Annecy le neuf. nauguré en juillet 2008, le nouveau centre hospitalier de la région

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1 R É O R G A N I S A T I O N D E S B L O C S O P É R A T O I R E S Annecy le neuf nauguré en juillet 2008, le nouveau centre hospitalier de la région I d'annecy (CHRA) est présenté comme l'un des hôpitaux les plus modernes de France. Terminal multimédia à chaque lit, préparation et transports automatisés des médicaments, plateau technique chirurgical et anesthésique flambant neuf, ce nouvel hôpital a nécessité cinq ans de travaux et a coûté 227 millions d'euros. Mais pour quelles améliorations sur le plan du travail anesthésique? Nous avons posé la question à Emmanuelle Grosperrin, chef de service d anesthésie-réanimation, à Bruno Fournier, praticien hospitalier en anesthésie-réanimation et à Yann Majchrzak, cadre gestionnaire des pôles médico-chirurgical et médico-technique. B R U N O F O U R N I E R E T E M M A N U E L L E G R O S P E R R I N : «Les architectes hospitaliers devraient davantage faire attention aux distances à parcourir» Olivier Seignette & Mikaël Lafontan PHAR : Comment avez-vous été associé à la phase préparatoire du projet de plateau technique chirurgical dans le nouvel hôpital? Bruno Fournier : À l origine, entre les deux propositions architecturales initiales, la direction de l hôpital a opté pour le projet le moins fonctionnel en ce qui concerne le bloc opératoire. Mais nous avons eu carte blanche pour le faire évoluer. Ce projet initial comportait un circuit «sale» avec des couloirs extérieurs tout autour du bloc. Les chirurgiens ont demandé à bénéficier de salles plus grandes. Nous avons donc supprimé le couloir extérieur et créé un système dans lequel le circuit «sale» et le circuit «propre» se croisent, LE CHRA EN CHIFFRES salariés en pôles d activités médicales m² d espace 652 lits et places de court séjour 361 lits et places de psychiatrie et gériatrie entrées par an journées d hospitalisation par an passages aux urgences en utilisant des conteneurs de transport. Nous avons aussi obtenu la transformation de la salle de réveil (23 lits dans la même pièce) en 3 pièces pour faciliter la maintenance ou en cas de problèmes septiques dans cette salle, et pour pouvoir aussi isoler les enfants. Le bloc devait compter 13 salles au départ, mais entre-temps, du fait du coût élevé du projet et pour des questions de rentabilisation du plateau technique, nous sommes passés de 13 à 11 salles, dont 2 ne sont toujours pas équipées aujourd hui. PHAR : Quelles difficultés avez-vous rencontrées au bloc au moment de votre installation? Emmanuelle Grosperrin : Initialement, le bloc du nouvel hôpital était prévu pour comporter un circuit entièrement stérile et sécurisé, avec un retour obligatoire vers les vestiaires pour en sortir. La salle de réveil étant en dehors de ce circuit, les médecins de bloc, qui s occupaient de leurs patients en salle de réveil dans l ancienne configuration, ne pouvaient plus y accéder. Finalement, le CLIN nous a autorisé à accéder à la salle de réveil en tenue de bloc, ce qui simplifie l organisation et économise du temps médical. B.F. : Au début, cela a été difficile. À la veille de la première opération, il n y avait aucun moyen de communication dans le bloc pas d interphone, pas de téléphone et l informatique ne fonctionnait pas. Aujourd hui, nous commençons 9

2 10 à trouver nos marques, mais nous avons encore des problèmes d organisation qui pourraient être résolus par une amélioration du système informatique dans la gestion des flux de patients depuis les chambres jusqu au bloc opératoire. Vu l immensité du plateau technique et les 240 mètres de longueur du bâtiment principal, il a fallu aussi très vite doubler le nombre de brancardiers et s adapter à un nouveau mode de fonctionnement de ces brancardiers avec des équipes externes, mais aussi internes au bloc. PHAR : Vos conditions de travail se sont-elles améliorées? B.F. : Nous travaillons plus qu avant et avons perdu en facilité du fait des distances plus longues à parcourir dans le bloc opératoire, mais aussi entre le bloc et les services. Avant, pour se déplacer en urgence dans le service, il fallait moins d une minute. Aujourd hui, nous avons plus de 100 mètres à faire. Cela rend aussi difficile de faire le tour correctement dans les services. Les architectes hospitaliers devraient faire davantage attention aux distances à parcourir E.G. : La difficulté majeure est, en effet, le suivi des patients dans les services. Dans l ancien hôpital, les médecins du bloc s absentaient en fin de matinée pour faire le tour des services. Ce n était pas compliqué car le bloc n était pas trop éloigné. Aujourd hui, avec l éloignement, le circuit est plus compliqué, ce n est donc plus possible de continuer comme avant. La longueur des couloirs pèse aussi lourdement sur nos journées de travail. PHAR : L'établissement a-t-il recours au temps de travail additionnel des MAR contractualisés au-delà de 48 heures hebdomadaires? E.G. : Nous ne fonctionnons pas en 48 h hebdomadaires, nous sommes en demi-journées. Jusqu en février 2008, nous n avions qu une seule ligne de garde à l hôpital pour le bloc opératoire et la maternité. Nous attendions la double garde depuis Celle-ci est maintenant en place et est bien appréciée du fait de la charge de travail et des distances à parcourir. Malheureusement, les effectifs ne permettent pas de tout assurer. Nous pourrions avoir recours à des plages additionnelles, mais comme l établissement n a pas de budget pour rémunérer ces plages, nous essayons au maximum de récupérer nos demi-journées. La situation est plus que tendue PHAR : Les effectifs sur le plateau technique sontils insuffisants? E.G. : Notre service compte 12,9 MAR en équivalents temps plein et 23 IADE. Trois postes d IADE sont vacants, mais nous rencontrons beaucoup de difficultés à recruter. Cette La longueur des couloirs pèse lourdement sur nos journées de travail. situation s explique par le coût de la vie à Annecy, mais aussi par la politique d embauche menée par la direction. Le plan de retour à l équilibre a d abord porté sur le personnel non médical et, actuellement, les conditions financières sont difficiles à négocier. B.F. : C est effectivement un problème de financement. Les candidats se présentent, mais l hôpital ne peut pas, par exemple, racheter leurs contrats de formation. Cela n incite pas les infirmières et IADE potentiellement intéressées à nous rejoindre, malgré l attractivité de l établissement et de la région PHAR : Comment se déroulent les relations entre disciplines au bloc? B.F. : Cela se passe relativement bien. Du fait de la politique plus stricte de la direction sur les ressources humaines, les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens se soutiennent davantage qu auparavant. Sans IADE, les salles ne peuvent pas fonctionner et l activité en pâtit. L urgence est difficile à gérer du fait de cette restriction budgétaire. On nous demande de devenir référents régionaux en polytraumatologie et en neuro - logie. PHAR : Comment est organisé le bloc opératoire? B.F. : La direction a voulu passer d un système dans lequel une surveillante IBODE et une surveillante IADE organisaient ensemble le bloc, à un dispositif avec un seul cadre IBODE et des régulateurs IBODE et IADE. Nous n étions pas favorables à un tel système puisqu il créait un déséquilibre dans la répartition des prises de décisions. Les IADE ont aussi besoin d un cadre pour assurer une bonne coordination entre elles. E.G. : L idée n était pas forcément mauvaise à un détail près : l anesthésie ne se résume pas au seul bloc opératoire. Et puis, les infirmiers anesthésistes se sentaient moins bien reconnus avec cette organisation. Nous avons donc obtenu de la direction qu une IADE puisse «faire fonction de cadre» avant de partir en formation. Nous aurions souhaité recruter un cadre venant de l extérieur afin de bénéficier d un regard neuf sur nos pratiques, mais les annonces en ce sens n ont rien donné PHAR : L informatisation améliore-t-elle le fonctionnement du plateau technique? E.G. : Notre principal souci est de devoir jongler entre trois logiciels différents pour travailler. Nous avons un logiciel pour les consultations et le peropératoire, un autre pour les prescriptions postopératoires et un dernier pour le «dossier patient». Par ailleurs, la salle de réveil n est pas encore informatisée pour ce qui est du recueil des données. Pour le suivi au lit des patients, nous travaillons sur un poste fixe

3 en attendant que les écrans tactiles dans les chambres soient opérationnels. Et quand ils le seront, je ne suis pas certaine que cela sera très fonctionnel, car nous n aurons pas le temps de passer dans toutes les chambres. Les IADE ont besoin d un cadre pour assurer une bonne coordination entre elles. B.F. : Au bloc, toutes les salles sont équipées d écrans tactiles même si cela ne fonctionne pas encore dans une ou deux salles. Le service informatique est très sollicité dans l établissement. Après s être rendu bien disponible pour la mise en route de l informatisation du bloc, il a actuellement du mal à répondre aux demandes d un grand plateau technique comme le nôtre. Les points difficiles restent la consultation au lit du malade et le matériel pour les consultations réglées qui reste d utilisation malaisée. Propos recueillis par Alexandre Dhordain Y A N N M A J C H R Z A K : «Le manque d'iade nous oblige à être encore plus performants» Pour Yann Majchrzak, cadre gestionnaire des pôles médico-chirurgical et médico-technique du centre hospitalier de la région Annecy (CHRA), le nouveau plateau technique chirurgical et anesthésique doit être l occasion de travailler sur les organisations et d améliorer l efficience du bloc opératoire. PHAR : Comment êtes-vous intervenu dans l élaboration du nouveau plateau technique chirurgical et anesthésique? Yann Majchrzak : Au départ du projet, le bloc opératoire devait déménager autour d un plateau opératoire de 14 nouvelles salles. Mais, dès ma prise de fonction, en 2004, les indicateurs montraient une activité pour 9 salles seulement et un financement possible pour 10 salles. Nous devions également faire face à un plan de retour à l équilibre budgétaire pour l établissement à hauteur de 6,5 millions d euros. Ce contexte contraignant a été bénéfique, puisque cela a permis à l ensemble des corps de métier de prendre conscience de la nécessité d une meilleure adéquation entre les attentes individuelles, les besoins réels, le besoin de changement des organisations et la réalité financière de l établissement. Il nous a fallu deux ans d efforts pour revenir à l équilibre. Finalement, nous avons ensemble opté pour la mise en service de 11 salles au moment du déménagement en juin 2008, les autres salles, non équipées, permettant au CHRA d élaborer des stratégies d évolution d activité dans l avenir. Olivier Seignette & Mikaël Lafontan PHAR : En matière de plateau technique chirurgical et anesthésique, quelles sont les innovations technologiques ou organisationnelles qui distinguent le CHRA des autres hôpitaux? Y.M. : Il n y a pas d innovation particulière comme, par exemple, à Grenoble ou en Suisse où il existe des halls opératoires avec trois ou quatre tables d opération et un partage d IBODE. Nous disposons d un plateau opératoire classique et entièrement informatisé. Les équipements ont été en grande partie renouvelés. Toutes nos salles bénéficient d une lumière naturelle avec vue sur les montagnes. Depuis 2003, notre stérilisation est externalisée à Lyon. Des innovations technologiques importantes ont été mises en place au sein du CHRA, mais dans un cadre plus général (poste multimédia au lit du patient, automate de la DJIN [dispensation 11

4 journalière individuelle nomminative] et transport automatique lourd filoguidé). 12 PHAR : Comment est organisé le bloc opératoire? Y.M. : Le bloc opératoire est ouvert 24 h/24. Il s articule autour d un planning de vacations hebdomadaires, validé en conseil de bloc et revu en fonction des indicateurs d activités. L outil informatique BLOCACT assure la collecte des données pour notre programmation et notre traçabilité. Une cellule de régulation se réunit chaque vendredi afin d anticiper d éventuels problèmes. D un point de vue organisationnel, les recommandations de la MeaH (Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers) sont sources d inspiration. À la suite du départ de notre cadre IADE, nous avions mis en place une organisation managériale avec un seul cadre de santé et une cellule de régulation composée de référents IADE et IBODE. Ce dispositif «expérimental» a montré ses limites, mais il a néanmoins permis de clarifier et de régler un certain nombre de problématiques historiques. Depuis quelques mois, nous avons stabilisé l encadrement du bloc autour d un organigramme conventionnel. La poursuite du changement est limitée aujourd hui par deux freins majeurs : la pénurie de ressources IADE ( 4 équivalents temps plein) et les vacations des opérateurs extérieurs non modifiables. PHAR : Quels gains avez-vous constatés depuis l'ouverture du nouveau plateau technique? Y.M. : Il est encore un peu prématuré de faire le bilan, mais le fait de travailler sur un plateau unique (2 sur l ancien site) est indéniablement, à effectif constant, une source de gains. La comparaison des études réalisées en octobre 2007 et octobre 2008 dans le cadre du Benchmarking Bloc de l ARH, montre une évolution du taux d occupation de 69,3 % à 72,5 %. Sur 2008, période de déménagement et pénurie d IADE incluses, notre activité a progressé de 4,6 % (+ 10 % sur le nouveau site). Nous avons proposé des vacations programmées, pour la cardiologie par exemple, et ouvert plus de salles jusqu'à 18 h. Dès 2009, des projets de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie peuvent être envisagés. PHAR : Comment expliquez-vous les difficultés à recruter des IADE? Y.M. : Les explications sont multiples : une région où le coût de la vie est élevé, la présence d une concurrence de plusieurs établissements privés sur le bassin annecien et la proximité de la Suisse. Cette situation nous oblige à être plus encore plus performants dans nos organisations. Quelles sont nos marges de manœuvre quand certains établissements proposent une reprise complète de l ancienneté (publique ou privée) et quelques centaines d euros en plus? PHAR : N est-il pas possible de faire un effort financier côté recrutement? Y.M. : Nous travaillons sur ce dossier avec la DRH qui, en lien avec les trios des pôles d activité, s occupe des recrutements, afin d être attractifs, bien sûr, dans le cadre institutionnel et statutaire, mais, au-delà, pour fidéliser ces recrutements. Mais quelles sont nos marges de manœuvre quand certains établissements proposent une reprise complète de l ancienneté (publique ou privée) et quelques centaines d euros en plus? Propos recueillis par Alexandre Dhordain Le point de vue du SNPHAR Chacun comprendra le paradoxe et la difficulté dans lesquels se trouve un hôpital moderne comme le CHRA. Ainsi, après des investissements majeurs, alors que les murs sont bâtis et les salles équipées de matériels modernes, le fonctionnement pourrait être compromis à court terme par des difficultés de recrutement de personnels paramédicaux, aujourd hui, et médicaux anesthésiques, demain. Ainsi, il ne suffit pas de construire l outil, encore faut-il qu il puisse fonctionner! Nos gouvernants et nos décideurs locaux doivent comprendre que l attractivité d un bel outil technique se complète avec des conditions statutaires respectueuses des attentes des praticiens comme des paramédicaux appelés à les faire fonctionner. De ce point de vue, le mépris des pouvoirs publics qui ne répondent pas aux attentes formulées par les acteurs (statut, retraite, prise en compte de la pénibilité de la PDS) ne peut qu être inquiétant

5 R É O R G A N I S A T I O N D E S B L O C S O P É R A T O I R E S Pr Vincent Piriou : «Donner une autonomie aux blocs opératoires» la veille d une importante réorganisation du plateau médico-technique du centre hospitalier Lyon Sud (Hospices civils de Lyon), le Pr Vincent Piriou, responsable du À service d'anesthésie-réanimation, décrit les grandes lignes de ce vaste projet. L AR AU CHLS Le service d'anesthésie-réanimation du centre hospitalier Lyon Sud (CHLS) est regroupé au sein d un même pôle avec la réanimation médicale et les urgences (SAU, UHCD, surveillance continue). Ce service comprend 3 assistants-chefs de clinique et 42 praticiens hospitaliers qui ont une activité d'anesthésie et de réanimation polyvalente à orientation chirurgicale (12 lits) ; 11 internes sont formés dans le service. L'activité opératoire est polyvalente, orientée sur la cancérologie, sans activité de cardiochirurgie, ni de neurochirurgie, ni de pédiatrie. PHAR : Vous êtes directement impliqué dans la future réorganisation du plateau technique (bloc, SSPI) du centre hospitalier Lyon Sud. Quelles sont les raisons de cette réorganisation? Vincent Piriou : Les Hospices civils de Lyon, comme le plupart des CHU, présentent un déficit important révélé par la mise en place de la T2A. Dans le cadre du retour à l'équilibre, nous devons réfléchir sur l'opportunité de la réorganisation et de l optimisation des plateaux médico-techniques. Nous fonctionnons actuellement dans un système qui n'a pas évolué depuis de nombreuses années, où le personnel non médical travaille en 7 h 30 avec des blocs opératoires (BO) ouverts le matin à 7 h 30 et du personnel qui part à 15 h 20. Il s'ensuit donc de nombreux dysfonctionnements, tels que des dépassements horaires réguliers ou bien des salles sous-utilisées. Nous allons évoluer vers une organisation des 10 h afin de densifier l'activité en diminuant les salles d'opération. PHAR : Quelles sont les grandes lignes de cette réorganisation? V.P. : La nouvelle organisation des BO s'inscrit dans le cadre d'un projet qui devrait se concrétiser en avril Nous allons évoluer vers une organisation des 10 h qui permettra de densifier l'activité en diminuant les salles d'opération. En gardant une même offre de temps opératoire, nous allons fermer toutes les salles d un même étage (4 salles d opération et 1 salle de SSPI) afin de concentrer l'activité sur l'étage du bloc central (13 salles d'opération et 1 salle de SSPI). En diminuant le nombre de salles d opération, on diminue, bien entendu, le matériel nécessaire au plateau médico-technique, la maintenance, et on optimise le temps opératoire par la diminution des temps d ouverture et de fermeture de salles ; cela permettra une économie budgétaire. Mais il s agit d un projet complexe, puisqu'il a des retombées sur le travail dans les unités de soins, le brancardage et le bloc d'urgence qui est à part. Il est prévu, dans un second temps, d'inclure le bloc d'urgence afin de réserver 2 salles d'urgence au sein de cette plateforme médico-technique. Cela donnera une meilleure lisibilité aux flux de patients dans le cadre de l'urgence et de la non-urgence. Cette réorganisation a fait l'objet d'une réflexion entre le responsable du pôle de chirurgie, le Pr Paul Perrin, et le responsable du service d'anesthésie-réanimation, moi-même, et nous avons eu déjà à son sujet de nombreuses réunions avec le personnel médical (chirurgiens et anesthésistes) et le personnel non médical. PHAR : Comment comptez-vous faire respecter les chartes de fonctionnement? V.P. : C est une bonne question. Nous devrons donner au régulateur central des blocs opératoires le pouvoir de faire respecter la charte de fonctionnement. Ce projet tend vers une «dépropriétarisation» des salles et, probablement dans le futur, vers le transfert des blocs opératoires en dehors du pôle de chirurgie ou du pôle d'anesthésie d urgence pour évoluer vers un pôle autonome au sein duquel les services de chirurgie et les services d'anesthésieréanimation mettront à disposition du personnel médical. Tout le personnel paramédical (IADE, IBODE, ASD) fera partie de cette entité médico-technique. La programmation opératoire passera par un régulateur central qui s appuiera sur un représentant du pôle de chirurgie et un représentant du pôle d anesthésie-réanimation-urgence. PHAR : Les blocs opératoires sont donc appelés à devenir, demain, des pôles à part entière V.P. : À mon sens, il importe de sortir les blocs opératoires des pôles de chirurgie ou des pôles d anesthésie, de façon à leur donner une autonomie. Il s agit probablement du seul moyen possible pour optimiser l organisation d un bloc opératoire. Mais cela ne peut passer que par une autorité indépendante des responsables des blocs opératoires qui seront créés dans l avenir. 13

6 14 PHAR : Avez-vous utilisé les services d'ergonomes hospitaliers pour améliorer le bien-être au travail et l'efficience dans ces blocs opératoires? V.P. : Nous n avons malheureusement pas eu d aide, comme nous l avions souhaité, ni d intervenants extérieurs qui auraient pu nous aider à mener à bien ce projet, malgré les appels itératifs auprès de la direction. C est bien par un travail de collaboration entre les chirurgiens et les anesthésistes que nous avons pu aboutir à l écriture de ce projet, les praticiens hospitaliers et les DESAR du service ayant été informés et questionnés sur un certain nombre de points au préalable. PHAR : Cette réorganisation fera-t-elle naître de nouvelles contraintes? V.P. : Oui, de nouvelles contraintes naîtront dans l organisation des journées de travail. À ce jour, la plupart des équipes d anesthésie sont au BO le matin et en consultation l après-midi. Il faudra modifier les consultations, profiter de cette opportunité pour mettre à plat leur organisation et mutualiser au maximum les secrétaires et les infirmières de consultation. Une autre contrainte est la «désappropriation» des salles d opération. Sans être déstructurant, il faudra réorganiser les équipes d anesthésie en unités fonctionnelles plus larges. Par exemple, les équipes d anesthésie et de chirurgie ORL et maxillo-faciale seront regroupées en une «unité céphalique». Cela dit, nous ne souhaitons pas que, dans la même salle d opération, puissent se dérouler toutes les interventions confondues ; il faudra respecter les grands types de chirurgie (chirurgie céphalique, etc.). Dans cette organisation en 10 heures, il est prévu que les équipes s arrêtent 30 à 45 minutes pour déjeuner, ce qui permettra d améliorer les conditions de travail. PHAR : Avez-vous mis en place des outils pour évaluer le ressenti et le vécu des PHAR sur les changements en cours? V.P. : Avec un projet d une telle ampleur, il est bien évident que des ajustements seront nécessaires. Des réunions d évaluation sont prévues régulièrement, au sein de chaque unité fonctionnelle puis entre les unités fonctionnelles d anesthésie. PHAR : Votre vision du plateau technique est à la fois celle d'un anesthésiste-réanimateur, d'un responsable PU et d'un chef de service. Est-il facile de concilier tous ces points de vue? V.P. : Le poste que j occupe actuellement me permet d avoir une position transversale, tant sur les Hospices civils de Lyon puisqu une telle réflexion sur le fonctionnement des blocs opératoires intéresse tous les HCL qu au sein de l établissement ou de l unité fonctionnelle de chirurgie où je travaille. D autre part, je pense être suffisamment proche des PH du service pour avoir un dialogue tout à fait ouvert avec mes collègues, pour les informer et recueillir leurs avis. PHAR: Quels nouveaux métiers auront leur place, selon vous, dans les plateaux techniques de demain? V.P. : Il est évident que l émergence de ces plateaux techniques dans le paysage chirurgical français nécessitera des gestionnaires de blocs opératoires. À mon sens, ce ne devra être ni un anesthésiste, ni un chirurgien, mais bien un professionnel sous une autorité administrative. Un responsable des chirurgiens et un responsable des anesthésistes devront pouvoir aider ce gestionnaire de blocs opératoires. Pour l instant, ce métier n existe pas ; il devra être créé avec une spécificité et une autorité propres. Propos recueillis par Alexandre Dhordain Le point de vue du SNPHAR De nombreuses réorganisations de même nature sont en cours dans les hôpitaux publics. Elles sont toujours accompagnées par la MeaH et font suite à des opérations de benchmarking qui montrent, effectivement, de grandes disparités dans l utilisation des plateaux techniques. Des premiers témoignages qui nous parviennent, il ressort que la concertation avec les acteurs du bloc n existe pas toujours, comme cela semble pourtant être le cas aux HCL. Entre la prévision d organisation et la réalité constatée sur le terrain après sa mise en œuvre, il existe souvent un écart important. Il semble même que la MeaH sorte de son rôle de consultant, pour faire des recommandations qui dépassent largement son rôle. Nous en voulons pour preuve les recommandations faites à la DHOS pour supprimer l organisation en temps médical continu, notamment dans les services d urgences, ce qui «permettrait de récupérer 26 % de temps médical», ou encore les recommandations sur des interprétations de règlements qui, toutes, visent à diminuer le coût du personnel médical ou paramédical... sur le dos des intéressés! Les manques de personnels, parfois accrus par des départs en retraite non compensés ou par des démissions pour rejoindre le secteur libéral, constituent souvent des aubaines pour les directions. Même si c est souvent à leur corps défendant, ces dernières peuvent ainsi rentrer plus facilement dans les objectifs du CREF (contrat de retour à l équilibre financier, notamment par la réduction de la masse salariale ) passé avec leur ARH. Ces situations sont souvent à l origine d une réelle souffrance professionnelle qui accentue encore le phénomène. Des tensions s ensuivent, liées à des contraintes de production à flux de plus en plus tendu, lesquelles tendent à devenir la norme de fonctionnement (over-booking). Les reports de patients se multiplient, la flexibilité accrue sur plusieurs sites, les dépassements réguliers des horaires de travail, l abandon des missions des PHAR dans les services ou la réduction de leur exercice au seul bloc opératoire (le cœur du métier?), les recrutements de personnels moins qualifiés pour tenir le poste, représentent autant de réels dangers que ne perçoivent pas toujours les décideurs préoccupés par leur budget. S il n est pas, par principe, opposé à une restructuration des plateaux techniques qu il a toujours défendue, de même qu à la création de pôles plateaux techniques indépendants de toute tutelle des spécialités y exerçant, le SNPHAR recommande pourtant aux praticiens la plus grande vigilance quant à leurs conditions d exercice dans le respect de la sécurité pour leurs patients et pour eux-mêmes. N hésitez pas à nous faire parvenir vos retours d expériences, PHAR en fera naturellement état dans un prochain numéro : redaction@snphar.fr