Objectifs d apprentissage. Travail et dé. dépression: relever les nombreux dé. défis cliniques et administratifs lié. l'invalidité psychiatrique

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1 Travail et dé dépression: relever les nombreux dé défis cliniques et administratifs lié liés à l'invalidité l'invalidité psychiatrique Dre Marie-Hélène Turgeon Psychiatre Hôtel Dieu de Montmagny 23 septembre 2010 Dévoilement de conflit d intérêt Psychiatre conseil Desjardins sécurité financière Psychiatre conseil Régie des rentes du Québec Présentation + comité aviseur pour E-Lilly Présentation + comité aviseur pour Astra Zereca Présentation pour Lundbeck Canada Objectifs d apprentissage 1) À l aide d un cas clinique, illustrer les principaux enjeux liés à l invalidité psychiatrique 2) Comprendre comment les symptômes dépressifs conduisent à l incapacité fonctionnelle 3) Bien remplir un formulaire d assurances: trucs et astuces, pièges à éviter, conseils pour la prescription d un arrêt de travail et pour le retour au travail

2 Cas clinique Mme Sanschagrin: - Femme de 42 ans séparée depuis 3 ans - Elle a la garde de ses 2 enfants - Secrétaire exécutive Stresseurs : - Séparation depuis 3 ans - Surcharge de travail + nouvelle direction - Décès de sa mère il y a 3 mois Symptômes : depuis un mois - Fatigue, tristesse, insomnie, perte d appétit, perte de poids, difficulté à fonctionner - Anxieuse de nature Cas clinique(suite) Dx: trouble d adaptation ou dépression majeure Thérapie Rx d appoint Arrêt de travail Revoir dans 2 semaines Des symptômes dépressifs à l atteinte fonctionnelle Symptômes cliniques Irritabilité Tristesse Anxiété Anhédonie Sentiment d impuissance Idées suicidaires Troubles de la concentration Troubles de la mémoire Indécision Altération du sommeil Modification des habitudes alimentaires Manque d énergie Agitation Humeur Pensées Manifestations cognitives Manifestations somatiques Capacité fonctionnelle au travail Conflit Émotions inattendues Évitement Repli sur soi Manque de motivation Manque d efficacité dans l exécution des tâches Erreurs plus fréquentes Piètres aptitudes décisionnelles Relâchement de la vigilance lors de l exécution des tâches Éventail d activités restreint Négligence Bender. AMPQ 2006.

3 Avantages et risques du congé de maladie Avantages Élimine une source de stress Donne du temps pour se concentrer sur le rétablissement Prévient les conséquences de l incapacité fonctionnelle découlant de la dépression Blessure liée au manque de concentration Erreurs et fautes Risques La perte de structure et l inactivité entraînent de l inertie Perte des activités favorisant la confiance en soi et le sentiment d accomplissement Plus de temps pour broyer du noir Perte du soutien social et de l interaction avec les collègues Anxiété d anticipation par rapport au retour au travail Perte de revenu Bilsker D et al. Can J Psychiatry 2006; 51: Quelques statistiques Selon DSF en millions de travailleurs québécois étaient couverts par une assurance invalidité Selon Sun Life 2002 Les antidépresseurs comptaient pour 25 % du coût des médicaments - Augmentation marquée dans les années 90 des prestations d invalidité versées pour des problèmes de santé mentale (voir le tableau). - Selon Statistique Canada, 50 % des employés invalides plus de 6 mois ne retourneront jamais au travail % des employés invalides plus d un an ne retourneront jamais au travail - RRQ : % des demandes liées à maladie mentale Absence pour l invalidité de longue durée indemnisée par les assureurs privés CAUSES Accident (fracture\amputation) 8% 9% 8% 4% 18% 5% 5% 9% 11% Maladie du cœur et système circulatoire 1 9% 8% 10% 8% 8% Désordres mentaux du système nerveux et des organes sensoriels. Dépression\Anxiété 1 29% 36% 35% 41% 33% 43% 43% 42% 39% Maladie de la peau-os et muscles du squelette 29% 32% % 1 23% 22% 14% 10% Cancer\Tumeurs\Néoplasmes 10% 8% 6% 6% 5% 6% 15% Troubles neurologiques\digestifs\génitourinaire 12% 8% 9% 9% 4% 3% 4% 4% 3% Autres (grossesses, accouchement, allergies, maladies du sang ect ) 5% 13% 16% 14% 15% 1 10% TOTAL

4 Pourquoi cette augmentation? Élargissement des contrats d assurance et plus grande accessibilité au remplacement de revenu. Modifications de la loi sur l assurance chômage Augmentation du niveau de stress et impact sur maladie psychiatrique. Impact de l augmentation du taux de chômage sur le suicide et l homicide Démystification de la maladie mentale: sur diagnostic? La prescription de l arrêt de travail Geste médical important Importance de bien jouer notre rôle La prescription de l arrêt de travail Qui en fait la demande? Les médecins : limitations fonctionnelles objectives Les patients : évitement d une situation inconfortable - Les employeurs : Solution médicale à problème administratif - Les psychologues

5 Le rôle du médecin Identification des limitations fonctionnelles et prescription d arrêt de travail Le problème de la subjectivité en psychiatrie Le trouble d adaptation et le conflit ou la surcharge au travail Le problème administratif qui devient médical La difficulté du retour au travail dans un environnement souffrant, le risque d évitement Les réflexions du médecin : Drapeau rouge Le problème au travail est majeur Le patient demande un congé de maladie Problème plus psychologique que biologique Plus de colère que de tristesse Le temps et le repos vont arranger les choses Le psychologue va s en occuper Cas Clinique (suite) Après 2 semaines: A débuté thérapie A pris Rx pour dormir Ne s améliore pas Dx: dépression majeure Tx: AD + Thérapie Formulaire

6 Antidépresseurs : données probantes actuelles sur le rétablissement fonctionnel Comment aider nos patients à mieux fonctionner au travail? Nouvelles données sur le choix de l antidépresseur Choix du «meilleur» antidépresseur Il existe des différences cliniques non négligeables entre les antidépresseurs Le «meilleur» antidépresseur est celui qui parvient le mieux à équilibrer efficacité et tolérabilité Cipriani et al. Lancet 28 février 2009;373(9665): Efficacité et acceptabilité : méta-analyse sur de multiples antidépresseurs Essais publiés entre 1991 et 2007 (117 essais) portant sur patients Comparaisons directes et indirectes de 12 antidépresseurs de deuxième génération Principaux résultats Efficacité (taux de réponse) Acceptabilité (cessation prématurée, quelle que soit la raison) Méta-analyse non financée par l industrie Cipriani et al. Lancet 28 février 2009;373(9665):

7 Agents les plus efficaces et les plus acceptables : probabilités cumulatives Efficacité Acceptabilité Pourcentage Mirtazapine Escitalopram Venlafaxine Sertraline Citalopram Milnacipran Escitalopram Sertraline Bupropion Citalopram Milnacipran Mirtazapine Cipriani et al. Lancet 28 février 2009;373(9665): e sujet de discussion : Équilibre efficacitéacceptabilité pour un traitement optimal Acceptabilité (OR*) 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 FLUOXÉTINE Paroxétine Duloxétine Bupropion Fluvoxamine 0,80 l l l 0,8 0,9 1,0 Sertraline Citalopram l 1,1 Efficacité (OR*) Escitalopram Mirtazapine Venlafaxine l 1,2 l 1,3 l 1,4 Nota : Les auteurs n ont pas tenu compte du milnacipran ni de la réboxétine, car ces agents ne sont pas offerts en Amérique du Nord. *Probabilité relative (odds ratio) D après Cipriani et al. Lancet 28 février 2009;373(9665): Les antidépresseurs ne sont pas tous équivalents Implication : Le clinicien peut maintenant offrir un choix à ses patients Quatre agents offrent une efficacité supérieure Cette efficacité doit être considérée en fonction des effets indésirables de chaque agent Le traitement peut ainsi être personnalisé Limites de l étude Évaluation de la réponse (et non de la rémission) Résultats visant la phase aiguë (8 semaines) du traitement Acceptabilité tolérabilité Pas de contrôle statistique visant les comparaisons multiples Parikh SV. Lancet 2009;373: Cipriani et al. Lancet 28 février 2009;373(9665):

8 Les antidépresseurs aident les gens à retourner ou demeurer au travail Étude Navigade : contexte de soins primaires au Canada Patients en congé de maladie pour cause de dépression (n= 641 patients traités par l escitalopram à mg/j) Pourcentage de patients ,8 % 11,9 % 10,3 % ,7 % 5 2,5 % 0 Départ Semaine Chokka P et al, Can Jour Diag Profil d effets indésirables des nouveaux antidépresseurs ( ) Classe Médicament Insomnie Somnolence Céphalées Tremblements Xérostomie Sudation Nausées Diarrhée Constipation Fatigue Anxiété ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline IRSN Duloxétine Venlafaxine Desvenlafaxine Autres Bupropion Mirtazapine >50 % D après les recommandations 2009 du CANMAT pour le traitement du TDM, J Affect Dis, % % 30 % Selon les taux non corrigés indiqués dans les monographies Le formulaire d assurance Le délai raisonnable Le paiement d honoraires nmélange = 1,36874 L importance qu il soit bien complété: - Effort pour le simplifier FMOQ-RAQ - Étudié par un examinateur

9 Le Formulaire de Mme Sanschagrin Étapes de l étude du dossier chez l assureur: Aspects administratifs Analyse initiale du rapport médical et autres documents Définition de l invalidité au contrat et du type d assurance Clauses d exclusion Décision : acceptation (97 %), refus (3 %), informations supplémentaires Aspects administratifs Le versement de prestations d assurance invalidité dépend d un CONTRAT Ce contrat peut être : individuel ou collectif Ce contrat contient des définitions d invalidité et des clauses d exclusion

10 Aspects administratifs (suite) Les types d assurances: Assurance vie Assurance emploi (invalidité) Assurance prêt : hypothèque, auto, carte de crédit Aspects administratifs Les définitions d invalidité Son emploi État d incapacité qui résulte d une maladie ou d un accident qui exige des soins médicaux continus, qui empêche complètement l adhérent d accomplir toutes et chacune des tâches habituelles de sa fonction principale Tout emploi peut être plus ou moins restrictif selon le contrat ANPMA Grave et prolongée Aspects administratifs (suite) Le fardeau de preuve Le changement de définition délais variable : 12, 24, 28 mois Les clauses d exclusion Les maladies pré existantes, la participation à des actes criminels, la toxicomanie, les activités dangereuses, les études

11 Aspects administratifs (suite) La restriction en cas de maladie antérieure l assureur ne verse aucune prestation pour une invalidité totale qui survient au cours des 2 premières années d assurance si l adhérent a été traité, au cours des 6 mois précédant le début de l assurance, pour la maladie qui a causé l invalidité (ou pour des symptômes associés) L invalidité préventive n existe pas Informations supplémentaires Appel à l assuré par infirmière, visite à domicile par infirmière Contact avec employeur Consultation médecin conseil et appel au médecin traitant Décision d expertise Demande de dossier Lettre au médecin traitant Dans le cas de Mme Sanchagrin Traitement avec Cipralex + thérapie cognitive Réponse rapide ou traitement Très anxieuse a l idée du retour au travail Après trois mois, persiste fatigabilité, anticipation du retour au travail Vous reportez le RAT et ne modifiez plus le traitement

12 Que se passe t-il??? Examen mental quasi normal Symptômes subjectifs Activités significatives Mais anticipe moment charnière Les enjeux peuvent être importants La simulation est rare, mais l amplification volontaire ou inconsciente est fréquente La souffrance fait partie de la condition humaine L assureur prévoit un rendez-vous téléphonique avec le médecin conseil L appel au médecin traitant Habituellement planifié Rémunéré selon tarif négocié Permet de préciser les limitations fonctionnelles et de discuter la position administrative Discuter de la possibilité d aide extérieure ou du retour progressif, quand le contrat le permet

13 1)Le recours à l expertise indépendante - Opinion objective - Aura les clauses administratives - Pourra être envoyé au médecin traitant avec autorisation de l assuré 2) Demande du dossier du médecin traitant - Clause au contrat - Dénonciation, doute - Surprise! Scénario idéal et pièges à éviter Pour le médecin traitant Identifier le problème au travail car nécessitera une intervention rapide Prévoir une date de retour au travail et en discuter avec le patient (dans une étude, le meilleur prédicteur de la durée de l invalidité était la prédiction du patient en début d invalidité) Informer correctement l assureur du problème (ce n est pas une cause de refus CSST?) possibilité d intervention plus rapide Le mythe d être à 100 % lors du retour Scénario idéal Lors d un arrêt qui se prolonge (3-6 mois)- qu est-ce qui se passe? (les discordances devraient être explicables) Autres mesures à considérer? -Thérapeutique: consultation -Rencontre d un tiers: pour objectiver les symptômes et limitations -Tenter un retour au travail

14 Scénario idéal Se questionner: mon patient a-t-il encore des limitations objectivables? -impact du lien thérapeutique (subjectivité) S agit-il d invalidité «préventive»: «s il retourne, il va rechuter» Ne rien faire est nuisible Et Mme Sanchagrin? Elle cherche un autre emploi Vous discutez du retour au travail qu elle fera progressivement Les limites du retour progressif Conclusion Messages à retenir La prescription de l arrêt de travail est un geste médical important dont les conséquences peuvent être insoupçonnées Le médecin ne décide pas du versement des prestations d invalidité, il identifie les limitations fonctionnelles. La décision est administrative et dépend du contrat. Même si la maladie mentale comporte souvent des symptômes subjectifs, il faut demeurer rigoureux et objectifs dans la prescription de l arrêt de travail : en médecine physique, 65 % des symptômes n ont pas de diagnostic précis.

15 Messages à retenir (2) L invalidité prolongée est risquée pour tous Le médecin doit identifier rapidement s il y a un problème au travail et en tenir compte dans la gestion de l invalidité. L assureur devrait être informé des problèmes au travail, ce n est pas une cause de refus, il pourra intervenir plus rapidement. Le médecin doit se requestionner s il y a prolongation au-delà du délai prévu Messages à retenir (3) L assureur peut avoir de l information que vous n avez pas (refus de vacances, mauvaise évaluation, voyages ) Même dans les conditions anxio-dépressives, il faut demeurer objectif par rapport aux limitations fonctionnelles et baliser l arrêt de travail Une bonne gestion de l invalidité nécessite la participation de tous les intervenants, assuré, médecin, assureur et employeur. Mme Sanchagrin Après un an de retour au travail : va bien = rémission complète A maintenant une garde partagée et travaille 4 jours par semaine

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