Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) Carte de crédit KBC Platinum (Flex)

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) Carte de crédit KBC Platinum (Flex)"

Transcription

1 Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) À RENVOYER À Numéro de police KBC Numéro de carte de crédit Gold (Flex) Numéro de police KBC Numéro de carte de crédit Platinum (Flex) X X X X X X X X X X X X KBC Assurances LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven TITULAIRE DE LA CARTE date de naissance nom... prénom... rue... numéro et boîte... code postal... localité... téléphone... numéro de compte bancaire IBAN... BIC... nom agence... numéro agence / INFORMATIONS RELATIVES AU VOYAGE ET AUX FRAIS annulation Interruption prématurée Date de réservation betaald bedrag vóór de annulering... EUR date voyage aller lieu de départ... destination... date voyage retour lieu de départ... destination... mode(s) de paiement du voyage carte de crédit KBC carte bancaire KBC virement via un Compte KBC chèque-voyage Omnia autre... frais d'annulation ou d'interruption... EUR date d'annulation ou d'interruption prématurée Autre assurance annulation souscrite ailleurs et/ou incluse dans votre contrat de voyage? oui non nom assureur et n police... montant intervention... EUR frais restant à votre charge... EUR AA1315 V /- P. 1/2

2 Description détaillée du motif d'annulation ou d'interruption prématurée Tiers responsable impliqué oui non nom... prénom... rue... numéro et boîte... code postal... localité... Liste des voyageurs annulés nom prénom lien de parenté avec le titulaire date de naissance DOCUMENTS À JOINDRE L'original du bon de commande ou de la facture du voyage; L'original de la facture d'annulation ou de la preuve de l'interruption prématurée ; Les preuves de paiement du voyage; En cas de maladie ou d'accident, le certificat médical ci-joint dûment complété ; Tous les documents nécessaires attestant du motif de l'annulation ou du retour prématuré (avis de décès, attestation de l'employeur, rapport de police, etc.). Le(la) soussigné(e) déclare que les informations ci-dessus sont complètes et correctes et se rapportent au sinistre déclaré. Il(elle) accepte également qu'il soit procédé au recouvrement des frais auprès d'un tiers responsable. date signature du titulaire de la carte Dans un souci de lutter, avec d'autres assureurs, contre la fraude à l'assurance et l'abus d'assurances, KBC Assurances stocke certaines données dans une banque de données KBC pour les communiquer au G.I.E. DATASSUR. Le cas échéant, vous en serez averti(e) et aurez la possibilité de demander à consulter et à rectifier les données communiquées auprès de Datassur, square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles. Vous pouvez contacter le service Vie privée de l assureur si vous avez des questions sur la façon dont nous garantissons le respect de la vie privée. Vous pouvez aussi demander à consulter les données traitées et faire corriger les erreurs éventuelles. AA1315 V /- P. 2/2 Formulaire de déclaration - Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex), Carte de crédit KBC Platinum (Flex)

3 Certificat médical assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC (Flex) À RENVOYER A KBC Assurances LEUtiens XCA À l attention du médecin-conseil Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven Votre numéro de dossier (en cas de suivi d un dossier existant)... nom du titulaire de la carte... rue... numéro et boîte... code postal... localité... date de réservation du voyage PARTIE 1: À compléter par le patient Qualité du patient (titulaire de la carte, autre assuré : conjoint, par ex., tiers : collègue, par ex.) KBC Assurances S.A. utilise les données médicales que vous lui communiquez à titre de personne concernée (preneur d assurance, personne assurée ou tiers) par le biais de ce formulaire dans le but d exécuter votre assurance. Les données médicales sont toutes les données à caractère personnel qui concernent l état de santé physique ou psychique antérieur, actuel ou futur de la personne concernée et qui ont un lien direct avec son état de santé. L accès aux données médicales est limité aux catégories de personnes qui en ont besoin aux fins mentionnées. Vous pouvez en obtenir une liste sur simple demande. Vous avez également le droit de demander à consulter les données médicales qui vous concernent. Si, malgré toutes nos précautions, des inexactitudes devaient apparaître dans vos données médicales, vous pouvez bien entendu en réclamer la rectification. Dans tous les cas, vous devez adresser votre demande par écrit au Service Vie Privée de KBC, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Toute question d'ordre général relative au respect de la vie privée peut être adressée à la Commission de la protection de la vie privée (www.privacycommission.be). Par la présente, le soussigné déclare par écrit autoriser librement KBC Assurances à utiliser, sur la base des informations communiquées, ses données médicales conformément à la présente clause relative à la vie privée. Le représentant légal intervient au nom de la personne incapable (un mineur d âge, par exemple) qu il représente. (Veuillez renvoyer ce formulaire à l attention du médecin-conseil de KBC Assurances.). date prénom, nom et adresse du patient Patient (prénom, nom, adresse et signature): date de naissance AA1315 V /- P. 1/2

4 PARTIE 2: À compléter par le médecin traitant Le patient est le voyageur assuré durée totale de l'incapacité à voyager : du au of nécessité d un retour anticipé le Le patient est un membre de la famille ou un tiers Présence requise du titulaire de la carte/de l'assuré : du au 1. Nature de l'affection ou des lésions:... (en cas de grossesse : date de constatation, date d accouchement présumée, complications év. liées à la grossesse) 2. Le patient a-t-il été hospitalisé pour cette affection/ces lésions? oui non Dans l'affirmative, du au 3. A quand remonte l'apparition des symptômes?. date du diagnostic? D'un point de vue médical, à partir de quelle date est-il apparu clairement que le voyage ne pouvait pas être entrepris? Si cette date est postérieure à la date du diagnostic, justifiez L'affection ou la lésion était-elle déjà connue lors de la réservation du voyage (voir date ci-dessus)? oui non Si oui, complétez ci-après : Existait-il une contre-indication à la réservation du voyage pour le titulaire de la carte/l'assuré (voir ci-dessus)? oui non Si oui, précisez*... En ce qui concerne cette affection ou cette lésion: - des traitements se sont-ils avérés nécessaires au cours des six mois précédant la réservation? oui non - le traitement a-t-il été modifié au cours des six mois précédant la réservation? oui non - y a-t-il eu des examens ou des traitements planifiés ou proposés au cours des six mois précédant la réservation? oui non * spécifiez et datez, à l aide de rapports médicaux éventuellement Le médecin (date signature et cachet) Fait et déclaré authentique, à... date AA1315 V /- P. 2/2 Certificat médical assurance annulation de voyage carte de crédit KBC Gold (Flex), carte de crédit KBC Platinum (Flex)

5 Procédure - Déclaration assurance annulation Carte de crédit KBC Gold (Flex) étape 1 Déclaration Dès qu'il est évident que votre voyage doit être interrompu prématurément ou annulé, vous devez en informer le plus rapidement possible l'organisateur de votre voyage. Plus vous communiquez rapidement une annulation ou une interruption prématurée, moins les frais d'annulation ou d'interruption seront élevés. Vous ne pouvez faire appel à l'assurance qu'après avoir effectivement annulé ou interrompu votre voyage (donc quand vous êtes rentré à la maison). étape 2 étape 3 Conditions générales Formulaire de déclaration Documents justificatifs Certificat médical Lisez attentivement les conditions générales avant de compléter le formulaire de déclaration de sinistre. Vous saurez ainsi ce qui est assuré et ce qui ne l'est pas. Les conditions sont disponibles sur le site web de KBC ou dans votre agence bancaire KBC. Utilisez toujours le formulaire de déclaration le plus récent qui est disponible sur le site web de KBC ou dans votre agence bancaire KBC. Vérifiez si le formulaire de déclaration a été entièrement et clairement complété. Toutes les questions sont importantes pour le traitement de votre dossier. Vérifiez si vous avez joint les justificatifs nécessaires: les preuves du paiement au moyen d'un moyen de paiement KBC; la confirmation de l'annulation ou de l'interruption prématurée avec retour anticipé et/ou la facture de l'annulation ; tous les justificatifs nécessaires prouvant les raisons de l'annulation ou du retour anticipé, comme l'attestation de l'employeur, la facture du service de dépannage, un rapport de police, etc. ; en cas de maladie ou de décès, vous devez joindre un certificat médical ou un avis de décès. Utilisez le certificat médical qui se trouve au verso du formulaire de déclaration. Le patient doit autoriser son médecin à communiquer des informations médicales au médecin-conseil de KBC Assurances. Pour ce faire, le patient doit compléter et signer la Partie 1 du certificat médical. Le médecin traitant doit compléter et signer la Partie 2 du certificat médical. étape 4 Dossier complet Envoyez de préférence votre déclaration et toutes les annexes en une fois. Si votre dossier est complet, votre déclaration sera traitée plus rapidement. Si vous devez néanmoins encore envoyer par la suite un document complémentaire, précisez toujours le numéro de dossier qui vous a été attribué. Vous aurez ainsi la certitude que ce document aboutira dans le dossier correct. AA1315 V /- P. 1/1

Assurance Voyage MasterCard CBC

Assurance Voyage MasterCard CBC Assurance Voyage MasterCard CBC Envoyer à KBC Assurances LEUtiens-XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven QUESTIONS GENERALES (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard ou son

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BCC CORPORATE CORPORATE PLUS & CORPORATE GOLD ASSISTANCE Polis 2.040.108 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BCC CORPORATE CORPORATE PLUS & CORPORATE GOLD ASSISTANCE Polis 2.040.108 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police 2.040.

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police 2.040. Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS TRIP CANCELLATION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS TRIP CANCELLATION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

ING CARD DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» (page 1 de 5) Numéro de police BEBOAA01016

ING CARD DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» (page 1 de 5) Numéro de police BEBOAA01016 (page 1 de 5) INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte ING Card : ING Belgique S.A avenue Marnix 24 B -1000 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : ACE European Group Limited Avenue des Nerviens

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

Bordereau de transmission accident du travail

Bordereau de transmission accident du travail Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES

INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : Emetteur de la carte : FOYER ASSURANCES S.A. 12, rue Léon Laval L-3372 LEUDELANGE BANQUE RAIFFEISEN S.C. 4, rue Léon Laval L-3372 Leudelange Titulaire de la carte : Nom

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2)

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) IMPORTANT! Veuillez renvoyer la présente déclaration complétée et signée dans les 5 jours à dater de la survenance de votre incapacité de travail. Veuillez joindre

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Securex Life Select One Formulaire de souscription

Securex Life Select One Formulaire de souscription Intermédiaire : N FSMA : Commission: Formulaire de souscription Securex Life Select One Formulaire de souscription Les preneurs d'assurance soussignés ont l'intention de conclure auprès de un contrat avec

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Q8 World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «Agression en voiture / Vol des clés et/ou documents du véhicule» (page 1 de 5) Numéro de police : 64818460 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Q8 World

Plus en détail

Formulaire de notification

Formulaire de notification Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

Mode d emploi pour les assurances groupe

Mode d emploi pour les assurances groupe Mode d emploi pour les assurances groupe employeur Mode d emploi pour les assurances groupe employeur Sommaire Quelles sont les possibilites offertes par KBC-Online for Business?... 3 Possibilités dont

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier : Mode d emploi et pièces justificatives demandées Cession de ligne Cédez votre ligne en 5 étapes : 1 - Le repreneur et le cédant* complètent et signent le présent formulaire** 2 - Le repreneur rassemble

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Assurance pour voyages et vacances Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE Demande de règlement pour maladie grave - Directives Preneur (employeur ou administrateur du régime) Veuillez remplir la Déclaration du preneur, en prenant soin

Plus en détail

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation.

Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Cher Client, Nous vous remercions pour votre demande de Carte Colruyt au nom de votre organisation. Afin de pouvoir vous envoyer votre Carte Colruyt le plus rapidement possible, j aurais besoin de quelques

Plus en détail

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément

Plus en détail

Concerne : Accident du travail du

Concerne : Accident du travail du Votre correspondant : Tél : Fax : +32 (0)2 678 81 48 Email : ap.sin@axa.be Nos références : Bruxels, Concerne : Accident du travail du au nom de Madame, Monsieur, Afin d éviter s problèmes relatifs au

Plus en détail

Formulaire de demande de paiement de la garantie décès

Formulaire de demande de paiement de la garantie décès Formulaire de demande de paiement de la garantie décès Veuillez fournir toutes les informations nécessaires en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. Dans ce document, le terme «l assuré»

Plus en détail

CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7)

CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7) Assureur : AIG Europe Boulevard de la Plaine, 11 B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 INFORMATION GENERALE Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7) Emetteur de la carte MasterCard

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «MEILLEUR PRIX» Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «MEILLEUR PRIX» Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Bld Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION DE NAISSANCE

DEMANDE D ALLOCATION DE NAISSANCE CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES ADMB ASBL, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGES DEMANDE D ALLOCATION DE NAISSANCE Avec ce formulaire vous pouvez demander l'allocation de naissance en tant que: travailleur

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

Afin de nous aider à assurer la défense de vos intérêts, complétez très soigneusement toutes les rubriques nécessaires. Rue N Bte

Afin de nous aider à assurer la défense de vos intérêts, complétez très soigneusement toutes les rubriques nécessaires. Rue N Bte protection juridique DÉCLARATION DE SINISTRE déclaration au contrat N Producteur Compte n Afin de nous aider à assurer la défense de vos intérêts, complétez très soigneusement toutes les rubriques nécessaires.

Plus en détail

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration, un comptable

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique.

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

Formulaire de notification

Formulaire de notification Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations

Plus en détail

Manuel administratif Assurance groupe. Manuel administratif Assurance groupe

Manuel administratif Assurance groupe. Manuel administratif Assurance groupe Sommaire 1 Quels documents recevez-vous lors de l entrée en vigueur de l assurance groupe?... 3 2 Quelles sont les possibilités offertes par KBC-Online?... 4 2.1 Possibilités dont dispose l employeur...

Plus en détail

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Le formulaire en annexe vous aidera à introduire une demande auprès du Fonds des Accidents Médicaux. Remplissez à l encre foncée svp.

Plus en détail

INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles

INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue de Tervueren, 211 B-1150 Bruxelles Service des Soins de Santé COMMISSION NATIONALE MEDICO-MUTUALISTE

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

quelques conseils à l'usage du médecin traitant pour remplir le protocole de soins

quelques conseils à l'usage du médecin traitant pour remplir le protocole de soins n 50774#02 quelques conseils à l'usage du médecin traitant remplir le protocole de soins articles 71-4 et 71-4-1 du Règlement Intérieur des Caisses Primaires Cet imprimé est à remplir si votre patient

Plus en détail

L Ecole Koenig Kindergarten

L Ecole Koenig Kindergarten L Ecole Koenig Kindergarten Stages de vacances 2015-16 Formulaires d'inscription Prénom: Nom: RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE: Parent 1: Parent 2: Nom: Nom: Prénom : Tél. Maison: Tél. Travail: Portable :

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police :

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Proposition de transformation d'assurance vie collective Détails de l'assurance collective Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Numéro

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

L Ecole Koenig Kindergarten

L Ecole Koenig Kindergarten L Ecole Koenig Kindergarten Stages de vacances 2014-15 Formulaires d'inscription Prénom: RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE: Parent 1: Parent 2: Prénom : Prénom: Tél. Maison: Tél. Maison: Tél. Travail: Tél.

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert.

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :...

Plus en détail

protocole de soins volet médical 1

protocole de soins volet médical 1 protocole de soins volet médical 1 articles 71-4 et 71-4 -1 du Règlement Intérieur des caisses primaires identification de la de naissance de la identification de l assuré(e) (à remplir si la n est pas

Plus en détail

Renseignements relatifs aux représentants

Renseignements relatifs aux représentants VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires

Plus en détail

Note d information Assurance solde restant dû Contrat Allianz 909.478

Note d information Assurance solde restant dû Contrat Allianz 909.478 Afiliatys Note d information Assurance solde restant dû Contrat Allianz 909.478 Cette assurance décès est idéale quand vous voulez emprunter un montant considérable à un organisme financier pour achêter

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date

Plus en détail

SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ

SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Nº DE DOSSIER: Mme./M. SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Madame, Monsieur, EN CAS DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT: Tous les documents devrons être envoyés à : 1. Option : Si les documents originaux

Plus en détail

Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478

Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478 Afiliatys Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478 La couverture statutaire prévue par votre employeur garantit un capital décès et invalidité permanente mais se limite au

Plus en détail

Une fois complet, votre dossier est à adresser à :

Une fois complet, votre dossier est à adresser à : Dossier DECLARATION DE SINISTRE Kit Bailleur Individuel Ce dossier contient : L imprimé de déclaration de sinistre «loyers impayés» L imprimé de déclaration de sinistre «détériorations immobilières» Le

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559 Demande de règlement au titre de l assurance-vie Représentant de BMO Banque de Montréal : (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Assurance responsabilité civile des architectes.

Assurance responsabilité civile des architectes. Assurance responsabilité civile des architectes. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Nom:...

Plus en détail

DEMANDE D'ALLOCATION DE NAISSANCE (Modèle E)

DEMANDE D'ALLOCATION DE NAISSANCE (Modèle E) Caisse d'allocations familiales HORIZON Gistelse Steenweg 238-240, 8200 BRUGGE Votre référence : Téléphone: (050) 44 93 00 E-mail: info@horizonhetgezin.be DEMANDE D'ALLOCATION DE NAISSANCE (Modèle E) Avec

Plus en détail

INSCRIPTION AU DISPOSITIF DES CHEQUES-FORMATION A LA CREATION D ENTREPRISE

INSCRIPTION AU DISPOSITIF DES CHEQUES-FORMATION A LA CREATION D ENTREPRISE INSCRIPTION AU DISPOSITIF DES CHEQUES-FORMATION A LA CREATION D ENTREPRISE Vous souhaitez créer votre entreprise ou devenir indépendant, mener à bien un projet qui vous tient à cœur. Vous avez la motivation,

Plus en détail

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie.

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. 1. Courtier Nom:... nr FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance

Plus en détail

Comité sectoriel de la Sécurité sociale et de la Santé Section «Sécurité sociale»

Comité sectoriel de la Sécurité sociale et de la Santé Section «Sécurité sociale» Comité sectoriel de la Sécurité sociale et de la Santé Section «Sécurité sociale» CSSS/07/183 DÉLIBÉRATION N 07/070 DU 4 DÉCEMBRE 2007 CONCERNANT LA COMMUNICATION DE DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL PAR LES

Plus en détail

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir? La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective Demande de transformation Assurance invalidité de longue durée collective Vous n êtes pas admissible à la transformation de votre assurance invalidité de longue durée collective (ILD) si : vous avez atteint

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

MOTIF DU DEBLOCAGE Acquisition ou construction de la résidence principale

MOTIF DU DEBLOCAGE Acquisition ou construction de la résidence principale LES CAS DE DEBLOCAGE ANTICIPE Plan d épargne entreprise (PEE/PEI/PEG) QUI C est le titulaire du compte d épargne salariale qui doit effectuer la demande de déblocage. QUOI Tout ou partie des avoirs attribués

Plus en détail

L Espérance Ecole primaire

L Espérance Ecole primaire L Espérance Ecole primaire Dossier d inscription 2015-2016 FAMILLE : Demande d inscription Ecole de l Espérance Année 2015-2016 1 Admission L admission à l école de l Espérance ne pourra être effective

Plus en détail

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 MAA Demande d aide remboursable maladie (ARM) CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION JANVIER 2014 www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle

Plus en détail