DOSIMETRIE sein et lit tumoral

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Adèle Alarie
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3 IMAGERIE PORTALE AVEC DRR

4 Contexte La Radiothérapie Particularités Aspects logistiques Positionnement Acquisition des données anatomiques Paramètres de l irradiation Tolérance et Observance Prise en charge spécifique Cas cliniques

5 Aspects logistiques Leur sous-estimation peut engendrer un défaut d observance de la part du patient préjudiciable au pronostic oncologique. Radiothérapie = en général séances multiples Radiothérapie au plus près du domicile Organisation de la planification quotidienne (temps supplémentaires pour les mises en place chez des patients moins autonomes : difficultés à se mouvoir, se déshabiller ) Aide au maintien à domicile, pour limiter l hospitalisation souvent déstructurante Importance de la consultation hebdomadaire en radiothérapie pour re évaluer!

6 RT peut être compliquée par la présence d un pacemaker qui ne doit pas être irradié. Présence de rayonnement électomagnétique = source éventuelle de dysfonctionnement ( quelle que soit la topographie de l irradiation) Surveillance par un cardiologue

7 Comme pour tout patient, importance des explications, reformulations, cs accompgnement, etc Anxiété +++ / maladie, technicité, mort (.)

8 Positionnement Choix de la position de traitement pour reproductibilité et «confort»: doit être adéquat par rapport à la topographie de la tumeur. Mais, chez le sujet âgé, certaines positions peuvent s avérer impossibles : décubitus ventral souvent utilisé dans les cancers du rectum défléchissement de la tête utile dans les atteintes cervicales en raison d un défaut de mobilité et/ou de pathologies rhumatologiques associées. Immobilité (démence, agitation, Parkinson sévère ), risque de chutes

9 Positionnement Immobilisation par contention : Quelque soit l âge du patient, mais particulièrement utile chez le sujet âgé pour maintenir une position Mousses de polyuréthane, matelas à dépression, cale tête, repose genoux Pallient à la rigidité et la dureté de la table de traitement

10 Scanner de repérage Acquisition des données anatomiques Acquisition des données anatomiques en position de traitement par un scanner permettant la réalisation d une dosimétrie 3D à l aide de logiciels adaptés. Problématique essentielle du scanner dosimétrique chez le sujet âgé : injection de produits de contraste néphrotoxiques mais permettant une meilleure visualisation de la tumeur et des adénopathies tumorales.

11 Paramètres de l irradiation Réduire la dose totale? Choisir un schéma hypofractionné? Modifier le volume cible? Optimisation des techniques de radiothérapie

12 Le principe de la réduction de dose lié à l âge n existe pas en radiothérapie En pharmacologie, il existe en raison des modifications métaboliques liées à l âge Il existe, même, un effet dose dont dépend le contrôle local. Le choix de la dose varie en fonction du type histologique de la T et aux éventuels traitements associés (chir, chimio). En post opératoire, la dose varie en fonction de la qualité de la résection et de la présence d un envahissement ganglionnaire. => a visée curative, il n est pas licite de réduire les doses de rayonnements.

13 Données pré cliniques : L effet de l âge sur la toxicité radio-induite étudié sur de multiples modèles animaux. Toxicité très peu dépendante du vieillissement mais liée à l importance du volume irradié et à la dose par fraction.

14 Paramètres de l irradiation Réduire la dose totale? Choisir un schéma hypofractionné? Modifier le volume cible? Optimisation des techniques de radiothérapie

15 Prescription classique d une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7 - dose totale pour un carcinome: Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement source de fatigue pour le patient Modification du fractionnement: hypofractionnement Non accélérée accélérée

16 Hors essai, l hypo fractionnement est réservé aux situations palliatives Avantage : Obtention plus rapide l effet recherché (antalgique, hémostatique, décompressif) Considérations logistiques : limitations des transports Inconvenient : toxicité tardive lié à l augmentation de la dose / fraction Chez le sujet âgé, considéré comme caduque, car E.V. limitée Très utilisé en situations palliatives Plus discuté en curatif Prise en compte : espérance de vie, comorbidités Certaines études ont montré l équivalence de l hypofractionnement ds certaines situations : Etude randomisée de Baillet : 45 gy / 25 fr vs 23 gy / 4 fr / 17 j sur l ensemble du sein, après tumorectomie Taux de rechute local, et résultats cosmétiques identiques

17 Paramètres de l irradiation Réduire la dose totale? Choisir un schéma hypofractionné? Modifier le volume cible? Optimisation des techniques de radiothérapie Exemples : Irradiation partielle de sein (GERICO 03) Irradiation focalisée hypofractionnée des cancers NPC du poumon (stereo ou cyberknife) Diminuer les volumes à irradier, pour limiter les organes à risque irradiés (donc limiter les tox), et permettre une réduction du fractionnement

18 Paramètres de l irradiation Réduire la dose totale? Choisir un schéma hypofractionné? Modifier le volume cible? Optimisation des techniques de radiothérapie Meilleure est la balistique, moindres seront les doses aux organes à risque

19 Evolution des techniques vers une réduction des toxicités 1 IMRT Optimisation de la dosimétrie par planification inverse, notamment au niveau des organes à risque, rendue possible par variation de fluence en cours d irradiation. Nécessite un plateau technique performant Meilleure préservation des tissus sains visant à limiter les effets indésirables et donc à faciliter la tolérance de l irradiation. Cancers ORL, épargne du tissu salivaire diminue le taux de xérostomie (à l origine de mycoses et de dénutrition d installation rapide et souvent sévères chez le sujet âgé) Cancers abdomino-pelviens, limitent la dose aux organes digestifs en particulier (réduction des diarrhées)

20 Ex imrt ORL

21 Ex imrt pelvis (col, endomètre, prostate, rectum, canal anal)

rectale, utérus selon vessie) Par imagerie 2D ou 3D, en salle de ttt Permet de prendre en

23 Evolution des techniques vers une réduction des toxicités 2- IGRT Contrôle quotidien du positionnement du volume cible (mobilité interne +++ : ex, mobilité prostate selon réplétion rectale, utérus selon vessie) Par imagerie 2D ou 3D, en salle de ttt Permet de prendre en compte une éventuelle erreur de repositionnement OU une modification anatomique (mobilité T, perte pondérale )

24 Evolution des techniques vers une réduction des toxicités 3 Asservissement respiratoire Mouvements respiratoires imprécision dans le contourage des volumes d intérêt. augmentation des marges de sécurité, augmentant ainsi la quantité de tissu sain péritumoral irradié. K bronchiques : le risque de pneumopathie radique est directement corrélé à la quantité de parenchyme pulmonaire irradié (V20, volume irradié à 20 Gy). Systèmes pour limiter l impact des mouvements respiratoires (blocage respiratoire, irradiation couplée à l étude du cycle respiratoire)

$Réalisation de traitements de haute précision, permettant de très hautes doses par fraction sur des volumes limités (hypofractionnement +++) Pas de CI liée à l age Mais durée assez longue des$

25 Evolution des techniques vers une réduction des toxicités 4 Irradiation en cdtions stéreotaxiques Accélérateur guidé en temps réel par un système d imagerie dans la salle de traitement. Réalisation de traitements de haute précision, permettant de très hautes doses par fraction sur des volumes limités (hypofractionnement +++) Pas de CI liée à l age Mais durée assez longue des Séances : compliance

$effectuées avec une fraction unique de 30 Gy sans$

26 Evolution des techniques vers une réduction des toxicités 4 Irradiation en cdtions stéreotaxiques Certaines études, dans les cancers bronchiques de stades I-II, sont effectuées avec une fraction unique de 30 Gy sans complication sévère

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