Formulaire (version ) de demande de reconnaissance municipale

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1 Formulaire (version ) de demande de reconnaissance municipale L organisme qui dépose ce formulaire dûment rempli s engage à mettre à la disposition de la Ville de Saguenay toute l information permettant d obtenir le statut d organisme d action communautaire reconnu. L information contenue dans ce formulaire et dans les documents annexés demeure confidentielle. Le fait, pour un organisme d être reconnu, ne vient aucunement modifier le soutien qu il peut recevoir de la Ville de Saguenay. La reconnaissance municipale est valide pour une durée de trois ans. Les demandes incomplètes ne seront pas analysées. Veuillez respecter l espace disponible pour vos réponses. Ce formulaire est prévu pour être rempli à la main. 1 IDENTIFICATION 1.1 Nom de l organisme : 1.2 Adresse postale : 1.3 Téléphone : 1.4 Télécopieur : 1.5 Courriel : 1.6 Site Internet : 1.7 Nom du responsable à contacter Coordonnées : -1 -

2 1.8 Adresse du siège social (si différente de l adresse postale) : 1.9 Numéro de TPS : 1.10 Numéro de TVQ : 1.11 Numéro d enregistrement comme organisme de bienfaisance (numéro de charité) : 2 ÉNONCÉ DE LA MISSION 2.1 Quelle est la mission de l organisme telle qu énoncée sur la charte : (Si désiré, ajoutez des précisions complémentaires à la mission de l organisme) 2.2 Date d incorporation : 3 ACTIVITÉS 3.1 Quelles sont les activités principales de l organisme (en quelques mots) : -2 -

3 3.2 Classement des activités selon les catégories du SACAIS 1 Laquelle des options suivantes définit le mieux les activités de votre organisme (référez-vous au guide pour connaître la signification de chaque catégorie)? SI UNE DEUXIÈME ACTIVITÉ S APPLIQUE, INSCRIVEZ LA VALEUR «1» À CELLE LA PLUS IMPORTANTE ET «2» POUR L ACTIVITÉ SECONDAIRE. Ne pas inscrire plus de deux activités. Catégories du SACAIS Accueil, écoute, éducation et orientation Défense collective des droits Entraide ou dépannage Soutien aux milieux de vie Interventions directes auprès de personnes vivant des situations de crise ou des problèmes aigus Regroupement d organismes Vos choix 3.3 Population cible Quelle est la population cible principale (ex. : jeunes de 12 à 18 ans, familles monoparentales, etc.)? L organisme rejoint-il une autre catégorie de population cible? Si oui, comment se définit-elle? 3.4 Portée et territoire couvert Quel est le territoire desservi par l organisme (Ex. : le quartier X de l arrondissement Y, l arrondissement X, l ancienne ville X, etc.)? 1 Un résumé de chaque catégorie est disponible dans le document d information sur la reconnaissance des organismes d action communautaire -3 -

4 4 RESSOURCES HUMAINES Quelles sont sommairement les connaissances et les expertises des ressources humaines de l organisme (ex. : années de services, formation académique, etc.)? 5 COLLABORATIONS AVEC LES PAIRS Énumérez sommairement les collaborations ou les aides que l organisme apporte à d autres organismes ou concertations, sans recevoir d argent en échange (ex. : prêt d une personne-ressource à l organisme X une demi-journée par semaine, pour ses activités)? Énumérez sommairement les collaborations ou les aides que l organisme reçoit des autres organismes ou concertations, sans avoir à verser d argent en échange (ex. : prêt du local d activités deux soirs par semaine à l organisme X)? -4 -

5 6 CONSEIL D ADMINISTRATION Veuillez détailler la composition du conseil d administration de votre organisme en remplissant une ligne du tableau pour chaque poste. N oubliez pas d inclure les sièges vacants. Nom (inscrire «vacant» si le siège est libre) Poste (président, secrétaire, administrateur, etc.) Adresse complète Mode de désignation (élu par l assemblée des membres, coopté, désigné par un autre organisme, etc.) -5 -

6 7 SOUTIEN FINANCIER DE LA VILLE Dernière année financière complétée à laquelle se rapportent les informations qui suivent : / / Mois/Année de début à Mois/Année de fin de l année financière Quelles subventions l organisme a-t-il reçues de la Ville pour la dernière année financière de l organisme complétée. Indiquez le mois et l année du début & le mois et l année de fin d année financière. Montants Provenance (ex. : conseiller, arrondissement, service, etc.) Type de subvention : récurrente (si oui, inscrire jusqu à quelle date); ponctuelle, ou autre Total : -6 -

7 8 SOUTIEN MATÉRIEL DE LA VILLE Quel soutien matériel l organisme a-t-il reçu de la Ville pour la dernière année financière de l organisme complétée? Nature de l aide matérielle : O / N ou $$$ La ville fournit-elle un ou des locaux à l organisme? Immeuble de la Ville, où est situé le local fourni (si local fourni) Utilisation du local (local principal, d activités, etc.) Loyer exigé par la Ville par année (inscrire 0$ si gratuit) Oui Non Autres formes de soutien de la Ville dont bénéficie l organisme Levée des ordures Oui Non Déneigement Oui Non Électricité / chauffage Oui Non Téléphone & Internet Oui Non Conciergerie Oui Non Autre forme de soutien non financier de la Ville -7 -

8 9 SOUTIEN D AUTRES SOURCES Dernière année financière complétée à laquelle se rapportent les informations qui suivent : / / Mois/Année de début à Mois/Année de fin de l année financière 9.1 Soutien financier Pour la dernière année financière complétée, quel soutien financier l organisme a-t-il reçu selon les sources suivantes? Provenance Gouvernement provincial Gouvernement fédéral Autofinancement Autres sources Total Montant 9.2 Soutien matériel Pour la dernière année financière complétée, quel soutien matériel l organisme a-t-il reçu (ex. : un local prêté par la paroisse)? -8 -

9 10 DÉCLARATION DE CONFORMITÉ ET SIGNATURE Le signataire de la demande de reconnaissance certifie que toute l information fournie dans ce formulaire est véridique et qu en plus, l organisme : Est en règle avec le Registre des entreprises du Québec (anciennement l inspecteur général des institutions financières du Québec); Est en règle avec les gouvernements du Québec et du Canada (subventions reçues, déductions à la source, etc.); Est exempt de conflit d intérêt ou d apparence de conflit d intérêt; Est en règle avec les politiques et règlements de la Ville. Nom et fonction de la personne qui autorisée à signer le formulaire : Signature et date : 11 DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES À REMETTRE Veuillez accompagner votre demande de reconnaissance des documents suivants : Charte (constitution légale, ou lettres patentes, ou incorporation); Règlements généraux; Procès-verbal de la dernière assemblée annuelle; Rapport d activités de la dernière année; Rapport financier (état des résultats + bilan) de la dernière année complétée. 12 ADRESSE DE RETOUR Ville de Saguenay Point de service Laterrière 6166, rue Notre-Dame Laterrière (Québec) G7N 1A1 13 POUR OBTENIR LE FORMULAIRE La version électronique du formulaire et le document d accompagnement peuvent être commandés en expédiant un courriel à reconnaissance@ville.saguenay.qc.ca. Inscrire «Reconnaissance» dans l objet du message. -9 -