Melle T, 24 ans vous est amenée aux urgences par son ami pour des troubles du comportement avec agressivité. Ces troubles se sont amendés avec la

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Baptiste Lecompte
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1 Hypoglycémie

2 Melle T, 24 ans vous est amenée aux urgences par son ami pour des troubles du comportement avec agressivité. Ces troubles se sont amendés avec la prise de sucre. Il vous rapporte qu en dehors de ces épisodes, elle fait depuis quelques mois des malaises à type de fatigue intense, flou visuel, tremblements. Elle ne peut pas sauter de repas. Ses symptômes cèdent après prise de sucre et il vous rapporte d ailleurs que mademoiselle T a pris du poids au cours des derniers mois et qu elle a du arrêter le sport qui déclenchait trop de malaise.

3 Q1 : Quels sont les 3 arguments cliniques en faveur d une hypoglycémie organique? Signes de neuroglucopénie Horaires des hypoglycémie Prise de poids récente

4 Q2 : Quels sont les éléments qui composent le triade de Whipple? A Signes de neuroglucopénie B Signes neurovégétatifs C Hypoglycémie <0,5 g/ l chez un sujet non diabétique Survenue des symptômes en post prandial D Retrocession des symptomes après prise de sucre Réponse : A, C, D

5 Q3 parmi les symptômes cités ciaprès, quels sont ceux qui appartiennent au syndrome neuroglucopénique? A Sueurs B Confusions C Convulsions D Tachycardie E Sensation de faim Réponse : B, C

6 Q4 Quel examen complémentaire va confirmer le diagnostic d hypoglycémie? Glycémie veineuse

7 Q5 Vous suspectez une hypoglycémie et décidez de réaliser une épreuve de jeune. Quelles en sont les modalités? A Réalisation en milieu hospitalier B Correspond à un jeûne de 72 heures C Ne doit pas être arrêté avant la fin de l épreuve D Doit être arrêté précocément en cas de symptômes associés à une glycémie veineuse basse ou en en cas de glycémie veineuse <0,4 g/l. E Une glycémie capillaire doit être réalisée en fin d épreuve.

8 Q6 Quels résultats vous attendez vous à metttre en évidenceen cas d insulinome A Glycémie veineuse basse, C peptide effondré, insulinémie effondrée B Glycémie veineuse basse, C peptide effondré, insulinémie augmentée C Glycémie veineuse basse, C peptide effondré, insulinémie augmentée D Glycémie veineuse basse, C peptide non effondré, insulinémie inadaptée E Glycémie veineuse normale, C peptide et insulinémie adaptés

9 Hypoglycémies Hypoglycémies réactives / syndrome post prandial idiopathique Souvent inutile de s acharner à mettre en évidence une baisse de la glycémie Hypoglycémies organiques Moins fréquentes S acharner à mettre en évidence une glycémie basse 9

10 Rappels de physiologie Baisse de la glycémie Inhibition de la sécrétion d insuline : d où baisse de l utilisation périphérique du glucose et levée du frein sur la néoglucogenèse Sécrétion de glucagon Sécrétion de l adrénaline Sécrétion des autres hormones de la contre régulation 10

11 Troubles du comportement/ syndrome confusionnel aigu, ne pas méconnaitre Hyponatrémie Hypercalcémie Hypoglycémie 11

12 Symptômes de l hypoglycémie Signes neurovégétatifs liés à l activation du SNA Sueurs, tremblement, sensation de faim, nervosité Signes de neuroglycopénie Flou visuel, difficultés de concentration, d élocution Troubles du comportement Troubles moteurs Diplopie Crises convulsives Coma Hypoglycémie organique 12

13 Définition Glycémie < 0,5g /l (0,45g / l)

14 Hypoglycémie organique Médicaments Insuffisance corticotrope (associée à l insuffisance somatotrope) Tumeurs sécrétant de l IGFII Pathologies générales sévères : insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale sévère, infection sévère, état de choc, jeûne prolongé, cachexie, anorexie, insuffisance cardiaque congestive, exercice physique.. Hypoglycémie factice Nésidioblastose INSULINOME 14

15 Les multiples causes d hypoglycémie (1): Causes Iatrogènes Insuline * Sulfamides* Insulino-sécrétagogues* IGF-I Propoxyphène/dextropropoxyphène Disopyramide Cibenzoline Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Antagonistes du récepteur de l angiotensine Quinine ß bloquant Pentamidine Cotrimoxazole Indomethacine Mifepristone (Souvent favorisés par le terrain, une pathologie générale ou cachectisante )

16 Insulinome 3/4 des tumeurs symptomatiques du pancréas endocrine Incidence: 4/million/an 10% des cas: multiples (NEM 1) Tumeur de petite taille: Wei-Ping, et al, Virchows Arch, 1996: : 38 insulinomes bénins: 29%: 1 cm 100% < 2cm 15 insulinomes malins: 1 à 12 cm

17 Diagnostic d une hypoglycémie organique S agit-il d une hypoglycémie? Triade de Whipple: symptômes, glycémie basse, correction après apport de sucre Si oui, quelle est la cause de l hypoglycémie?

18 Préciser le malaise : Signes de neuroglucopénie: élément fondamental Horaires Lien avec l effort physique Correction rapide après apport de sucre Aggravation dans le temps? Prise de poids?

19 Confirmation biologique Rarement obtenu sur une glycémie veineuse dosée au laboratoire: lors d un malaise systématique le matin à jeun

20 Diagnostic d une hypoglycémie organique Suspicion d hypoglycémie Traitement hypoglycémiant? Pathologie générale hypoglycémiante? Oui ( et hypoglycémie lors d un malaise ou prélèvement à jeûn) Traitement Non Démontrer l hypoglycémie: - glycémie lors d un malaise - glycémie à jeûn systématique - sinon: épreuve de jeûne

21 Epreuve de jeûne Standardisée, en hospitalisation, et sous surveillance médicale Surveillance: symptômes, glycémie, insulinémie, C-peptide, corps cétoniques (pro-insuline)

22 Epreuve de jeûne Durée: imprévisible, 48 h, (72h) interrompre si glycémie < 2,5 mmol/l (0,45 g/l) et symptômes. Chez les patients présentant un insulinome l hypoglycémie est observée: avant 24h : 75 % avant 48h: 98 % avant 72h: 100 %? Insulinome: glycémie < 2,5 mmol, insulinémie > 5 (3) µu/ml (IRMA)?? et peptide C en rapport avec l insulinémie (>0,6 ng/ml).

23 Epreuve de jeûne (2) Gorden et al, JCEM, 1995 & 2000 Insulinome: glycémie < 2,5 mmol, insulinémie > 5 µu/ml (IRMA) et peptide C en rapport avec l insulinémie.

24 D Vezzosi, et al. Eur J Endocrinol, 2003;149:413-9 Sur 15 patients avec hyperinsulisme endogène: -Insulinémie/IRMA: 5 mui/l dans 6/15 patients - Insulinémie/RIA (40% réactivité proinsuline) > 6 mui/l dans 7/8 patients -C Peptide > 0.6 ng/ml dans tous les cas -----> tenir compte du c-peptide, doser la proinsuline ou revenir à un RIA de l insuline.

25 Démontrer l hypoglycémie: - glycémie lors d un malaise - glycémie à jeûn systématique - sinon: épreuve de jeûne Médicament Pathologie générale Absence d hypoglycémie Hypoglycémie (< 2,5 mmol; 0,45 g/l) insulinémie inadaptée (> 3 µu/ml ) insulinémie adaptée (< 3 µu/ml) Peptide C effondré insuline exogène Peptide C non effondré Insulinome (sulfamides auto-immune) Echoendoscopie TDM

26 Traitement Insulinome unique Ttt chirurgical Lésions multiples Morbidité des DPC Traitement médical Diazoxide Analogues de la somatostatine 26

27 Diagnostic d un insulinome chez une femme de moins de 40 ans: Evoquer la NEM1 Antécédent familial probable d hyperparathyroïdie primaire Probable hyperparathyroïdie primaire 27

28 La NEM1 Syndrome de prédisposition aux tumeurs héréditaire Lié à une mutation du gène de la ménine Manifestations majeures Adénome hypophysaire Hyperparathyroïdie Tumeurs endocrines pancréatiques et digestives Manifestations mineures 28

29 Suspicion de NEM1 Prélèvement sanguin pour la recherche d une mutation du gène de la ménine Centre expert Consentement éclairé Enquête familiale 29

30 Insulinome / NEM 1 Souvent multiples Associé à des tumeurs pancréatiques non sécrétantes 30

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