Projet clinique: développement des cliniques satellites d insuffisance cardiaque sur un plan régional

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1 Projet clinique: développement des cliniques satellites d insuffisance cardiaque sur un plan régional Jean-Dominic Rioux, M. Sc. inf. praticien spécialisé en cardiologie 25 septembre 2010

2 Objectifs Faire connaître le projet d implantation des cliniques satellites actuellement en Estrie Présenter les buts visées par le déploiement de ses centres satellites Expliquer le fonctionnement de ses cliniques satellites. 2

3 Plan de la présentation 1. Le Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 2. Le contexte 3. Barrières/facteurs facilitants 4. Déploiement d un plan de compétences pour les infirmières en 5 étapes 5. Résultats obtenus à ce jour 6. Résultats escomptés pour les années à venir 7. Le fonctionnement interclinique 3

4 1. Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 688 lits répartis sur deux sites Hôpital Fleurimont Hôtel Dieu 4

5 1. Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Dessert 1 million de population pour le RUIS de l Université de Sherbrooke Hôpital Universitaire pour la région de l Estrie comprenant 7 Centres de santé et de services sociaux (CSSS) Données pour l année

6 2. Le contexte Incidence de l insuffisance cardiaque : canadiens hospitalisations annuelles pour insuffisance cardiaque congestive hospitalisations pour insuffisance cardiaque d étiologie autre que congestive. 80% des patients admis pour IC ont 65 ans et plus Taux de réadmission canadienne : 16,6% Taux de réadmission québécoise : 21 % Taux de réadmission à la clinique du CHUS : 11% en % des consultations pour IC congestive se font via l urgence et non en clinique d insuffisance cardiaque Lainesse & Desaulniers, 2006, Helen, 2003 ; Thomas, Friedmann, Khatta, Cook & Lippman, 2003

7 2. Le contexte Vieillissement de la population Population souffrant d insuffisance cardiaque en constante progression En 2003 : ouverture de la Clinique d insuffisance cardiaque du CHUS En 2006 : développement d une liste d attente 131 patients suivis à la clinique 7

8 2. Le contexte En 2005, projet d ouverture de cliniques satellites en insuffisance cardiaque dans 7 CSSS Buts : Diminution du nombre de patients suivis à la clinique du CHUS Diminution de la liste d attente Maintien de la personne vieillissante dans son milieu de vie rural près de sa famille Déployer de façon uniforme et régionale les services offerts à la population 8

9 2. Le contexte Arrivée d un infirmier praticien insuffisance cardiaque en octobre Augmentation du nombre de suivis infirmiers Augmentation d optimisation des IECA, Bêta-bloqueurs et des diurétiques. Suivi des soins palliatifs Suivi des classes III-IV régulièrement en surcharge et demandant un suivi chaque 2-4 semaines. Augmentation du nombre total de patients suivi à la clinique à 300 patients. Actualisation des connaissances des infirmières. Delgado-Passler, 2005;Mariani et al. 2007; Watts et al.,

10 2. Le contexte Problématiques persistantes: Liste d attente qui augmente Réadmission de patients Saturation du nombre de patients suivis à la clinique du CHUS L ouverture des cliniques satellites demeure complexe 10

11 3. Barrières à l implantation des cliniques satellites Craintes des divers intervenants Manque de matériel clinique pour l enseignement et le suivi Peu de références Ordonnance collective soins infirmiers à faire accepter au CMPD des divers CSSS Connaissances limitées des infirmières cliniciennes Aucun soutien clinique aux infirmières cliniciennes Chaque infirmière des divers CSSS est responsable de l ensemble de la gestion des maladies chroniques 11

12 3. Facteurs facilitant Priorisation de projets cliniques sur les maladies chroniques au niveau du ministère et de l agence Chaque CSSS possède une infirmière clinicienne en poste Habileté des infirmières cliniciennes dans le volet enseignement Locaux adaptés pour l ouverture de cliniques d insuffisance cardiaque dans les CSSS 12

13 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes Par un infirmier pivot assuré par l infirmier praticien spécialisé en cardiologie de la clinique-chus janvier 2009 Buts: Développer les compétences spécifiques dans la prise en charge et le suivi des insuffisants cardiaques. Assurer le soutien clinique. Soutenir la formation continue Soutenir la gestion des activités cliniques d une clinique d insuffisance cardiaque 13

14 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes PREMIÈRE ÉTAPE: Révision du programme d orientation en place (février 2009) Élaboration des compétences initiales en soins infirmiers (basée sur les normes de pratique en soins infirmiers en santé cardiovasculaire du Conseil Canadien des infirmiers et infirmières et la loi 90) 14

15 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes DEUXIÈME ÉTAPE: Formation théorique: 2 jours But: augmenter le niveau de connaissance théorique, compréhension des divers interventions du plan thérapeutique, application de modèles d interventions cliniques Résultats: 7/7 CSSS reçoivent la formation 15

16 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes DEUXIÈME ÉTAPE (suite): Formation pratique: 3 jours 2 jours en clinique (formation individuelle) But: permettre l accroissement des habiletés cliniques et de gestion Résultats : avant l ouverture des cliniques. Quatre formations réalisées, une en cours 1 jour sur une unité de soins (formation en groupe) But: augmenter la qualité de l évaluation physique Résultats : Quatres formations réalisée

17 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes TROISIÈME ÉTAPE: préparation à l ouverture des cliniques satellites Rencontre des divers intervenants impliqués Buts: Discuter des barrières à l ouverture des cliniques Discuter des activités cliniques et de gestion des cliniques Trouver des solutions aux diverses problématiques rencontrées Planification de l ouverture des cliniques satellites Résultats: 6/7 CSSS réalisés 17

18 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes QUATRIÈME ÉTAPE: Implantation des cliniques satellites Rôle de l infirmière-pivot: Soutien durant les premières cliniques pour favoriser l intégration des connaissances des infirmières. Soutien de gestion pour améliorer l efficience de la prise en charge de la clientèle. Aider à trouver des solutions aux différentes barrières dans les différents milieux. Évaluer et renforcer les diverses compétences des infirmières requises en insuffisance cardiaque 18

19 4. Déploiement d un plan de développement des compétences pour les infirmières en 5 étapes CINQUIÈME ÉTAPE: soutien clinique Journée de formation annuelle Discussions de cas cliniques Rencontre statutaire des intervenants etc

20 5. Résultats à ce jour sur un total de 7 cliniques Quatre cliniques en opération complète Une clinique ouvrira ses portes d ici décembre 2010 Dans une clinique, difficulté à trouver un médecin responsable Dans une clinique, l aspect gestion des activités cliniques reste à planifier 20

21 6. Résultats escomptés pour les années à venir Rendre opérationnelles 7 cliniques satellites dans les divers CSSS de l Estrie afin de favoriser la qualité de vie des personnes âgées dans leur milieu de vie. Par l infirmier pivot, s assurer d un suivi adéquat de la clientèle et ce, de façon uniforme sur tout le territoire. Soutenir le développement de compétences des infirmières pour répondre aux besoins de la clientèle en insuffisance cardiaque par le biais d une orientation adéquate et un programme de formation continue. S assurer de l application des dernières données probantes. 21

22 Fonctionnement des cliniques en réseau Inscription au programme de suivi en clinique d insuffisance cardiaque : À travers les différents 7 CSSS Première consultation avec un cardiologue Vérification du plan pharmacologique Examens pertinents Orientation du traitement Première consultation avec l infirmier praticien Optimisation du plan pharmacologique Enseignement Réseau social.

23 Critères d admission au programme Le patient doit avoir un diagnostic d insuffisance cardiaque avec FeVG < 40% ou avoir nécessité une hospitalisation pour insuffisance cardiaque avec surcharge volémique pulmonaire ou systémique si la FEVG est plus de 40 %. Le patient doit accepter de participer au programme. L investigation de l étiologie de l insuffisance cardiaque doit être complétée et ne pas nécessiter de traitement invasif (outre l implantation potentielle future d un défibrillateur ou resynchronisateur). Le patient doit être référé par un médecin et accepté par un cardiologue de l équipe de la clinique d insuffisance cardiaque. 23

24 Fonctionnement des cliniques en réseau Possibilité d optimisation du plan thérapeutique via le personnel infirmier. Évaluation par un cardiologue à la clinique du CHUS. Transfert dans son milieu via des critères établis ou suivi à la clinique du CHUS.

25 Critères pour transfert en cliniques satellites Patient atteint d insuffisance cardiaque ne nécessitant pas de soins tertiaires fréquents au plan cardiaque et présentant une situation clinique stable. Patient désirant être suivi dans sa région. Patient avec situation clinique précaire mais ne pouvant se déplacer à la clinique du CHUS.

26 Fonctionnement des cliniques en réseau Infirmière clinicienne de la clinique satellite assure un suivi aux trois mois en collaboration avec le médecin du milieu responsable. L infirmière clinicienne répond aux appels des patients et planifie pour eux une rencontre plus rapprochée en clinique ou oriente au besoin ces derniers vers une salle d urgence pour un problème jugé aigu. RDV chaque année avec un cardiologue ou un interniste selon le milieu.

27 Période de questions 27

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29 Références Delgado-Passler, P. & McCaffrey, R. (2005) The influences of postdischarge management by nurse practitioners on hospital readmission for heart failure. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners (18) Helen, E. C. (2003), FamiliesCritical care nursing Quarterly dealing with advanced heart failure., volume 26, numéro 3, pages Lainesse, A., Desaulniers, J., Guide pratique de l insuffisance cardiaque, Les Éditions Formed. Mariani, M., Vella, G., Bianchi, C., Verde, S., De Maria, R. & Pirelli,. (2007) Implementation of beta-blockade in elderly heart failure patients: Role of the nurse specialist. European Journal of Cardiovascular Nursing: (7) Santé publique : Thomas, S., Friedmann, E., Khatta, M., Cook, L., & Lippman, L. (2003). Depression in patients with heart failure. AACN Clinical Issues, volume 14, numéro 1, 3-12 Watts, S.A., Gee, J., O Day, M.E., Schaub, K., Lawrence, R., Aron, D. & Kirsh, S. (2009). Nurse practitioner-led multidisciplinary teams to improve chronic illness care: The unique strengths of nurse practitionners applied to shared medical appointments/group visits. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners (21)