DU de réhabilitation neuropsychologique

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1 DU de réhabilitation neuropsychologique Psychopathologie et prise en charge des AVC Pascale Bruguière, psychologue clinicienne Catherine Morin, Chargé de recherches INSERM Service de Médecine Physique et de Réadaptation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

2 Plan Les particularités de l AVC Les spécificités de la prise en charge en MPR AVC et narcissisme De la blessure à l altération du narcissisme Paroles et auto portraits Troubles psychiatriques les plus fréquents Les difficultés rencontrées Sémiologie et prise en charge en fonction de l hémisphère

3 EPIDEMIOLOGIE - MPR Les AVC Les traumatismes crânio-cérébraux sévères Les anoxies

4 AVC 1ere cause de handicap acquis 3ème cause de décès nouveaux cas : par an Prévalence La fréquence augmente avec l âge, mais il existe aussi des AVC chez des sujets jeunes

5 Les troubles neurologiques de l AVC cause de handicap Trouble moteur: hémiplégie déficit membre supérieur Déficit du membre inférieur, reprise de la «marche» Troubles neuropsychologiques associés ou isolés en fonction de l hémisphère lésé aphasie et lésions hémisphériques gauches troubles cognitifs des lésions hémisphériques droites lésions de la communicante antérieure

6 Spécificités des patients cérébrolésés La survenue brutale de la maladie La présence de séquelles neuropsychologiques associées ou isolées (tbles du langage, tbles spatiaux, héminégligence, tbles mnésiques, attentionnels, du raisonnement, élaboration ) Les troubles du schéma corporel La récupération progressive partielle spontanée et liée à la rééducation Le risque épileptique

7 Spécificités de la prise en charge en MPR La demande Le moment de la prise en charge par rapport à l AVC / phases successives aigu, risque vital rééducation: les constats, des progrès, des espoirs, les limites réadaptation: intégration des séquelles dans le projet de vie

8 Spécificités de la prise en charge en MPR Une personnalité avant l AVC Personnalité antérieure Histoire personnelle et familiale Connaissance et préjugés sur l AVC ATCD psychiatriques éventuels

9 Spécificités de la prise en charge en MPR Une prise en charge pluridisciplinaire Entre deuil et rééducation Les annonces successives (pathologie, déficience, incapacité, handicap.) Approches psychothérapiques diversifiées à envisager

10 Spécificités du bouleversement psychique La violence de l expérience: la «cassure» des troubles neuropsychologiques qui se doublent d aspects psychiques qui eux mêmes retentissent sur les aspects neuropsychologiques Lésion cérébrale et ❶ mise à mal sur l axe narcissique (- identité, - investissement de l image de soi, -registre identificatoire) ❷ mise à mal sur l axe relationnel

11 Spécificité de la psychothérapie La mise en mots la fonction contenante de la psychothérapie de soutien Capacités d adaptation et de mobilisation psychique? Affects et représentations verbalisés Liaisons effectuées Défenses mobilisées Le problème du deuil

12 Le pronostic Âge? NSC? Insertion (sociale, professionnelle, amicale, familiale) Les capacités de réaménagement psychique Qualité de vie

13 AVC et narcissisme

14 POINTS DE VUE DIFFÉRENTS NEUROLOGIQUE Malade = cerveau qui fonctionne mal Déficiences, incapacité, handicap Demande supposée au thérapeute : restaurer la fonction PSYCHANALYTIQUE Malade = sujet parlant Perte, deuil, blessure narcissique Quelle demande? Quel désir?

15 REPRÉSENTATION DU CORPS DU POINT DE VUE NEUROLOGIQUE Schéma et image du corps DU POINT DE VUE PSYCHANALYTIQUE Image spéculaire Acquis tout au long de l enfance Acquise lors du stade du miroir Fonctionnement Narcissisme

16 Freud: pour introduire le narcissisme (1914) perversion: le corps comme objet sexuel (Näcke, 1894) un certain «placement» de la libido qui fait partie du développement sexuel régulier de l être humain la source du «sentiment de soi»

17 Lacan (1936, 1949) Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle qu elle nous apparaît dans l expérience psychanalytique Formation du Je = acquisition d une identité (identification)

18 Stade du miroir = formation du JE Le sujet humain se représente à lui-même comme une unité cohérente Cette représentation est nécessaire pour que le sujet situe son corps dans l espace, le connaisse, en ait une représentation

19 Wallon (1934) Le jeune enfant reconnaît son «corps propre» entre 8 et 18 mois. Lacan (1936, 1949) Jubilation persistante Rôle du regard de l adulte Prématurité du corps // image blessure narcissique de base, dépression inaugurale, aptitude au deuil Freud Moi-idéal

20

21 Dès et avant sa naissance, l enfant est un «pôle d attributs» (sexe, nom, qualités, ressemblances ) Freud Idéal du moi

22 Mon père, médecin, ne sortait jamais sans son chapeau

23 Notre «statue narcissique» imaginaire et symbolique est structurante ET FIGEE Nous pensons nous connaître comme une personne unique et entière, propriétaire d un corps particulier, appartenant à une certaine constellation familiale et sociale. C est d abord la perte de cette image idéale qui nous fait souffrir en cas de deuil, séparation, rupture, chômage, désillusions et de handicap. Dépression réactionnelle = «arrêt sur image»

24 Objet et désir quelque chose manque à l image; quelque chose qui représente le lien à l Autre Le désir de retrouver cet objet perdu nous anime, nous fait vivre psychiquement Cet objet a des antécédents corporels

25 Aspects corporels du lien à l Autre Dès sa naissance l enfant entre à son corps défendant dans un monde de langage où on lui parle, on parle de lui. Que lui demande t on? Que lui veut-on? Que veut il? Sous leur première forme, ces questions concernent le corps ex: demande d amour : son premier objet est le sein- objet oral) ex: désir de bien faire : tentative de donner le bon objet-objet anal) sont portées par des vecteurs corporels: voix et regard qui sont donc aussi des objets au sens psychanalytique.

26 Santé psychique, refoulement déplacement Ces aspects corporels fondamentaux de la relation à autrui (sein, fécès, regard et voix) orientent notre vie psychique mais ils sont normalement «oubliés», refoulés, ce qui nous intéresse dans le monde et chez autrui prend des formes variées et modifiables - l intérêt pour l argent, l attitude par rapport aux dons, aux cadeaux portent la marque de notre relation à la demande de l Autre - de même le désir d enfant pour les femmes (Freud, 1925, Lacan, 2001)

27 Le narcissisme bien tempéré Harmonie entre Idéal du moi et moiidéal, entre identité symbolique et identité imaginaire Le corps réel ne se manifeste pas trop Le sujet est désirant : il a perdu quelque chose. L objet est neutralisé

28 Hémiplégie post AVC Fait surgir le corps réel ça ça remue pas encore c est flasque c est mou C est lourd ça pèse cinq fois plus lourd que le côté normal Altère le corps, son unité visible (asymétrie), sa maîtrise atteinte de l identité imaginaire (moi-idéal) Affection stigmatisante (vieillesse, abus, gâtisme, invalidité.) atteinte de l identité symbolique (Idéal du moi)

29 Paroles de patients hémiplégiques Je ne reconnais pas la personne que j étais je suis surtout gênée parce qu on est tributaire de tous les siens Je trouve ça affreux. On ne souhaite pas ça même à l animal Quand on voit les autres bouger c est ça la catastrophe. Jamais j ai connu ça

30 Le handicap particuier est invisible sur les autoportraits Hémiplégie Dte Traumatisme orthopédique Paraplégie

31 Monsieur A Propriétaire de père en fils généreux un homme décidé Son corps la sténose oesophagienne, un risque pour de charmantes voisines de table la maladie de cœur :. la moustache, ça n a pas d importance J ai les bras ouverts

32 Monsieur A et son hémiplégie je ne pouvais plus communiquer mes volontés je n ai plus rien: avant, j avais la rondeur qui séduit

33 Les bras ouverts et la rondeur qui séduit Propriétaire riche généreux viril séduisant joyeux convive Bras ouverts Rondeur qui séduit

34 A noter Le silence sur le corps réel En filigrane l oralité: intérêt libidinal pour autre chose que l image ou l idéal L hémiplégie «parlée & dessinée» = ce qui vient désaccorder l image du corps et l Idéal du moi

35 Hémiplégie vasculaire sans troubles neurologiques de l image du corps blessure narcissique = deuil de l identification imaginaire (moi-idéal) le patient continue à se situer par rapport à un Idéal du moi Il persiste un intérêt pour le corps L objet refoulé anime toujours la vie psychique

36 1986 Plus tard, ce qui a été perdu sera reconnu, mais la représentation n est toujours pas réaliste 1992 Le deuil semble être d abord le deuil de l image

37 Ce qu il ne faut pas oublier, ce qu il est difficile de «comprendre» Tant que le patient est centré sur le deuil de son image, son désir est en panne Nous ne savons pas quel est ce désir

38 32 ans; célibataire Enfant adopté Travaille «dans la branche événementielle» Son problème de surpoids: «comment résister à l envie d acheter un petit croissant en passant devant une boulangerie?» Sa main paralysée (en voie de récupération): «Une main d enfant, de

39 Deux ans après.. Il vient en froc de moine Dieu lui a donné une chance de tout recommencer (comme un petit enfant) «Tout est joie et grâces sur cette route vers le Père» Vœu de pauvreté: n a plus assez d argent pour s acheter un croissant en passant devant une boulangerie

40 Il n est pas toujours nécessaire de médicaliser ou de «psychologiser» la blessure narcissique La rééducation suppose le désir du patient d aller mieux Les rééducateurs peuvent aider le patient à s approprier une image acceptable de lui-même Ils n ont pas forcément à connaître l objet qui anime le patient mais ils ne doivent pas non plus ignorer que le ressort du désir d aller mieux est chez le patient humour, tolérance et décontraction!!

41 Tout ce qui précède concerne l AVC comme blessure narcissique. Mais certaines lésions cérébrales altèrent le narcissisme C est le cas du Syndrome hémisphérique Droit

42 SYNDROME HEMISPHERIQUE DROIT Symptomes déficitaires, fréquents héminégligence anosognosie asomatognosie Symptomes productifs, rares somatoparaphrénie (personnalisation ou «chosification» antipathique de la main paralysée qui est dite ne pas appartenir au sujet) Pathologie de l unité et de l individualité du corps + Pathologie de l amour du corps

43 SOMATOPARAPHRENIE (Gertsmann, 1941) Assimilation ou appartenance de la main gauche à une personne Cette «personne» est traitée avec désinvolture, dérision, mépris ou haine (misoplegia, Critchley, 1962) C est souvent un enfant

44 SOMATOPARAPHRENIE Personnalisation & Morcellement Au début, je croyais que je perdais mon bras, un morceau de moi qui s en va; si tout s en va morceau par morceau, il ne restera plus rien. Maintenant je le traite comme un enfant

45 SOMATOPARAPHRENIE Autodérision & Morcellement Je suis une patate, un gros sac informe Ma main c est un polichinelle c est n importe quoi, c est une patate. Je suis double je ne suis pas à l unisson

46 PERSONNIFICATION La gauche, elle veut rien faire, elle est fainéante; la jambe aussi, pourtant ils sont pas feignants J ai une main en caoutchouc qui répond pas à mes appels Il est comme moi, il voudrait s arrêter, il a trop travaillé Il est dépourvu de raison Un peu handicapé, il réagit lentement

47 PERSONNIFICATION Il m a trahie alors que je prends soin de moi : je ne fume pas, je ne bois pas, j ai fait l effort de perdre 13 kg Il est un peu paresseux Je suis un peu vexé de la voir me lâcher Sale lâcheur, gros fainéant, Lazare

48 PERSONNIFICATION Il ne répond pas, il est rebelle, pour l instant il a pas envie de réagir comme on lui demande Pourquoi elle obéit pas? Demandez lui elle vous le dira peut-être, à moi elle ne m a rien dit, je l ai déjà traitée de connasse C est comme moi, c est mou ça veut rien faire ça veut rien dire

49 3 CAS

50 Mme M, 69 ans, 5 filles, 2 fils AVC embolique sylvien droit (3-20 semaines) Hémiplégie G sensitivomotrice Asomatognosie G Anosognosie Négligence gauche Apraxie constructive

51 Mme M parle de sa main gauche «Elle fait le contraire de nous, elle joue la nuit et elle se repose le jour, c'est une fainéante. Je ne la touche pas parce qu'elle me fait mal. Elle doit se sentir délaissée. Je lui dis que je voudrais qu'elle revienne. La nuit elle me griffe; elle se glisse sous moi et vient me griffer. Elle doit m'en vouloir de ne pas m'occuper assez d'elle.»

52 Mme N, 69 ans, sans enfants Hématome capsulolenticulaire droit (10-40 semaines) Hémiplégie sensitivomotrice Anosognosie Négligence gauche Apraxie constructive

53 Mme N parle de sa main gauche Je l appelle feuille, parce que les feuilles reverdissent chaque printemps Je dis que c est ma fille. Elle a une date de naissance symbolique (celle de l AVC) Elle a un berceau (l accoudoir du fauteuil) Elle a la voix de ma petite sœur. Cette sœur, je l appelais ma poupée vivante

54 Mme S, 38 ans, 2 filles Anévrysme sylvien droit opéré Hémiplégie sensitivomotrice Anosognosie Asomatognosie Négligence gauche Apraxie constructive

55 Mme S présente sa fille à son orthophoniste Elle se saisit de son bras gauche à l aide de sa main droite, le caresse et lui dit : " Lulu, tu dis bonjour, tu es là? ".

56 L enfant est la chair de la chair de sa mère. Mais, malgré leurs liens corporels, il doit ne l être que symboliquement. Cette chose corporelle qui doit être symbolisée, refoulée, c est l objet au sens psychanalytique. L objet doit être neutralisé, refoulé Ici, au contraire, l enfant-objet est présent dans le psychisme des patientes comme une partie de leur corps.

57 La somatoparaphrénie n est pas un symptôme à traiter D autres conséquences de l AVC peuvent constituer des problèmes psychiatriques

58 ANOSOGNOSIE ET SOMATOPARAPHRÉNIE Anosognosie = ignorance? La main-feuille de Mme N est susceptible de reverdir éternellement. Le caractère définitif de la paralysie est ignoré Somatoparaphrénie = dévoilement? Ce qui devrait être maintenu caché (le lien mère-fille) apparaît en pleine lumière

59 Troubles psychiatriques les plus fréquents Dépression (EDM, troubles dysthymiques ) Syndrome anxieux (troubles d allure phobique, attaque de panique ) Décompensation délirante d allure psychotique Trouble particulier de l humeur: la labilité émotionnelle

60 Psychopathologie associée fréquente : la dépression 20 à 80% des patients L étiologie: organique ou réactionnelle (pathologie du narcissisme ou pathologie des neurotransmetteurs?) Indication de traitement antidépresseur La thématique dépressive Le risque suicidaire Le problème du diagnostic différentiel

61 Critères d un Episode Dépressif Majeur (DSM-IV) Humeur dépressive (irritabilité ou émoussement affectif) Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités Perte ou gain de poids significatif Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d énergie Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inadaptée Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer Pensées de mort récurrentes

62 Difficultés rencontrées Polysémie des critères retenus. Aspects neuropsychologiques et neurologiques et/ou Episode Dépressif Majeur? De la dépression à l EDM Entre deuil et rééducation

63 Une difficulté majeure: la dépression chez les aphasies globales sévères ADRS (Aphasia Depression Rating Scale) Insomnie du milieu de la nuit Anxiété somatique chronique Symptômes somatiques gastro-intestinaux Perte de poids Tristesse apparente Lenteur et rareté des mouvements de la tête et du cou: mimique

64 Une difficulté majeure: la dépression chez les aphasies globales sévères ADRS (Aphasia Depression Rating Scale) Anxiété psychique Hypocondrie Fatigabilité

65 Autres troubles psychiatriques Troubles du comportement La question particulière de la personnalité obsessionnelle : fonctionnement obsessionnel ou rigidité liée aux troubles neuropsychologiques et renforcée dans le cadre de la rééducation?

66 Sémiologie et prise en charge en fonction de la localisation hémisphérique 1 lésions hémisphériques gauches 2 lésions hémisphériques droites 3 lésions antérieures frontales

67 Lésion hémisphérique gauche et aphasie Trouble du langage oral et écrit, de l expression et de la compréhension Pb diagnostique de l AVC: le jargon des aphasies de Wernicke peut être pris pour un délire. (histoire de la maladie, bilan de langage, imagerie cérébrale) Pb diagnostique de la dépression chez les aphasies globales sévères

68 Lésion hémisphérique gauche prise en charge psychologique Les échanges verbaux indiçage verbal, aide papier crayon (souvent réduit à un mot), dessin L importance du non verbal Vers une co-pensée

69 Lésion hémisphérique droite Hémiasomatognosie (méconnaissance de l hémicorps contra-lésionnel qui n est plus reconnu par le sujet comme sien) Anosognosie de l hémiplégie Négligence visuo-spatiale Espace corporel et extra-corporel

70 Lésion hémisphérique droite prise en charge psychologique Anosognosie ou déni : mécanisme neurologique ou défense psychologique Les difficultés de représentation mentale dans l espace

71 AVC antérieur impliquant les régions frontales Troubles du comportement Trouble des fonctions exécutives (initiation, planification, contrôle de l action) Inhibition/ désinhibition

72 AVC antérieur prise en charge psychologique Inhibition/ Désinhibition en termes psychiques: Persévération et diffluence Apathie neurologique et/ ou dépression?

73 Monsieur L 52 ans, pharmacien, célibataire Hémorragie méningée Embolisation puis clip chirurgical d un anévrysme de l artère communicante antérieure Scanner cérébral : hypodensité frontale droite

74 Une personnalité avant l AVC Personnalité antérieure Histoire personnelle Vit chez son père Investissement important de son travail Peu d activités extra-professionnelles Connaissance et préjugés sur la pathologie Pas d ATCD psychiatriques

75 Les troubles neurologiques à l admission en MPR (délai: 3 mois) Pas de trouble sensitivo-moteur Des troubles neuropsychologiques désorientation temporo-spatiale confabulations plausibles apragmatisme Le risque épileptique

76 Au décours de l hospitalisation Permissions thérapeutiques Retour à leur domicile avec son père Hôpital de jour de réadaptation puis consultation externe Surveillance attentive et étroite de son frère et sa sœur Mise sous curatelle

77 Evolution Survenue de crises d épilepsie généralisées difficiles à équilibrer : 1 puis 2 antiépileptiques Craintes +++ de récidives des crises, d oublier Voudrait plus de «liberté» mais «ne peut pas la trouver» Echec des tentatives de réinsertion professionnelle L AVC du père

78 Bilan neuropsychologique de Monsieur L. Ralentissement psychomoteur et idéatoire Trouble de l attention (en particulier trouble de la vigilance, de l attention soutenue) Syndrome dysexécutif (inertie intellectuelle, manque de flexibilité, défaut d inhibition, de contrôle) et troubles de la planification Trouble de la mémoire (difficultés d encodage, difficultés d évocation)

79 Spécificités dans la psychothérapie de Mr L. La persévération des plaintes: manque de flexibilité mentale et/ou ruminations dépressives Retentissement des troubles des fonctions exécutives (initiation, planification, contrôle de l action) : les difficultés à mettre en place un projet Rigidité du fonctionnement psychique: aspect de la personnalité antérieure particulièrement mobilisé et/ou renforcé? La conscience des troubles

80 Réflexions psychopathologiques Aspects dépressifs et/ou troubles neuropsy? Représentations de la perte (la liste des décès) Position de victime tyrannique face à des persécuteurs désignés. Une relation bourreau/victime La question du désir, du plaisir.

81 Quand et pourquoi fait-on appel au psychiatre, au psychologue clinicien? Diagnostic / Thérapeutique Devant la gravité du tableau - Symptomatologie d allure dépressive - Troubles du comportement - Vécu persécutif Devant la souffrance du patient

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