SECOURS REMBOURSABLES SUR FOND PROPRES

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1 SECOURS REMBOURSABLES SUR FOND PROPRES 1) Renseignements généraux : Nom : Prénom : Code tiers : Nom collectivité : Code collectivité : 2) Type de prêt souhaité (cochez la case correspondante) : Type de prêt Montant Maximum Taux Durée maximum de remboursement Etudes supérieures % 24 mois Prothèses auditives % 36 mois Ameublement % 24 mois Electroménager % 24 mois 3) Visa (obligatoires) et décision de la commission : Date et visa du Cdas 50 : Date Décision et visa de du la commission Cdas 50 : : Décision de la commission : En application du règlement du Cdas 50, le remboursement des prêts sera effectué directement par précompte sur le traitement de l'emprunteur (sauf pour les retraités, pour lesquels les prélèvements seront effectués sur leur compte bancaire). Dans le cas où l emprunteur ne se trouverait plus inscrit sur les listes des bénéficiaires du Cdas 50, du fait de son départ d une collectivité adhérente ou du fait de la résiliation du contrat d adhésion au CDAS 50 de sa collectivité, il sera tenu de rembourser par anticipation le capital restant dû sans pénalités. Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

2 Informations Emprunteur Conjoint ou concubin Civilité : Nom : Monsieur / Madame Monsieur / Madame Prénom : Nom de jeune fille : Adresse : Ville :... Code postal : Tel. Professionnel : Tel. Domicile : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Lieu de naissance : Département de naissance : Nationalité : Marié(e) Célibataire Marié(e) Célibataire Situation familiale : Veuf(ve) Pacsé(e) Concubinage Séparé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Concubinage Séparé(e) Divorcé(e) Divorcé(e) Régime matrimonial : Nombre d enfant à charge : Communauté des biens Séparation des biens Communauté des biens Séparation des biens Age des enfants à charge : Autres personnes à charge :

3 Profession : Informations Emprunteur Conjoint ou concubin Nom de l employeur : Adresse de l employeur : Ancienneté (années) : Votre contrat dans le secteur Public : Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel Si contractuel : Depuis le :.. Jusqu au : Depuis le :.. Jusqu au : Si retraité, depuis le : Votre logement (cochez la case correspondante) Propriétaire Accession à la propriété Logement de fonction Locataire Si autre, précisez :

4 Charges mensuelles du foyer Loyer hors charges ou prêt immobilier : Organisme Date de fin de crédit Mensualité ( ) Autres prêt en cours : Divers : Pensions alimentaire reçue : TOTAL : Revenus mensuels de votre ménage Montant ( ) Salaire net imposable de l emprunteur : Salaire net imposable du conjoint ou concubin : Prestation familiale : Montant de l APL : Pension de retraite : Divers (précisez) : Pension alimentaire reçue : TOTAL : Votre demande de prêt Je souhaite un prêt de...euros sur.mois Objet du prêt (voir catégories en première page) : Nom du fournisseur, du prestataire sur le compte duquel sera versé le prêt :.. Je certifie l exactitude de ces informations Fait à..., le Signature de l emprunteur : Signature du conjoint ou concubin :

5 IMPORTANT Merci de joindre les pièces suivantes (Photocopies) : Dans tous les cas : o Une pièce d identité, ainsi que celle du co-emprunteur. o Dernier avis d imposition (complet). Si d autres revenus n apparaissent pas sur celui-ci, merci de joindre les justificatifs. o Deux derniers bulletins de salaire (ou de pension pour les retraités), ainsi que ceux du co-emprunteur. o Relevés des deux derniers mois de tous les comptes bancaires et postaux, ainsi que ceux du coemprunteur. o RIB du fournisseur sur lequel sera versé le prêt o Si locataire, quittance de loyer o Notification de versement de la CAF Pièces complémentaires : o Etudes Supérieures : Carte d étudiant ou attestation d inscription, devis du matériel à acheter ou justificatif de caution à verser pour le logement o Prothèse Auditive : Devis ou facture du praticien faisant apparaître les remboursements de la Sécurité Sociale et de la Mutuelle o Ameublement et Electroménager : Devis ou facture pro-forma Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Le CDAS 50 considère que vos informations sont des données confidentielles, et s engage à ne pas les divulguer. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ce droit en écrivant à : ou à : CDAS rue Louise Michel SAINT LÔ.

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