Recouvrement / chevauchement BPCO asthme

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Renée Charles
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1 Recouvrement / chevauchement BPCO asthme Nicolas Roche Paris

2 Définitions GINA GOLD 2014 Asthme Maladie hétérogène habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes, définie par la présence de symptômes respiratoires à type de sifflements, essoufflements, d oppression thoracique et de toux, variables dans le temps et en intensité, associée avec une obstruction bronchique variable dans le temps. BPCO Maladie chronique qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, associée à une augmentation de la réponse inflammatoire chronique des voies aériennes à l exposition aux irritants et aux fumées. Les exacerbations et les co-morbidités contribuent à la sévérité à l échelon individuel. ACOS L ACOS est caractérisé par une obstruction persistante des voies aériennes ayant à la fois des caractéristiques habituellement retrouvées dans l asthme et dans la BPCO. En conséquence, l ACOS est identifié par les caractéristiques qu il partage avec à la fois l asthme et la BPCO.

3 Airflow obstruction: historical phenotypes Pink Puffer Blue Bloater ACOS Dornhorst AC, Lancet 1955

4 En France : Recommandations

GOLD 2011 SPLF 2010 Degré de sévérité (tous : VEMS/CVF <0,7) I : LÉGÈRE II : MODÉRÉE III : SÉVÈRE

facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation + Bronchodilatateur à courte durée d action à la

un bêta-2 agoniste de longue durée d action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance

5 GOLD 2011 SPLF 2010 Degré de sévérité (tous : VEMS/CVF <0,7) I : LÉGÈRE II : MODÉRÉE III : SÉVÈRE IV : TRÈS SÉVÈRE VEMS > 80% VEMS : 50/60-80% VEMS : 30-50/60% VEMS < 30% Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation + Bronchodilatateur à courte durée d action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d action + réhabilitation + Corticoïde inhalé associé à un bêta-2 agoniste de longue durée d action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux Item code: MINT/FLU-14020c Date of preparation: XXXX 2014

6 Diagnostic de BPCO (VEMS/CV post BD<0,70) Toujours : aide au sevrage tabagique, vaccinations, conseil d activité physique, équilibre diététique, réhabilitation si dyspnée/handicap persistant, bronchodilatateur(s) courte durée d action* à la demande Réévaluer 1-3 mois après chaque changement puis tous les 3-12 mois Dyspnée quotidienne et/ou exacerbations 1? NON Si asthme associé, voir recommandations asthme OUI Un bronchodilatateur longue durée d action * Uniquement bronchodilatateur(s) courte (1 ou 2 prises par jour selon le produit, en systématique) durée d action* à la demande * Beta2 agoniste ou anticholinergique Dyspnée Deux bronchodilatateurs longue durée d action Effet insuffisant Exacerbations Association fixe corticostéroïde inhalé + beta2 longue action 2 Vérifier : Sevrage tabagique Diagnostic différentiel, Observance/Technique de prise Éducation thérapeutique / réhabilitation Recherche comorbidités Dyspnée Exacerbations Effet insuffisant Dyspnée / exacerbations «Triple thérapie» (corticostéroïde inhalé+2 bronchodilatateurs longue durée) 1 exacerbations: 2/an ou une avec hospitalisation Réévaluation et adaptation thérapeutique 2 : Seuil de VEMS, exprimé en % de la valeur prédite, selon les AMM: <50% pour budésonide+formotérol et béclométasone+formotérol <60% pré-bronchodilatateur pour fluticasone propionate+salmétérol <70% post bronchodilatateur pour fluticasone furoate+vilantérol

CSI Associations fixes dont Fonds-Symptômes Autres

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended,

prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance

7 CSI Associations fixes dont Fonds-Symptômes Autres traitements additionnels Anti-IgE Corticothérapie orale *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Global Initiative for Asthma

8 Caractéristiques Asthme BPCO ACOS Age de début Caractéristiques des symptômes respiratoires Fonction respiratoire Fonction respiratoire entre les symptômes Antécédents ou antécédents familiaux Evolution Habituellement dans l enfance mais possible à tout âge Symptômes variables dans le temps (d 1 jour à l autre ou sur de plus longues périodes), souvent limitant les activités. Souvent déclenchés par l effort, les émotions y compris le rire, l exposition à la poussière ou aux allergènes Variabilité de l obstruction bronchique, actuelle ou dans les antécédents (réversibilité aux bronchodilatateurs ou hyperréactivité bronchique) Peut être normale La majorité des patients ont des antécédents personnels ou familiaux d allergie ou d asthme Amélioration fréquente spontanément ou sous traitement mais possibilité d évolution vers TVO fixé Habituellement >40 ans Symptômes chroniques habituellement continus en particulier à l effort avec des «bons» et des «mauvais» jours Possibilité d amélioration du VEMS par les traitements mais persistance VEMS/CVF < 0,7 après bronchodilatateurs Trouble ventilatoire obstructif persistant Antécédents d exposition aux irritants ou fumées (tabac surtout) Habituellement lentement progressive au fil des années malgré le traitement Radio Thoracique Habituellement normale Hyper inflammation sévère et autres caractéristiques de BPCO Exacerbations Caractéristiques de l inflammation des voies aériennes Possibles mais leur risque peut être considérablement réduit par le traitement Eosinophiles et/ou neutrophiles Possiblement réduites par le traitement. Les co-morbidités contribuent à leur sévérité Neutrophiles dans l expectoration. Lymphocytes dans les voix aériennes. Inflammation systémique possible Habituellement 40 ans mais possibilité de symptômes dans l enfance ou adulte jeune Les symptômes respiratoires incluant la dyspnée d effort sont persistants mais la variabilité peut être au 1 er plan Obstruction bronchique non complètement réversible mais avec souvent une variabilité actuelle ou dans les antécédents Trouble ventilatoire obstructif persistant Antécédents fréquents personnels ou familiaux d asthme et/ou antécédents d exposition aux irritants et fumées Amélioration partielle mais significative des symptômes par le traitement. Progression de la maladie et besoins thérapeutiques élevés Comparable à la BPCO Peuvent être plus habituelles que dans la BPCO mais de fréquence diminuée par le traitement. Les co-morbidités peuvent contribuer à leur sévérité Eosinophiles et/ou neutrophiles dans l expectoration

9 Variables spirométriques VEMS/CVF pré ou post bronchodilatateur normal Asthme BPCO ACOS Compatible avec le diagnostic Incompatible avec le diagnostic Incompatible sauf si présence d autres critères d obstruction bronchique VEMS/CVF < 0,7 post bronchodilatateur Indicateur de la présence actuelle d un trouble ventilatoire obstructif mais peut s améliorer spontanément ou sous traitement Nécessaire pour le diagnostic (GOLD) Habituellement présent VEMS 80% de la théorique Compatible avec le diagnostic (asthme bien contrôlé ou intercritique) Compatible avec la classification GOLD (catégories A ou B) si VEMS/CVF post bronchodilatateur < 0,7 Compatible avec le diagnostic de ACOS léger VEMS < 80% de la théorique Compatible avec le diagnostic Facteurs de risque d exacerbations d asthme Marqueur de risque de sévérité du trouble ventilatoire obstructif et du risque de complications (mortalité et exacerbations) Indicateur de sévérité du trouble ventilatoire obstructif et risque de complications (mortalité et exacerbations) Réversibilité du VEMS > 12% et 200ml post bronchodilatateur (Trouble ventilatoire obstructif réversible) Habituelle au cours de l asthme mais peut être absente en cas d asthme bien contrôlé ou intermittent Possible et + fréquente quand VEMS bas, mais l ACOS doit aussi être envisagé Possible et plus fréquente quand VEMS bas Amélioration du VEMS > 12% et 400ml post bronchodilatateur (réversibilité marquée) Forte probabilité d asthme Inhabituelle dans la BPCO. ACOS à considérer Compatible avec le diagnostic d ACOS

10 Attention danger! Les maladies bronchiques ne se résument pas à l ACOS N oublions pas de réfléchir!

11 N oublions pas de revenir aux bases Critère Asthme BPCO Début <20 ans >40 ans Symptômes Variables sur de courtes périodes Persistants sous traitement Déterminants Famille : asthme, atopie Tabac, exposition professionnelle, biomasse Obstruction bronchique Variable Très réversible Evolution des symptômes Variabilité Aggravation Prédominance Nuit, petit matin Continus Déclenchement Effet des bronchodilatateurs de secours Exercice, rire, poussières, allergènes Amélioration rapide (clinique et spirométrie) Permanente Incomplètement réversible Bronchite chronique précède parfois Peu d effet

12 Dans les cas difficiles, bilan spécialisé Critère Asthme BPCO Diffusion Normale Abaissée Scanner Pas d emphysème Emphysème Eosinophiles sanguins Parfois élevés Normaux NO exhalé Elevé Normal

13 En France : Données

14 Revue systématique : clinique Tabagisme : ACOS < BPCO Fonction respiratoire :? Variable selon les études Exacerbations : ACOS > BPCO Dans la majorité des études, mais pas toutes Qualité de vie : ACOS < BPCO < Asthme Alshabanat PlosOne 2015

15 Woodruff P, Agusti A, Roche N, Singh D, Martinez F. Lancet. 2015;385: COPD endotypes

16 Initiatives BPCO : éosinophiles? 235 < 2% vs 223 >/=2% Différences: chez Eos<2% SGRQ : +8 Diabète x 2 Aucune différence : Tabac, allergie, exposition professionnelle, symptômes rhinosinusiens, Symptômes, exacerbations, Comorbidités Fonction BOD, ADO Mortalité

17 Pheno/endotypes Bateman Lancet RM

18 Pheno/endotypes Bateman Lancet RM

19 Donc Il reste du travail Les questions sont loin d être tranchées!

20 Conclusions Almost no evidence Asthma = ICS COPD = LABD ACOS = both Need for much more research Does ACOS exist as a single specific clinically relevant entity???

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