Rapport de suivi. Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Montréal, QC. Dates de la visite d agrément : 6 au 11 mai 2012

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1 Hôpital Maisonneuve-Rosemont Montréal, QC Dates de la visite d agrément : 6 au 11 Date de production du rapport de suivi : 18 Agréé par l'isqua

2 Au sujet du rapport de suivi Hôpital Maisonneuve-Rosemont (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) a fait l'objet d'une visite d'agrément en. L organisme, pour maintenir ou améliorer le type d agrément qui lui a été décerné, devait prendre des mesures de suivi après la visite et transmettre les preuves des mesures prises à Agrément Canada pour que celui-ci puisse les examiner. Le présent rapport de suivi tient compte des progrès accomplis par l organisme depuis la visite d agrément. Il démontre la conformité de l organisme aux dimensions de la qualité, aux normes et aux pratiques organisationnelles requises (POR) au moment de la visite et à la suite de l évaluation des progrès effectuée par Agrément Canada. Toute modification au présent rapport de suivi compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite. Confidentialité et diffusion Le rapport est confidentiel. Agrément Canada le fournit à l'organisme et ne le présente à aucune autre partie. En vue de favoriser la transparence et la reddition de comptes, Agrément Canada encourage l'organisme à divulguer le contenu de son rapport de suivi au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux usagers, au public et aux autres partenaires. Agrément Canada est un organisme sans but lucratif et indépendant qui fournit aux organismes de services de santé un processus d'agrément rigoureux et exhaustif. Il favorise l'amélioration continue de la qualité au moyen de normes fondées sur des données probantes et d'un examen mené par des pairs de l'externe. Agréé par l'international Society for Quality in Healthcare, Agrément Canada aide les organismes à viser l'excellence depuis plus de 50 ans. Agrément Canada 2012

3 Table des matières Décision relative au type d'agrément 1 Aperçu par dimensions de la qualité 2 Aperçu par ensembles de normes 3 Aperçu par pratiques organisationnelles requises 6 Sommaire 16 Table des matières i

4 Décision relative au type d'agrément Après la visite, l organisme s est vu décerner le type d agrément suivant : Agréé Après l évaluation des progrès effectuée en, le type d agrément suivant est décerné à l organisme : Agréé avec mention Décision relative au type d'agrément 1

5 Aperçu par dimensions de la qualité Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services. Chacun des critères des normes est lié à une dimension de la qualité en particulier. Ce tableau fait état de la conformité de l organisme aux normes pour chaque dimension de la qualité, et ce, au moment de la visite d agrément et à la suite de l évaluation des progrès. Dimension de la qualité (%) Accent sur la population (Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.) Accessibilité (Offrir des services équitables, en temps opportun.) 95,29% 95,29% 96,24% 96,24% Sécurité (Assurer des gens.) 93,74% 93,89% Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieu de travail.) Services centrés sur le client (Penser d'abord aux clients et aux familles.) Continuité des services (Offrir des services coordonnés et non interrompus.) Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.) Efficience (Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.) 96,47% 96,47% 94,43% 94,43% 97,78% 97,78% 91,87% 91,87% 92,08% 92,08% Aperçu par dimensions de la qualité 2

6 Aperçu par ensembles de normes Les ensembles de normes du programme Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui contribuent à atteindre l objectif de la norme. Les ensembles de normes relatifs à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et le leadership, tandis que les ensembles de normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de populations, de secteurs et de services bien précis. Les ensembles de normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisis en fonction du type de services offerts. Ce tableau fait état de la conformité de l organisme aux ensembles de normes pertinentes, et ce, au moment de la visite d agrément et à la suite de l évaluation des progrès. Ensemble de normes (%) Critère à priorité élevée * Tous les critères Critère à priorité élevée * Tous les critères Gouvernance durable 100,00% 98,89% 100,00% 98,89% Efficacité organisationnelle 91,23% 94,34% 92,98% 95,28% Prévention des infections 89,09% 90,82% 89,09% 90,82% Banques de sang et services transfusionnels Laboratoires et banques de sang Les normes sur la transplantation d organes et de tissus Les normes sur le don d organes et de tissus (donneurs décédés) Les normes sur les analyses de biologie délocalisées 90,32% 93,48% 90,32% 93,48% 83,33% 86,13% 83,33% 86,13% 100,00% 96,18% 100,00% 96,18% 96,15% 92,59% 96,15% 92,59% 91,89% 87,95% 91,89% 87,95% Les services de soins primaires 100,00% 95,00% 100,00% 95,00% Aperçu par ensembles de normes 3

7 Ensemble de normes (%) Critère à priorité élevée * Tous les critères Critère à priorité élevée * Tous les critères Normes d imagerie diagnostique Normes de gestion des médicaments Normes relatives aux salles d opération Normes sur le don d'organes de donneurs vivants Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables Services d'obstétrique et périnatalité 98,08% 99,03% 98,08% 99,03% 92,68% 88,06% 92,68% 88,06% 100,00% 95,10% 100,00% 95,10% 95,24% 95,76% 95,24% 95,76% 89,74% 94,79% 89,74% 94,79% 97,96% 97,46% 97,96% 97,46% Services de chirurgie 97,37% 96,12% 97,37% 96,12% Services de laboratoires biomédicaux 100,00% 96,15% 100,00% 96,15% Services de médecine 94,29% 94,23% 94,29% 94,23% Services de santé mentale 97,44% 95,45% 97,44% 95,45% Services de soins intensifs 91,89% 87,50% 91,89% 87,50% Services de traitement du cancer et d'oncologie 100,00% 97,30% 100,00% 97,30% Services des urgences 91,18% 85,71% 91,18% 85,71% Services palliatifs et services de fin de vie 94,44% 97,14% 94,44% 97,14% Soins ambulatoires 90,48% 89,66% 90,48% 89,66% Aperçu par ensembles de normes 4

8 Ensemble de normes (%) Critère à priorité élevée * Tous les critères Critère à priorité élevée * Tous les critères Soins et services à domicile 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% * comprend les POR Aperçu par ensembles de normes 5

9 Aperçu par pratiques organisationnelles requises PROGRAMME QMENTUM Dans le programme Qmentum, une pratique organisationnelle requise (POR) se définit comme étant une pratique essentielle qui doit être en place dans l'organisme pour améliorer des usagers et minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité qui sont divisés en deux catégories : les principaux tests et les tests secondaires. L'organisme doit répondre aux exigences de tous les tests de conformité pour être jugé conforme à la POR. Ce tableau fait état de la conformité de l organisme aux POR pertinentes, et ce, au moment de la visite d agrément et à la suite de l évaluation des progrès. But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité Analyse prospective liée à des patients Divulgation des événements indésirables Mécanisme de déclaration des événements indésirables Rapports trimestriels sur des patients Sécurité des patients sous forme de priorité stratégique But en matière de sécurité des patients : Communication Abréviations dangereuses (Normes de gestion des médicaments) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) (Services de santé mentale) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 6

10 But en matière de sécurité des patients : Communication (Services de soins intensifs) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) (Services des urgences) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) (Soins et services à domicile) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) (Services de santé mentale) (Services de soins intensifs) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Non- Non- Non- Non- Aperçu par pratiques organisationnelles requises 7

11 But en matière de sécurité des patients : Communication (Services des urgences) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) (Soins et services à domicile) Bilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelle (Les normes sur les analyses de biologie délocalisées) (Normes d imagerie diagnostique) (Normes de gestion des médicaments) (Normes relatives aux salles d opération) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) Non- Non- Non- Non- Aperçu par pratiques organisationnelles requises 8

12 But en matière de sécurité des patients : Communication (Services de santé mentale) (Services de soins intensifs) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) (Services des urgences) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) (Soins et services à domicile) Liste de contrôle d'une chirurgie (Les normes sur la transplantation d organes et de tissus) Liste de contrôle d'une chirurgie (Normes relatives aux salles d opération) Liste de contrôle d'une chirurgie (Normes sur le don d'organes de donneurs vivants) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Normes d imagerie diagnostique) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services d'obstétrique et périnatalité) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services de chirurgie) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 9

13 But en matière de sécurité des patients : Communication Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services de médecine) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services de santé mentale) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services de soins intensifs) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Services palliatifs et services de fin de vie) Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés (Soins ambulatoires) (Normes d imagerie diagnostique) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 10

14 But en matière de sécurité des patients : Communication (Services de santé mentale) (Services de soins intensifs) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) (Soins et services à domicile) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) (Services de santé mentale) (Services de soins intensifs) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 11

15 But en matière de sécurité des patients : Communication (Services des urgences) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) (Soins et services à domicile) But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Concentrations de médicaments (Normes de gestion des médicaments) Électrolytes concentrés (Normes de gestion des médicaments) (Normes de gestion des médicaments) (Normes relatives aux salles d opération) (Services d'obstétrique et périnatalité) (Services de chirurgie) (Services de médecine) (Services de santé mentale) (Services de soins intensifs) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 12

16 But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments (Services de traitement du cancer et d'oncologie) (Services des urgences) (Services palliatifs et services de fin de vie) (Soins ambulatoires) Sécurité liée à l'héparine (Normes de gestion des médicaments) Sécurité liée aux narcotiques (Normes de gestion des médicaments) But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Plan de sécurité des patients Prévention de la violence en milieu de travail Programme d'entretien préventif Sécurité des patients : formation et perfectionnement Sécurité des patients : rôles et responsabilités Non- But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Directives sur la prévention des infections (Prévention des infections) Aperçu par pratiques organisationnelles requises 13

17 But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains (Prévention des infections) Processus de stérilisation (Prévention des infections) Taux d'infection (Prévention des infections) Vaccin antigrippal (Prévention des infections) Vérification de l'hygiène des mains (Prévention des infections) But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Stratégie de prévention des chutes (Normes d imagerie diagnostique) Stratégie de prévention des chutes (Services d'obstétrique et périnatalité) Stratégie de prévention des chutes (Services de chirurgie) Stratégie de prévention des chutes (Services de médecine) Stratégie de prévention des chutes (Services de santé mentale) Stratégie de prévention des chutes (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Stratégie de prévention des chutes (Services palliatifs et services de fin de vie) Stratégie de prévention des chutes (Soins ambulatoires) Non- Non- Non- Non- Non- Non- Aperçu par pratiques organisationnelles requises 14

18 But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Stratégie de prévention des chutes (Soins et services à domicile) But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Évaluation des risques en matiète de sécurité à domicile (Soins et services à domicile) Prévention du suicide (Services de santé mentale) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Les normes sur la transplantation d organes et de tissus) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Normes sur le don d'organes de donneurs vivants) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de chirurgie) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de médecine) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de soins intensifs) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Non- Non- Non- Non- Aperçu par pratiques organisationnelles requises 15

19 Sommaire En évaluant ses services par rapport aux normes d'agrément Canada et en se servant des résultats obtenus pour apporter des améliorations, l organisme utilise le programme Qmentum afin d orienter ses projets d amélioration de la qualité. Agrément Canada a examiné les preuves des mesures prises et déclare que, en date du mois d', le type d agrément décerné à l organisme a été modifié pour Agréé avec mention. Dans un esprit d'amélioration continue de la qualité, nous encourageons l'organisme à continuer d utiliser les normes afin d améliorer la qualité et des services offerts. Sommaire 16