉÉÉÉÉ... Situation actuelle : au domicile en famille en tablissement : lequel?ååååå...åå Personne rfrente : elle est la personne que vous souhaitez voir informe prioritairement. Nom /prnom: ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. É.. lien de parent : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Adresse : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. Tlphone : ÉÉÉÉ.. Personne Ç prvenir (en cas dåurgence) : Il peut såagir ou non de la personne rfrente Nom /prnom: ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. É.. lien de parent : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Adresse : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. Tlphone : ÉÉÉÉ.. Enfants, obligs alimentaires (merci de remplir le tableau joint)

3 Protection juridique : Ñoui Ñ non Ñ en cours Si oui, nom du mandataire : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Ressources : Prestation logement - nö Allocataire : ÉÉÉÉÉ..organisme :ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. A.P.A NÖ :...ÉDpartement... Majoration Tierce Personne Aide Sociale Ñ låhbergement - nö de dossier ÉÉÉÉÉÉDpartementÉÉÉÉÉ Autres ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Quelles sont vos caisses de retraites? (Ñ renseigner avec soin, les personnes affilies Ñ certaines caisses de retraite peuvent bnficier dåune priorit dåadmission) Retraites, pensions, rentes (nom, adresse de låorganisme et nö de pension) Montant mensuel Mes ressources me permettent dåassurer le coüt de mon sjour avec mes propres revenus avec låaide de mes proches Mes ressources ne me permettent pas dåassurer le coüt de mon sjour jåenvisage de dposer une demande dåaide sociale * *Si vous prvoyez de dposer une demande dåaide sociale, nous vous engageons Ñ faire dåores et djñ des dmarches auprçs du Centre Communal dåaction Sociale de la mairie de votre domicile.

4 - Personne Ñ contacter concernant låadmission : (adresse et numro de tlphone) ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... - Ce questionnaire a t rempli par : Vous-máme Autre : ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ Le :.ÉÉ/ÉÉ../ÉÉ..

5 PiÉces Ç joindre Ç la fiche administrative dåinscription en E.H.P.A.D. (cocher les cases) Copie du livret de famille Attestation de Scurit sociale et de Mutuelle Copie de la carte dåinvalidit (si concern) Attestation dåassurance responsabilit civile personnelle Un relev dåidentit bancaire DerniÉre dclaration de ressources Justificatifs annuels des diffrentes caisses de retraite Dernier avis dåimposition ou de non-imposition Notification dåouverture dåune mesure de protection ou jugement (si concern) LÅengagement Ç payer fait individuellement par chaque personne participant au paiement ou une preuve de la demande dåaide sociale Notification dåattribution de låapa (si bnficiaire) Notification dåattribution dåune aide au logement (si allocataire) NB : votre demande ne sera prise en compte quå la rçception de lensemble des piéces mentionnçes ci-dessus.

6 Enfants, obligs alimentaires * Nom, Prnom Lien de parent Adresse Tlphone * låobligation alimentaire (art 205 et suivants du Code Civil) est due entre poux, entre parents lgitimes en ligne directe (parents, enfants, petits-enfantsé), entre allis en ligne directe et au premier degr (gendres et belles-filles), entre adopt et adoptant

7 (Pour information) (Ce document sera compåter au moment de lçentråe dans lçåtablissement) ACTE DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE (articles 2011 Ç 2043 du Code Civil) (Ç tablir en 2 originaux) Caution signataire du pråsent engagement : Nom et Prnom : Adresse : Le signataire du prsent acte dclare : - avoir pris connaissance du contrat de sjour et du réglement de fonctionnement, - se porter caution solidaire et såengage Ç ce titre, au profit du Centre Hospitalier de GAILLAC, Ç satisfaire aux obligations de : M admis Ç compter du dans le service de : pour le paiement des frais de sjour (hbergement et dpendance) dont les tarifs journaliers sont fixs chaque anne par arrñt du Prsident du Conseil Gnral ainsi que des charges rcuprables et rparations ventuelles restant Ç la charge du rsidant aprés dduction de la participation ventuelle des organismes tiers payeurs. La prsente caution renonce expressment au bnfice de la division et de la discussion. La prsente caution est souscrite au profit du Centre Hospitalier de GAILLAC pour la dure du sjour du rsidant sous rserve quöç chaque rvision des frais de sjour, elle nöait pas dnonc le cautionnement dans un dlai de 2 mois aprés avoir t informe, par lettre de la direction du Centre Hospitalier de GAILLAC, de la modification des tarifs. Fait Ç GAILLAC, le (En 2 originaux) LA CAUTION Signature prcde de la mention manuscrite Ü lu et approuv pour caution solidaire á LE DIRECTEUR du Centre Hospitalier de GAILLAC signature prcde de la mention manuscrite Ü bon pour acceptation á

8 DOSSIER MEDICAL DE PRE-ADMISSION V2.09 NOM : PRENOM : NÅ(e) le : Sexe : MEDECIN TRAITANT : TÅl : Motif de la demande dçentråe en EHPAD La personne a- t- elle exprimå son accord? OUI NON NSP ANTECEDENTS PATHOLOGIE EN COURS cocher si en ALD ALLERGIES TRAITEMENT EN COURS á à â ä ã å VACCINS TETANOS GRIPPE saison. PNEUMO23 POIDS TAILLE PERTE DE POIDS RECENTE SOINS PARTICULIERS ÖÜOXYGENOTHERAPIE ÖáVENTILATION NOCTURNE NON INVASIVE ÖàESCARRE, PLAIE CHRONIQUE ÖâSONDE URINAIRE ÖäSTOMIE ÖãALIMENTATION ENTERALE ÖåAUTRE

9 EVALUATION DES BESOINS FONCTIONS COGNITIVES COGNITION NORMALE DEFICIT COGNITIF lger modr diagnostic svére EPISODES CONFUSIONNELS TROUBLES PSYCHO - COMPORTEMENTAUX ABSENTS MODERES SEVERES çdlire / Hallucination éanxit èagressivit / Opposition / Agitation êdpression ëdambulation ítroubles du sommeil ìdsinhibition îapathie ïfugue ñaddictions ALIMENTATION ó ò ô ö mange seul(e) et normalement besoin de stimulation et /ou aide partielle dpendant pour löalimentation fait des fausses routes. TOILETTE HABILLAGE DEPLACEMENT TRANSFERTS õ seul(e) sans aide ú surveillance et stimulation ù aide partielle û aide totale ü autonome fauteuil roulant doit Ñtre accompagn(e) dambulateur confin lit fauteuil chutes rcentes autonome besoin döaide ß verticalisation et appui impossible ELIMINATION continence normale besoin döaide pour assurer löhygiéne de lölimination incontinence urinaire incontinence fcale SENS surdit ccit DERNIER G.I.R. CONNU : DATE : SIGNATURE : CACHET MEDICAL

10 Fiche dinformations concernant le ou la futur(e) råsidant(e) Afin de nous permettre de vous accueillir dans les meilleures conditions, merci de bien vouloir rçpondre aux questions ci-aprés : 1) Prfrez-vous Åtre accueilli(e) en chambre individuelle ou en chambre double? 2) Quelles sont vos activits de loisirs? 3) Aimez-vous les sorties? 4) Quels sont vos goçts alimentaires? a : Quaimez-vous manger? b : Quest-ce que vous naimez pas manger? 5) Avez-vous un rythme de vie particulier É nous signaler? (Heure du lever, du coucher, de la sieste, du goöter, de la promenade, de la tçlçvisionü) Nous vous remercions pour votre participation.

11 Structure E.H.P.A.D. St Andr - personne seule - aile D couple et doubles - såjour temporaire E.H.P.A.D. St Jean Les Glycines (B1) - personne seule - chambre double - couple Les Hortensias B3Åtage-LesMimosas(B2) Saint-ExupÅry 1 er et 2ÖmeEtage - personne seule - couple et double Secteurs ALZHEIMER) : Les Hortensias (B3 RDC) Saint-ExupÅry RDC - personne seule - couple et double Les MYOSOTIS (BÜtiment A1) - personne seule - chambre double - couple Accueil de jour Alzheimer - á journåe - JournÅe Tarifs moins de 60 ans - 57,50 Ñ par jour pour lçe.h.pa.d. St AndrÅ - 73,65 Ñ par jour pour lçe.h.p.a.d. St Jean PRESTATIONS PAYANTES 2010 Vous Étes accueilli(e) en E.H.P.A.D Prix de journåe + Prix de journåe dåpendance håbergement 60 ans et plus GIR 5-6 GIR 3-4 GIR ,50 Ñ 41,00 Ñ 50,15 Ñ 41,71 Ñ 39,75 Ñ 37,75 Ñ 53,50 Ñ 50,85 Ñ 55,80 Ñ 53,00 Ñ 48,85 Ñ 46,50 Ñ 44,20 Ñ 18,95 Ñ 26,95 Ñ 5,19 Ñ 16,62 Ñ 23,06 Ñ 5,07 Ñ 5,07 Ñ 5,07 Ñ 5,07 Ñ 5,07 Ñ 18,13 Ñ 18,13 Ñ 18,13 Ñ 18,13 Ñ 18,13 Ñ 26,43 Ñ 26,43 26,43 Ñ 26,43 Ñ 26,43 Ñ Certaines aides peuvent Étre demandåes telles allocation logement, allocation personnalisåe dçautonomie, aide sociale lçhåbergementàpour Étre informå(e) merci de prendre rendez-vous avec le Service Social (coordonnåes dans le livret dçaccueil en annexe) Ñ Vous Étes hospitaliså(e) Frais de såjour : - MÅdecine 428,50 Ñ par jour - S.S.R. Hospitalisation complöte 378,65 Ñ par jour - S.S.R. Hospitalisation de jour 258,00 Ñ par jour Si vous tes assurå social, lçassurance maladie prend en charge une partie des frais de såjour. La part non prise en charge (20% des frais de såjour) sçappelle le ticket modårateur. Si vous nçavez pas de mutuelle et si vous nçtes pas exonårå du ticket modårateur (cçest É dire pris en charge É 100%) pour une raison particuliñre, cette part vous sera facturåe. Forfait hospitalier : 18 Ñ/jour (Åventuellement pris en charge par votre mutuelle). Chambre particuliöre : 21,60 Ñ Repas accompagnant : 8,50 Ñ TÅlÅviseur : 3,30 Ñ par jour les 30 premiers jours, 1,60 Ñ par jour compter du 31 Öme jour. Une caution de 20 Ñ est demandåe. TÅlÅphone : Ouverture de la ligne :- MEDECINE /SSR : 3,30 Ñ (droit dçaccös non dåductible du montant de la facture), Communications payables la sortie dçhospitalisation. - HEBERGEMENT : -Ouverture de la ligne : 20,70 Ñ -Abonnement mensuel : 7,30 Ñ (Mise jour 01/02/2010)

12 REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT (rsum) Le rglement de fonctionnement dåfinit les rgles gånårales et permanentes dçorganisation et de fonctionnement de lçåtablissement. Il a ÅtÅ adoptå par le Conseil dçadministration du Centre Hospitalier de GAILLAC le 28/04/2006 aprs avis du Conseil de la Vie Sociale en date du 13/04/2006. Le rglement de fonctionnement dåtermine les droits et les obligations du råsidant dans le respect des principes et des valeurs dåfinis par la Charte de la Personne ÉgÅe DÅpendante de la FÅdÅration Nationale de GÅrontologie. Le råsidant et sa famille ont des repråsentants dans le conseil de la vie sociale qui est un organe consultatif saisi de toutes les questions relatives Ñ la vie dans lçåtablissement et dans le Conseil dçadministration qui est lçorgane dåcideur. Le råsidant a accs Ñ son dossier en respectant une certaine procådure ADMISSIONS : Le directeur prononce lçadmission selon une procådure dåfinie. La date dçarrivåe du råsidant est fixåe dçun commun accord. Elle correspond Ñ la date de dåpart de la facturation möme si le råsidant dåcide dçarriver Ñ une date ultårieure. Le dossier administratif dçadmission Åtabli le jour de lçentråe comporte les pices suivantes : - un extrait dçacte de naissance ou une copie du livret de famille, - la copie de lçattestation de la carte vitale et de la mutuelle si la personne ÜgÅe est adhårente - les justificatifs des ressources en cas de dossier de demande dçaide sociale, dçallocation personnalisåe dçautonomie ou dçallocation logement, - la copie de la quittance dçassurance responsabilitå civile personnelle, - la copie de lçassurance des biens et objets personnels (tålåviseur notamment). CONDITIONS DE FACTURATION : Le prix de journe dåhbergement et de la dpendance est fixå annuellement par le PrÅsident du Conseil GÅnÅral sur proposition du Conseil dçadministration. Ce prix comprend lçhåbergement complet du råsidant (logement, repas, entretien du linge, aide et accompagnement dans les actes de la vie quotidienne). Les prix sont pråcisås dans le contrat de såjour et son annexe. Les frais dçhåbergement sont payables mensuellement, Ñ terme Åchu au dåbut du mois suivant (avant le 15), par chque libellå Ñ lçordre du TrÅsor Public. Une caution Åquivalente Ñ 20 jours est demandåe lors de lçentråe dans lçåtablissement. Elle est restituåe dans le mois aprs la råsiliation du contrat, dåduction faite du montant des sommes dues Ñ lçåtablissement et des Åventuelles dågradations constatåes. Un Åtat contradictoire de la chambre est Åtabli lors de lçentråe et les clås sont remises Ñ la personne ÜgÅe Ñ sa demande.

13 En cas dåhospitalisation de plus de 72h, le logement est conservå. Le tarif dçhåbergement reste dá, dåduction faite, pendant une påriode maximale de 30 jours par påriode dçhospitalisation, du forfait journalier fixå par voie råglementaire. Au-delÑ du 30 me jour, la facturation nçest plus minoråe. En cas dåabsence pour convenance personnelle, seules les absences supårieures Ñ 72 heures sont dåcomptåes dans la limite de 30 jours par annåe civile. Durant ces absences, le tarif håbergement est minorå de 50%. Au-delÑ du 30 me jour, le tarif dçhåbergement normal sçapplique. Le tarif dpendance, quel que soit le motif de lçabsence, nçest plus facturå ds le 1 er jour dçabsence. LÇAPA continue Ñ Ötre versåe au bånåficiaire pendant trente jours. DEPOT DE BIENS : A. Biens et valeurs personnelles Le råsidant peut conserver des biens, effets et objets personnels et disposer de son patrimoine et de ses revenus. Les biens de valeur peuvent Çtre dposs auprs de lçaccueil contre råception dçun reàu et aprs inventaire. Ils seront conservås par le receveur hospitalier et restituås, Ñ la demande du råsidant ou Ñ sa sortie, aprs un nouvel inventaire. Pour les biens non dåposås, lçåtablissement ne saurait Ötre tenu responsable en cas de perte, de vol ou de dågradation. B. Assurances LÇÅtablissement est assurå pour lçexercice de ses diffårentes activitås, dans le cadre des lois et rglements en vigueur. Cette assurance nçexonre pas le råsidant pour les dommages dont il pourrait Ötre la cause. Il lui est donc demandå de souscrire une assurance responsabilitå civile individuelle dont il fournit chaque annåe une attestation Ñ lçåtablissement. REGLES DE VIE COLLECTIVE 1. RÉgles de conduite LÇharmonie et le bon fonctionnement de la vie collective supposent le respect de rgles de vie commune : A. Sorties Chacun peut aller et venir librement. En cas dçabsence, afin dçåviter toutes inquiåtudes et dçorganiser le service, lçinformation sur les absences sera donnåe Ñ lçinfirmire ou au secråtariat. A dåfaut, lçåtablissement mettra en âuvre une recherche de la personne ds quçil se sera rendu compte de son absence. B. Visites Les visites sont possibles tout au long de la journåe Ñ condition de ne pas troubler la sårånitå des lieux ni en göner le fonctionnement. C. Alcool ä Tabac LÇabus de boissons alcoolisåes est interdit. ConformÅment Ñ la loi du 10 janvier 1991 dite ã loi EVIN å, il est interdit de fumer Ñ lçintårieur des locaux notamment dans les locaux collectifs.

14 D. Nuisances sonores LÇutilisation dçappareils de radio, de tålåvision ou de tout autre systme phonique se fera avec discråtion. En cas de difficultås auditives, le port dçåcouteurs sera demandå. H. Equipements individuels Ålectriques Tout Åquipement individuel Ñ alimentation Ålectrique (tålåviseur notamment) doit Ötre homologuå et couvert par une assurance spåcifique. PRISE EN CHARGE MEDICALE : Le libre choix du mådecin est garanti au rsidant dans le cadre des modalits rglementaires en vigueur Pour les personnes håbergåes sur le site de St AndrÅ, les frais induits par les soins des mdecins libraux, les services de kinsithrapie, de podologie et döorthophonie ne sont pas compris dans les frais de sjour. Ils sont donc Ç la charge du rsidant qui peut se faire rembourser par son assurance maladie. Pour les personnes håbergåes sur le site St Jean, le suivi mdical est assur par des mdecins salaris de lötablissement. Les mdicaments inscrits dans le livret thrapeutique du Centre Hospitalier et Ç löexclusion des mdicaments rservs Ç löusage hospitalier sont Ç la charge de lötablissement. Il est recommand aux rsidants de souscrire une assurance maladie complmentaire auprés de la mutuelle ou de löassureur de son choix pour la prise en charge des frais de transport sanitaire. Dans tous les cas, les soins infirmiers prescrits sont Ç la charge de lötablissement. LÖtablissement a un mdecin responsable du service. Il est charg de la coordination des soins et peut Ñtre contact par tout rsidant ou la famille rencontrant un souci Ç cette coordination.

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