Formulaire d informations supplémentaires pour demande d accompagnement

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1 Le Centre Père Sablon a pour mission d «Aider les jeunes, de tous les milieux, à se réaliser par des activités sportives passionnantes». C est pourquoi nous offrons la chance à des jeunes qui ont des besoins particuliers de vivre de belles expériences de camp de jour avec notre programme de jeunes accompagnés. Étapes à suivre : Pour que votre enfant soit inscrit au programme de jeunes accompagnés, vous devez premièrement remplir la Formulaire d informations et la faire parvenir par voie postale, directement à la réception du Centre ou par courriel : campdejour@centresablon.com Veuillez retourner cette Formulaire d informations supplémentaires avant le dimanche 28 février Veuillez prendre note que pour aider un plus grand nombre d enfants, votre enfant peut s inscrire à un maximum de quatre (4) semaines. Chaque demande est évaluée selon les besoins de votre enfant et les ressources du camp de jour par le coordonnateur. À la suite de cette évaluation, une confirmation de la prise en charge de votre enfant vous sera envoyée. Vous aurez alors, jusqu au 13 mars 2016 pour inscrire officiellement votre enfant. L inscription se fait à la réception du Centre Père Sablon. Après le 13 mars 2016, votre place pourrait être cédée à un autre enfant si vous n avez pas complété l inscription. Veuillez noter que cette politique est en vigueur étant donné la forte demande et le nombre de ressources limitées. IMPORTANT : Aucune inscription ne peut être faite si la Formulaire d informations supplémentaires n est pas complétée et que le dossier n a pas été évalué par le coordonnateur. Si vous avez des questions sur ce document, n hésitez pas à communiquer avec le coordonnateur du camp de jour, Colin Giguêre au poste 316 ou par courriel : campdejour@centresablon.com

2 Nom Prénom Âge Problématique IDENTIFICATION Profil de votre enfant (comportements) CHOIX DES SEMAINES Semaines Priorités 1 Priorités 2 Priorités 3 Avant Camp Juin Semaine 1 27 Juin au 1 Juillet Semaine 2 4 au 8 Juillet Semaine 3 11 au 15 Juillet Semaine 4 18 au 22 juillet Semaine 5 25 au 29 juillet Semaine 6 1 au 5 août Semaine 7 8 au 12 août Semaine 8 15 au 19 août Semaine 9 22 au 26 août

3 AUTONOMIE Langage utilisé : Parlé Gestuel Non Verbal Explications : COMMUNICATION Outil utilisé : Pictogramme Horaire Fonctionnement: La personne se fait comprendre facilement difficilement COMPRÉHENSION La personne comprend facilement difficilement La personne a besoin d aide pour manger La personne a besoin d aide pour boire Diète spéciale ALIMENTATION Si votre enfant ne veut pas manger, quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement?

4 Votre enfant peut-il être jumelé avec d autre enfant? Non Avec un enfant Avec deux enfants JUMELAGE Avec quel type d enfant est-il préférable de jumeler votre enfant? La personne a besoin d aide pour s habiller? HABILLEMENT Si votre enfant ne veut pas s habiller, quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement? Votre enfant se déplace seul? DÉPLACEMENTS Si votre enfant ne veut pas se déplacer, quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement? SOINS PERSONNELS La personne a besoin d aide pour : Penser à aller aux toilettes Aller aux toilettes S essuyer Comment se déroulent les moments dans la journée où votre enfant doit aller aux toilettes? Arrive-t-il à votre enfant d être incontinent? Si oui, quelles sont les situations qui engendrent habituellement ceci?

5 La personne a des troubles de comportement Nature des troubles : Agressivité envers elle-même Opposition régulière Agressivité envers les autres Problème de fugue Opposition occasionnelle Autre (préciser) : Quelles sont les situations qui favorisent ses comportements? PROBLÈME DE COMPORTEMENT Quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement? Quelles sont les interventions qui ne fonctionnent pas avec lui? Quelles sont les situations où il y a risque de désorganisation?

6 Votre enfant a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de l accompagnateur PROBLÈME DE SANTÉ Nature des problèmes : Allergie sévère À quoi? Diabète Problème respiratoire grave Épilepsie Problème cardiaque Autres (préciser) : Quelles sont les interventions requises? Est-ce que votre enfant prend des médicaments? TRANSPORT ADAPTÉ Utilisez-vous le transport adapté pour voyager votre enfant au camp? oui non Est-ce que votre enfant participe à des activités de loisirs? Si oui, Quel type d activité? LOISIRS ET ACCOMPAGNEMENT Comment s est-elle déroulée? Votre enfant a-t-il déjà eu un service d accompagnement? Si oui, Comment s est-elle déroulée? Quel était le ratio?

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