La communica*on au coeur d'une pra*que clinique éthique

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1 La communica*on au coeur d'une pra*que clinique éthique Marie-Thérèse Lussier MD, BSc, MSc, FCMFC Claude Richard PhD, MA EREMIP Toulouse, 13 septembre 2016

2 Nous n avons aucun conflit d intérêts à déclarer en lien avec ceie présenta*on

3 Plan de la présenta*on! Introduc*on! Exemple d une interac*on pour amorcer la réflexion! La communica*on et la rela*on professionnelle en santé: clarifica*on des concepts! Principaux modèles de la rela*on médecin-pa*ent! La flexibilité rela*onnelle et communica*onnelle! Quelques approches pédagogiques u*les! Exemple d une interac*on pour conclure la réflexion

4 INTRODUCTION

5 Introduc*on: Pourquoi s intéresser à la communica*on?! L'évolu*on des valeurs et astudes sociétales " L autonomie des personnes et leur par*cipa*on ac*ve aux soins! Les transforma*ons du système de santé " Évolu*on vers des modèles de soins ambulatoires " Évolu*on vers des soins pluridisciplinaires " Fragmenta*on des soins " Contraintes de temps! L accès accru à l informa*on médicale et aux ou*ls pour gérer sa santé " Média d informa*on tradi*onnels et électroniques " Internet, la e-santé et la m-santé (Topol, 2015)! La nature et la complexité des soins " Soins préven*fs et cura*fs " Examens paracliniques et l imagerie médicale " Traitements à mul*ples faceies

6 Introduc*on: Pourquoi s intéresser à la communica*on?! Le fardeau accru des maladies chroniques et de la ges*on de la mul*morbidité " Wagner et coll., 2001; For3n et coll. (2010)! L importance de l éduca*on thérapeu*que " La valorisa*on de l autonomie des personnes et leur par*cipa*on ac*ve aux soins Lasserre et coll. ( 2011)! La reconnaissance du problème du faible niveau de culture scien*fique et de «liiéra*e en santé» " Cameron, Wolf et Baker (2011)

7 Le niveau de culture scien*fique dans les pays industrialisés Moins de 20% des Français ont un niveau de culture scien*fique suffisant pour comprendre les ar*cles scien*fiques publiés dans les grands quo9diens Rapport du Conseil des académies canadiennes. Culture scien*fique : Qu en est-il au Canada? 2014

8 Le concept de liiéra*e! «L ap*tude à comprendre et à u*liser l informa*on écrite dans la vie courante, à la maison, au travail et dans la collec*vité en vue d aieindre des buts personnels et d étendre ses connaissances et ses capacités.» Enquête interna3onale sur la libéra3e des adultes menée par l OCDE et Sta3s3que Canada (2000)

9 Le concept de liiéra*e! Quatre dimensions " Capacité à lire des textes suivis " Capacité à lire des textes schéma*ques " Numéra*e " Résolu*on de problèmes Interpréter un tableau à double entrée (Ex. dosage paracétamol en fonc*on de l âge et du poids)! Cinq niveaux de compétence de faible à élevé " Le niveau 3 est le niveau jugé nécessaire pour fonc*onner dans la société moderne

10 LiIéra*e en santé: un sous ensemble de la liiéra*e générale «La capacité d un individu d obtenir, d interpréter et de comprendre des informa*ons de base reliées à la santé et aux services offerts dans ce domaine». 55% des canadiens et près de 50% de la popula3on de 8 pays européens n abeignent pas le niveau 3 Fontaine, 2003; CCA, 2007; Cameron, Wolf et Baker, 2011; OCDE, 2013; Keller, Sarkar et Schillinger,2014

11 AIen*on au niveau de LMS! Vidéo réalisée par les membres du centre d alphabé3sa3on La Jarnigoine* hip://catalogue.cdeacf.ca/record.htm?idlist=1&record=

12 LiIéra*e en santé (LS) et éthique clinique! Au-delà des enjeux de communica*on, un faible niveau de LS pose aussi la ques*on de la jus*ce et de l équité dans l accès aux soins et services! La personne à faible niveau de LS est moins qu une autre en mesure d exercer son autonomie et d accéder aux services dont elle a besoin et auxquels elle a droit Extraits de Dupuis, P. (2015) La liiéra*e en santé: Comprendre l incompréhension. Éduca*on santé. Mars 2015

13 Tranche de vie hospitalière de 2 minutes 44 secondes UNE INTERACTION POUR AMORCER LA RÉFLEXION

14 Lorsque les objec*fs divergent... Observons une interac*on médecin-pa*ent «Le séjour à l IRM de Madame Dubé se terminera la semaine prochaine. Elle a été hospitalisée suite à un AVC. Les objec*fs de l hospitalisa*on étant aieints, le but poursuivi par Dre Lamontagne est d aviser Madame Dubé de son congé imminent de l hôpital.»

15 Une interac*on de 2 minutes 44 secondes

16 . # Climat tendu # La médecin # est contrariée par la réponse de la patiente # montre plusieurs signes d impatience # est expéditive avec la patiente # est insensible au non-verbal de la patiente # montre peu intérêt à comprendre le point de vue de la patiente # est blâmante pour la patiente # invoque des raisons administratives

17 L éthique clinique au quo*dien Démontrer le respect dans les interac*ons quo*diennes en: " Protégeant le temps de la consulta*on Éviter les retards indus-reconnaître l impact de l aiente Éviter les interrup*ons (pageie, téléphone, etc), s excuser au besoin " Assurant la confiden*alité des échanges Chambres à plusieurs; conversa*on avec un *ers " Voyant au confort physique de son vis-à-vis " Maintenant une distance appropriée Différence culturelle " Adoptant un comportement non verbal d ouverture/accueil " S adressant à son interlocuteur en respectant les règles sociales élémentaires Éviter les signes d impa*ence, d irrita*on Faire preuve de pa*ence-ralen*r son débit Aborder les sujets délicats avec tact " Écoutant avec aien*on les propos de son vis-à-vis Préciser les aientes au niveau des réponses aux ques*ons posées Interrompre avec délicatesse

18 Des situa*ons cliniques plus complexes à gérer du point de vue éthique " Les bris de confiden*alité " La divulga*on d erreurs médicales ou de complica*ons inaiendues " L aide médicale à mourir " Les désaccords entre médecins et pa*ents " Les décisions de fin de vie " La vérité " Les tensions entre la santé publique et la santé individuelle " Le consentement aux soins " La délibéra*on dans les cas complexes où les op*ons thérapeu*ques se valent " etc

19 Au quo*dien L éthique clinique passe nécessairement par la communica9on

20 La communica*on professionnelle en santé La communica*on professionnelle en santé LA COMMUNICATION ET LA RELATION PROFESSIONNELLE EN SANTÉ: CLARIFICATION DES CONCEPTS

21 La communica*on professionnelle en santé

22 La communica*on professionnelle en santé La communication professionnelle en santé Un type par3culier de communica3on interpersonnelle...une forme de dialogue entre deux interlocuteurs Un sous-ensemble de la communication interpersonnelle Richard C, Lussier MT. (2016) La communica3on professionnelle en santé, 2 e édi3on. Montréal, ERPI.

23 La communica*on professionnelle en santé! Un échange, verbal ou par tout autre moyen, entre un professionnel de la santé, le pa*ent, les proches de celui-ci, un collègue ou avec un public.! Comporte deux fonc*ons : " l échange d informa*ons " le développement d une rela*on Richard, Lussier, Galarneau, Jamoulle. Compétence en communica3on professionnelle en santé. Pédagogie médicale 2010 ; 11 (4) : ; Richard et coll, 2016

24 La communica*on professionnelle en santé! Suppose une coopéra*on entre les interlocuteurs. Elle repose sur : la capacité d aieindre ses buts professionnels et rela*onnels d une manière compa*ble ave les buts et besoins de tout interlocuteur rencontré dans l exercice de ses fonc*ons la maîtrise d un répertoire de comportements la capacité d adapta*on aux interlocuteurs et aux contextes Street, 2003; Street, Makoul, Arora et Epstein, 2009; Richard et coll.,2016

25 La communica9on professionnelle en santé

26 Contextes de soins

27 Communica*on professionnelle en santé Lipkin et coll., The medical Interview, 1995 Au cours de 40 ans de carrière, un médecin effectuera combien d entre*ens avec des pa*ents?

28 Les principaux modèles de communica*on! La rela*on est immanente à la communica*on et en est indissociable! Une rela*on s actualise con*nuellement dans l ac*on et grâce à l'interac*on entre les par*cipants. Il s agit donc d un processus perpétuel de construc*on et de reconstruc*on! Plusieurs modèles de ceie rela*on ont été proposés au cours de 50 dernières années

29 Caractéris*ques communes Une rela*on de service Une rela*on professionnelle assujese à des normes spécifiées dans un code de déontologie et à des standards qui balisent l exercice de la profession médicale Elle s ar*cule autour des problèmes de santé Son but ul*me est de guérir, de soulager ou de favoriser le mieux-être d un pa*ent Ces traits communs précisent la nature, l objet et les finalités de la rencontre et établissent un cadre général pour toutes les rela*ons professionnelles dans le domaine de la santé. Giroux,L. (2016) Les modèles de la rela*on médecin-pa*ent. Chapitre 5 dans La communica*on professionnelle en santé, Montréal, ERPI

30 ! Le développement d une rela*on est essen*ellement un processus qui est: " Évolu*f " Dynamique " à géométrie variable, fondamentalement asymétrique de nature, mais comportant des visées de copar*cipa*on, si le pa*ent désire par*ciper à la prise de décision " cumula*f, puisqu il se construit de rencontre en rencontre à travers la communica*on interpersonnelle " mutuel, le médecin et le pa*ent par*cipant au processus de façon interdépendante " en redéfini*on con*nuelle, par appauvrissement ou par élargissement, par raffinement ou par transforma*on des rôles de chacun.

31 ! Le développement d une rela*on repose sur " la confiance " l accepta*on de l autre " la capacité d influence liée à la compétence! Ces caractéris*ques sont essen*elles, évolu*ves et partagées, quoique de manière différente, dans toute rela*on thérapeu*que.

32 Les postulats de la confiance! Préceptes centraux de l éthique médicale et les composantes fondamentales du code de déontologie des médecins. Le médecin possède la compétence et les connaissances nécessaires à l exercice de la médecine. Le médecin traitera avec discré*on les informa*ons fournies par le pa*ent, en les considérant comme strictement confiden*elles Le médecin main*endra un cadre professionnel et une distance appropriée à la situa*on, malgré le caractère in*me de l examen médical Le médecin agira avec bienveillance, en proposant des choix dans la seule recherche du mieux-être du pa*ent.

33 L ouverture à l autre! Repose sur le respect de ses valeurs! Dans le cadre norma*f d une rela*on professionnelle, l ajustement à l univers de l autre et la compréhension mutuelle ne sont possibles que par une communica*on interpersonnelle adéquate! Il s agit de créer un «espace de per*nence»

34 Créer un espace de per*nence Savoirs Scien*fiques Savoirs profanes

35 La capacité d influence! Elle est a priori implicite dans toute rela*on d aide et, a for3ori, dans toute rela*on professionnelle, parce qu elle fait appel à une compétence, une exper*se par*culière qui amène le pa*ent à consulter et, ul*mement, à accepter l influence que le médecin exerce dans ce contexte! Pour le pra*cien, la capacité d influence est évidemment liée à son exper*se en médecine " compétence à établir un diagnos*c, à proposer un plan d inves*ga*on et de traitement et à poser l acte médical approprié! Le pa*ent dispose aussi de la capacité d influencer le travail du médecin, par sa capacité à décrire adéquatement son problème et ses symptômes, à faire connaître ses aientes et ses valeurs, ainsi qu à par*ciper ac*vement à la prise de décision concernant les soins requis. " Par son accepta*on ou son refus des recommanda*ons de son médecin, le pa*ent exerce finalement une influence déterminante sur le résultat concret de la consulta*on.! La capacité d influence est donc mutuelle car l exper*se professionnelle du médecin est contrebalancée par l expérience personnelle du pa*ent.! Dans une rela*on de longue durée, la capacité d influence est évolu*ve, tout comme la confiance et l accepta*on de l autre.

36 Les principauxmodèles de rela*on Typologies d entrevues en fonc9on du degré de contrôle exercé par le pa9ent dans la prise de décision Degré de contrôle par le pa9ent Szasz et Hollender (1956) Botelho, (1992) Roter Hall (1992) Emanuel Emanuel (1992) Girard Grand Maison (1993) Lussier Richard (2008) Très faible voire nul* Passivitéac*vité Autocra*e Paternalisme Passivitécontrôle Expert-Prise en charge De faible à moyen Guidecoopéra*on Parentalisme Parentalisme Interpréta*on Dépendance/ Exper*se Expert-Guide De moyen à fort Par*cipa*on mutuelle Partenariat égalitaire Mutualité Délibéra*on Coopéra*on/ partenariat Partenaire De fort à très fort Autonomie Consommateurisme Informa*on Autonomie/ facilita*on Facilitateur

37 Le modèle Lussier Richard (2008)! Introduc*on du concept de répertoire de quatre rôles complémentaires pouvant être assumés par le médecin dans un épisode de soins.! Le modèle est cons*tué de trois composantes d une rencontre " l objet de la consulta*on (caractéris*ques des problèmes de santé) " son contexte de soins " le mode de répar**on de pouvoir dans la rela*on médecin-pa*ent (degré de collabora*on)! La représenta*on graphique offre une représenta*on structurée, fonc*onnelle et simplifié des caractéris*ques de la pra*que médicale, de ses registres d interven*on et de ses contextes de pra*que

38 Une réalité clinique mul*ple Lussier MT, Richard C, En l absence de panacée universelle, CFP, vol 54,

39 UNE APPROCHE DIALOGIQUE DE LA COMMUNICATION

40 Le dialogue En proposant le dialogue comme modèle à l échange, nous voulons montrer que le langage, dans son usage, est dynamique, complexe, porteur de mul*ples réalités, et qu il sert d abord à agir sur l autre. Un dialogue ne sert pas qu à échanger de l informa*on. Il est un processus créa*f de construc*on et de partage de croyances entre deux personnes, mais aussi le moyen pra*que pour entrer en rela*on avec l autre et un moyen pour deux personnes de se comprendre l une l autre.

41 Ses principales composantes

42 Toute communica*on est stratégique 1. Primauté des interac*ons sur le contenu 2. La situa*on professionnelle a comme effet de meire de l avant le contenu et de diminuer l importance de l interac*on Mais on ne peut éliminer le rôle de l interpersonnel (et être «pur contenu») D ou la nécessaire communica*on stratégique où Pt et MD 1. Modulent leurs interac*ons pour ne pas perdre la face ou faire perdre la face à l autre 2. Distribuent l informa*on dans le temps et recherchent le bon moment pour donner l informa*on 3. MD évalue ce qui peut être dit et comment le dire en fonc*on du pa*ent par*culier (niveau de liiéra*e en santé par exemple) 4. Réaffirment leur rapport de place dans la rela*on

43 Agir sur l autre grâce aux actes de langage 4- Demande d ac*on 3- Défi 2- Affirma*on 1- Demande d informa*on VOUS AVEZ BIEN PRIS VOS MÉDICAMENTS? 1- Au premier niveau une demande d informa*on 2- On rappelle qu il a été convenu qu il devait prendre ces médicaments 3- C est aussi un défi, car on suggère qu il n a peut-être pas pris ses médicaments comme convenu (puisqu on lui pose la ques*on) 4- Comme la situa*on n a pas changé, de lui poser ceie ques*on c est aussi de réitérer la demande de prendre ses médicaments.

44 LE MODÈLE DESCRIPTIF DES USAGES DE LA COMMUNICATION PROFESSIONNELLE EN SANTÉ

45 Richard, Lussier, Galarneau et Jamoule! Offrent une défini*on de la compétence en communica*on professionnelle en santé et iden*fient l ensemble des composantes de ce processus! Développent un disposi*f graphique appelé roulebe combinatoire, qui regroupe autour d un centre composé des fonc*ons et dimensions génériques une série d anneaux concentriques qui présentent les tâches à accomplir, les variétés de situa*ons et de contextes cliniques, les interlocuteurs possibles et les moyens de communica*on u*lisés! La roulebe combinatoire cons*tue donc un inventaire des principales composantes de la communica*on professionnelle en santé et elle est une sorte de carte topologique de ce domaine complexe.! La possibilité de faire tourner les différents anneaux transforme la rouleie en un ou*l dynamique très u*le dans l enseignement de la compétence communica*onnelle, en par*culier pour aider à la supervision d entrevues et à l élabora*on de vigneies cliniques. Pédagogie médicale(2010)

46 Quatre métacatégories organisatrices

47 Modèle descrip9f des usages de la communica9on professionnelle en santé La roulece combinatoire de la communica9on professionnelle en santé Richard C, Lussier MT, Galarneau S, Jamoulle O. Compétence en communication professionnelle en santé. EACH, 2010

48 QUELQUES APPROCHES PÉDAGOGIQUES UTILES QUELQUES APPROCHES

49 Stratégie éduca9ve efficace $ Un référen9el basé sur les données probantes $ Une pra9que des habiletés avec une rétroac9on $ Un cursus intégré et longitudinal $ Un processus rigoureux d évalua9on $ Des enseignants formés $ Des cliniciens modèles de rôle MilleBe B, Lussier MT, Goudreau J. Pédagogie Médicale, 2004; 5 (2): Silverman J. Teaching clinical communication: a mainstream activity or just a minority sport? EACH, Oslo,2008

50 L approche Calgary-Cambridge L architecture communica*onnelle d une consulta*on et ses adapta*ons nécessaires

51 Guide Calgary-Cambridge de l entrevue médicale # Structurer l entrevue en rendant explicite son organisa9on en prêtant acen9on à son déroulement Débuter l entrevue Préparer la rencontre Établir le premier contact Identifier la (les) raison(s) de consultation Recueillir l informa9on Explorer les problèmes du patient pour découvrir : la perspective biomédicale la perspective du patient les informations de base le contexte Faire l examen physique Expliquer et planifier Fournir la quantité et le type adéquats d informations Aider le patient à retenir et comprendre les informations Arriver à une compréhension partagée : intégrer la perspective du patient Planifier : une prise de décision partagée Terminer l entrevue Préparer la fin de l entrevue Planifier les prochaines étapes Construire la rela9on en u9lisant un comportement non-verbal approprié en développant une rela9on chaleureuse et harmonieuse en associant le pa9ent à la démarche clinique Traduit et adapté de Kurtz S., Silverman J., Benson J, Draper J, Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching : Enhancing the Calgary-Cambridge Guides, Academic Medicine, 78 (8) : , 2003.

52 L approche CIM: Convaincre-Implanter-Maintenir

53 Structure de l approche CIM

54 Structure de l approche CIM

55 Intégra*on de CIM au répertoire des rela*ons

56 Une interac*on. Prise #2

57 Conclusion! La communica*on professionnelle est au cœur de la rela*on professionnelle dans le domaine de santé! AIeindre un niveau professionnel de compétence exige appren*ssage spécifique et entrainement rigoureux! Sa maîtrise par*cipe à " la qualité des soins " la sa*sfac*on

58 Et si on parlait maintenant de l éléphant dans la pièce?

59 Merci!

60 ???

61 La rela*on md-pt: une expression polysémique! Si l on prend en compte sa durée, " elle peut soit s appliquer à une rencontre ponctuelle, c est-à-dire à l ensemble des interac*ons qui se produisent durant une consulta*on, une entrevue, une visite, un épisode de soins; " Elle peut soit référer à l ensemble du processus rela*onnel qui s établit progressivement entre un pra*cien et son pa*ent à l occasion d une prise en charge, ce qui peut s étendre sur quelques rencontres ou plusieurs années.! Si l on considère plutôt ses buts, ses finalités, " l expression est synonyme de rela3on thérapeu3que, parce qu il s agit d une rela*on qui vise à guérir, à soulager, à faire du bien au pa*ent, et ce qu elle que soit la durée de la rela*on.

62 LES RÉFÉRENCES UTILES ET LES OUTILS DISPONIBLES EN FRANÇAIS

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65 SIFEM: Groupe d ac*on prioritaire hip://

66 SIFEM: Groupe d ac*on prioritaire hip://

67 EACH: Groupe francophone hip://

68 T-EACH:

69 CPASS, 2013 Compétence Communica*on p hips://

70 Niveau de liiéra*e, numéra*e et résolu*on de problèmes % des adultes n aceignant pas le niveau 3 en France LiIéra*e: 66% Numéra*e: 69% L importance des compétences : nouveaux résultats de l évalua*on des compétences des adultes (2016), Édi*ons OCDE, Paris.

71 Expérience des Français en soins ambulatoires! «Expériences des pa*ents en soins ambulatoires», dans Panorama de la santé 2015 : Les indicateurs de l'ocde, Édi*ons OCDE, Paris. hip://dx.doi.org/ /health_glance fr

72 Durée de consulta*on suffisamment longue )

73 Clarté des explica*ons fournies par le médecin

74 Possibilité de poser des ques*ons ou exprimer des inquiétudes Panorama de la santé OCDE

75 Par*cipa*on aux décisions sur les soins et le traitement

76 Guide Calgary-Cambridge de l entrevue médicale # Débuter l entrevue Structurer l entrevue Recueillir l informa9on Faire l examen physique Construire la rela9on Expliquer et planifier Terminer l entrevue # Traduit et adapté de Kurtz S., Silverman J., Benson J, Draper J, Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching : Enhancing the Calgary-Cambridge Guides, Academic Medicine, 78 (8) : , 2003.

77 Un rappel: Les principes éthiques fondamentaux! Bienveillance/Non malveillance! Autonomie! Jus*ce Rapport Belmont de la Commission na*onale pour la protec*on des sujets humains dans le cadre de la recherche biomédicale et béhavioriste, 1976.

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