OFFRE DE SERVICE EN SERVICES GÉNÉRAUX. Services généraux psychosociaux et services généraux santé

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1 OFFRE DE SERVICE EN SERVICES GÉNÉRAUX Services généraux psychosociaux et services généraux santé

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3 OFFRE DE SERVICE EN SERVICES GÉNÉRAUX Services généraux psychosociaux et services généraux santé Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Direction régionale des programmes clientèles en collaboration avec le Comité régional sur les services généraux Mai 2013

4 Le présent document a été produit par l Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale. Sous la direction de Jacques Fillion, directeur général adjoint et directeur régional des programmes clientèles, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Recherche et rédaction Kathie Robitaille, agente de planification, de programmation et de recherche, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Mise en page Linda Lapointe, technicienne en administration, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Marie-Josée Anctil, agente administrative, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Révision linguistique Andréanne Guay, adjointe administrative à la Direction générale, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Ce document est disponible en version électronique à l adresse Internet section Documentation, rubrique Publications. Pour obtenir un exemplaire de ce document, veuillez adresser votre demande à : Centre de documentation Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale 2400, avenue D Estimauville Québec (Québec) G1E 7G9 Tél. : , poste 217 ou 521 Télécopieur : Courriel : cdocagence03@ssss.gouv.qc.ca Le genre masculin est utilisé dans ce document et désigne aussi bien les femmes que les hommes. Dépôt légal, Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013 ISBN : (version imprimée) (version électronique) Cette publication a été versée dans la banque SANTÉCOM La reproduction de ce document est permise, pourvu que la source soit mentionnée. Référence suggérée : Direction régionale des programmes clientèles. Offre de service en services généraux Services généraux psychosociaux et services généraux santé, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, 2013, Québec, 53 pages. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

5 REMERCIEMENTS Les personnes suivantes ont participé à l une ou l autre des étapes de l élaboration de ce document. Nous les remercions de leur précieuse collaboration. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Hélène Bélanger, Lyna Bolduc, Josette Tardif Centre de santé et de services sociaux de Québec-Nord Lisane Boisvert, Joanne Drolet Centre de santé et de services sociaux de Charlevoix Robin Roy Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Rodrigue Côté, Marlène Imbeault Centre de santé et de services sociaux de Portneuf France Boilard, Diane Perron Hôpital Jeffery Hale Saint Brigid s Brigitte Paquette

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7 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS... 3 LISTE DES ACRONYMES... 7 INTRODUCTION MISE EN CONTEXTE DÉFINITION DES SERVICES GÉNÉRAUX Caractéristiques des services généraux NIVEAUX D ACCÈS AUX SERVICES Services de première ligne Services de deuxième ligne Services de troisième ligne PRINCIPES DIRECTEURS APPROCHES Approche par programmes Approche communautaire Approche populationnelle SERVICES GÉNÉRAUX Services généraux psychosociaux Fiche 1 : Service d accueil, d analyse, d orientation et de référence (AAOR) Fiche 2 : Service de crise Fiche 3 : Consultation psychosociale Fiche 4 : Intervention en organisation communautaire 28 Fiche 5 : Intervention en matière de sécurité civile - volet psychosocial et services généraux santé Page 5

8 6.2 Services généraux santé Fiche 6 : Soins infirmiers généraux en CSSS Fiche 7 : Soins infirmiers généraux en groupe de médecine de famille (GMF) Fiche 8 : Soins infirmiers généraux en clinique-réseau Québec (CRQ) Fiche 9 : Service Info-Santé de la Capitale-Nationale (service régional) Fiche 10 : Centre antipoison du Québec (service provincial) Fiche 11 : Intervention en matière de sexualité, planification des naissances et suivi pré et post IVG Fiche 12 : Clinique prénatale Fiche 13 : Suivi complet par une sage-femme Fiche 14 : Service auprès des parents, du nourrisson et du jeune enfant (suivi postnatal) Fiche 15 : Nutrition Fiche 16 : Soutien diagnostique (prélèvement) Fiche 17 : Intervention en matière de sécurité civile Ŕ volet santé de première ligne CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXE : Organigramme des services de première ligne en établissement et services généraux santé Page 6

9 LISTE DES ACRONYMES AAOR Agence CAPQ CCQ CH CLSC CPS CRQ CSSS DI-DP-TED DMÉ DRAMUH DRPC DRSP DSI DSQ GMF IAB IPSPL ITSS IVG MD Ministère OLO PECH RLS R.-V. SAD SAPA SIDA SIPPE UMF VIH Accueil, analyse, orientation et référence Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale Centre antipoison du Québec Centre de crise de Québec Centre hospitalier Centre local de services communautaires Centre de prévention du suicide Clinique-réseau Québec Centre de santé et de services sociaux Déficience intellectuelle Ŕ Déficience physique Ŕ Trouble envahissant du développement Dossier médical électronique Direction régionale des affaires médicales, universitaires et hospitalières Direction régionale des programmes clientèles Direction régionale de santé publique Dossier clinique informatisé Dossier de santé du Québec Groupe de médecine de famille Initiative des amis des bébés Infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne Infection transmissible sexuellement et par le sang Interruption volontaire de grossesse Médecin Ministère de la Santé et des Services sociaux Œufs, lait, orange Programme d encadrement clinique et d hébergement Réseaux locaux de services Rendez-vous Soutien à domicile Soutien à l autonomie des personnes âgées Syndrome d immunodéficience acquise Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance Unité de médecine familiale Virus de l immunodéficience humaine et services généraux santé Page 7

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11 INTRODUCTION Les services sociaux et de santé de base, le premier palier d accès au système, sont ceux auxquels la population a le plus souvent recours. Ce sont, principalement, les soins infirmiers, les services médicaux généraux, les services d aide psychologique ou sociaux, les services de réadaptation, les soins et les services d aide à domicile ainsi que les services d intervention téléphonique Info-Santé. C est à ce palier que se règlent 80 % de tous les problèmes. Ces services doivent donc être disponibles le plus près possible des personnes 1. Les activités de première ligne se sont développées de façon importante au cours de la dernière décennie. Ce développement de la première ligne permet un meilleur accès pour la population, mais entraîne certains réajustements dans la dispensation des services offerts en établissement. Ce développement a permis également la création de guichets d accès tels que Santé mentale, Soutien à l autonomie aux personnes âgées (guichet d accès SAD), Déficiences intellectuelle et physique, Trouble envahissant du développement, un guichet pour la clientèle sans médecin de famille ainsi qu un guichet pour la clientèle d expression anglaise (guichet d accès bilingue). De plus, la consolidation et le développement de l offre de service médical de première ligne ont permis de mettre en place 29 groupes de médecine de famille (plus de personnes inscrites, dont environ personnes vulnérables) et 8 cliniques-réseau. Plus de 400 médecins partenaires et tout près de 90 infirmières cliniciennes forment ce réseau. Le programme des services généraux est un acteur important dans les services de première ligne puisqu il est une des portes d entrée pour avoir accès à des services généraux psychosociaux et à des services généraux santé. Il est le seul programme qui n a pas d offre de service formelle régionale et provinciale décrivant les balises et les critères des services offerts. L offre de service qui suit constitue une nomenclature de services qui doit être offerte afin de guider les établissements dans l élaboration de leur offre de services généraux. Ce découpage doit être utilisé à titre de paramètres pouvant, dans une certaine mesure, être adaptés à la réalité particulière de certains territoires. Les standards d accessibilité, de qualité, de continuité, d efficacité et d efficience 2 seront traités à la suite de travaux régionaux, lesquels devront être pris en considération par les établissements dans l organisation de leur offre de services généraux et dans leurs pratiques. Les présents standards permettront d assurer à la personne un accès aux services dans des délais exigés par la situation, de même qu un accompagnement personnalisé. Ils seront élaborés à partir de la pratique des établissements et de l état actuel des connaissances. Des standards cliniques pourront aussi ultérieurement être définis afin de compléter la gamme d outils mis à la disposition des gestionnaires et des cliniciens pour établir l ordre d accès des clients aux services et pour baliser les services à offrir Source : MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Plan de la santé et des services sociaux - Pour faire les bons choix, Québec, 2002, p Source : MINISTÈRE. Orientations relatives aux standards d accès, de continuité, de qualité, d efficacité et d efficience Programme-services Jeunes en difficulté Offre de service , Québec, 2007, p Source : MINISTÈRE. Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience, Québec, 2008, p.14. et services généraux santé Page 9

12 Objectifs de l élaboration de l offre de service : Faciliter le développement et le maintien d une offre de services généraux harmonisée; Préciser l offre de service attendue dans les établissements concernés; Assurer un lien entre les orientations ministérielles et l offre des services généraux de la région de la Capitale-Nationale; Permettre un arrimage entre les trajectoires de services des centres de santé et de services sociaux (CSSS), des centres hospitaliers (CH) et des cliniques médicales; Faire connaître les trajectoires de services des établissements et les utiliser en fonction des besoins de leur clientèle; Améliorer la connaissance des services généraux; Utiliser de façon plus efficiente les services généraux. Visée de la mise en œuvre de l offre de service : Trajectoires de services mieux définies et connues par les établissements de santé du réseau; Meilleure utilisation des services généraux par la population de la région; Utilisation judicieuse des ressources du réseau; Amélioration des collaborations interprofessionnelles afin de favoriser le travail en interdisciplinarité; Optimisation des services généraux (qualité et efficience). Portée du document : Le document s adresse aux gestionnaires des établissements (CSSS et CH) et à l ensemble des médecins de première ligne concernés par les services généraux psychosociaux et les services généraux santé. Il se veut un outil de travail pour les établissements concernés afin de faciliter le maintien et le développement d une offre de services généraux harmonisée et répondant aux besoins de leur population. Cette offre de service favorisera assurément, entre autres, un meilleur arrimage entre les programmes-services. De plus, nous souhaitons mieux faire connaître et reconnaître l apport important de tous les acteurs du programme des services généraux. Conditions de succès pour la mise en œuvre de l offre de services généraux : Prioriser cette offre de service par les instances concernées; Exercer un leadership fort auprès des différentes instances concernées; S assurer de l adhésion des membres du comité de direction de l Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale et de l ensemble des acteurs impliqués dans les services généraux; Assurer la participation et la collaboration de la Direction régionale des programmes clientèles (DRPC), de la Direction régionale des affaires médicales, universitaires et hospitalières (DRAMUH) et de la Direction régionale de santé publique (DRSP); et services généraux santé Page 10

13 Obtenir la participation et la collaboration des partenaires du réseau de la santé et des services sociaux; Promouvoir les services généraux; Mettre en place des modes de fonctionnement favorisant l échange d information entre les acteurs impliqués; Clarifier l offre de services généraux et offrir un financement adéquat permettant à ce service de jouer pleinement son rôle dans la continuité des soins et des services tout en maintenant l offre de service en promotion et en prévention pour la population; Faire reconnaître l importance de certains services généraux tels que les services généraux de santé des établissements qui ont un impact direct sur la diminution de la durée d hospitalisation, et même sur l absence d hospitalisation; Utiliser ou développer des outils pour «monitorer» les activités liées à la mise en œuvre de l offre de service; Évaluer les standards par les indicateurs sélectionnés. et services généraux santé Page 11

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15 1. MISE EN CONTEXTE En 2004, les réseaux locaux de services (RLS) ont été mis en place dans l objectif d améliorer l accessibilité, la continuité et la coordination des services. Cette nouvelle organisation confie au CSSS, qui est au cœur d un RLS, la responsabilité de coordonner les services pour la population de son territoire. Les CSSS constituent l instance locale désignée pour définir un projet clinique et organisationnel et ceux-ci doivent s assurer de la participation des partenaires concernés. Les projets cliniques s inscrivent en conformité avec les orientations ministérielles et régionales dans le respect des standards d accès, de continuité, de qualité, d efficacité et d efficience fixés ainsi que des ressources disponibles. Au fil des années, de nombreux projets cliniques ont vu le jour dans la région et ont amené des changements dans l organisation des services 4. La spécification des programmes-services en établissements, tels que Jeunes en difficulté, Soutien à domicile (SAD), Dépendances et Santé mentale, Soutien à l autonomie des personnes âgées (SAPA), Déficience intellectuelle, Déficience physique et Trouble envahissant du développement (DI-DP-TED), dont les critères se sont précisés et les clientèles-cibles alourdies au cours des dernières années, ont entraîné des impacts sur les services généraux, d où l importance d élaborer le portrait des services offerts dans la région. Ce changement incite les établissements du réseau à déterminer l instance à laquelle s adresser pour traiter les problématiques entourant les services généraux. À cet effet, la DRPC de l Agence et les partenaires concernés ont décidé de mettre sur pied un comité régional de gestionnaires, soit le Comité régional sur les services généraux. Le premier mandat du Comité a été d élaborer un portrait des services disponibles en CSSS. Ce fut une démarche fonctionnelle de l'organisation des services, c est-à-dire une «photo» de la gestion administrative des services généraux. À partir du cadre conceptuel et de la définition de ce que sont les services généraux, le deuxième mandat du Comité a été d élaborer la présente offre de service pour les services généraux psychosociaux et les services généraux santé. Il s agit d une démarche conceptuelle de l'organisation des services, c est-à-dire une vision de la gestion par programmes. Composition du Comité régional sur les services généraux : Agence (M mes Hélène Bélanger, Lyna Bolduc, Kathie Robitaille et Josette Tardif) CSSS de Québec-Nord (M mes Lisane Boisvert et Joanne Drolet) CSSS de la Vieille-Capitale (M. Rodrigue Côté et M me Marlène Imbeault) CSSS de Portneuf (M mes France Boilard et Diane Perron) CSSS de Charlevoix (M. Robin Roy) Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s 5 (M me Brigitte Paquette) 4. Source : MINISTÈRE. L intégration des services de santé et des services sociaux Le projet organisationnel et clinique et les balises associés à la mise en œuvre des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, Québec, février 2004, p Le mandat de cet établissement s effectue eu égard à la population d expression anglaise. et services généraux santé Page 13

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17 2. DÉFINITION DES SERVICES GÉNÉRAUX Le programme des services généraux regroupe les services généraux psychosociaux et les services généraux santé 6 : Ce sont des services qui s adressent à l ensemble de la population. Ce sont des services de proximité, c est-à-dire qu ils sont accessibles localement à partir des CSSS ou d autres établissements, du cabinet de médecins, du groupe de médecine de famille ou des cliniques-réseau. Ce sont généralement des services individuels destinés à répondre aux besoins des personnes présentant des problèmes de santé physique, de nature psychosociale ou ponctuels et aigus. Ce sont des services qui s adressent à une clientèle ambulatoire nécessitant un traitement de courte durée. Il est à noter que les services de santé courants font partie de la grande famille des services généraux santé. 2.1 Caractéristiques des services généraux Problème ponctuel : Problème transitoire, c est-à-dire qui est circonscrit dans une période de temps; qui a un début et une fin dans son épisode de soins. Problème aigu : Problème important pour la personne et qui l amène à consulter. Service de courte durée : Gamme de services de santé qui ne nécessitent pas un long traitement, donc des services court terme. Service s adressant à une clientèle ambulatoire : Ceci signifie que les personnes peuvent occuper leurs fonctions habituelles, qu elles peuvent se déplacer de façon sécuritaire pour recevoir un service et qu elles ne nécessitent pas une hospitalisation. Le programme des services généraux est un programme-services distinct qui nécessite des connaissances générales répondant à des problématiques variées dans un continuum de services. Les services généraux psychosociaux dans ce document tiennent compte de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines 7. Elle prend également en considération l adaptation des services aux caractéristiques des différentes clientèles du territoire local, notamment les personnes d expression anglaise 8, les personnes issues des communautés autochtones et des communautés ethnoculturelles, dont les réfugiés et 6. Source : MINISTÈRE. L architecture des services de santé et des services sociaux, Québec, 2004, p Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, L.Q., 2009, c Source : MINISTÈRE. Cadre de référence pour l élaboration des programmes d accès aux services de santé et aux services sociaux en langue anglaise pour les personnes d expression anglaise, Québec, 2006, 37 p. et services généraux santé Page 15

18 les demandeurs d asile 9, les personnes ayant des limitations fonctionnelles et les personnes de minorités sexuelles De plus, conformément aux engagements gouvernementaux, la loi doit prendre en considération, notamment la politique et les orientations suivantes : la Politique d intervention en matière de violence conjugale - prévenir, dépister, contrer la violence conjugale 12 ; les Orientations gouvernementales en matière d agression sexuelle 13 et leur plan d action respectif Source : MINISTÈRE. Une passerelle vers un avenir en santé La planification et l'organisation des services à l'intention des réfugiés et des demandeurs d'asile : évaluer le bien-être et l'état de santé physique pour mieux desservir - Orientations ministérielles, Québec, 2012, 35 p. 10. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Politique québécoise de lutte contre l homophobie, Québec, 2009, 44 p. 11. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Plan d action gouvernemental de lutte contre l homophobie , Québec, 2011,17 p. 12. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Politique d intervention en matière de violence conjugale : Prévenir, dépister, contrer la violence conjugale, Québec, 1995, 77 p. 13. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Orientations gouvernementales en matière d agression sexuelle, Québec, 2001, 90 p. 14. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC, Plan d action gouvernemental en matière de violence conjugale, Québec, 2004, 35 p. 15. Source : GOUVERNEMENT DU QUÉBEC, Plan d action gouvernemental en matière d agression sexuelle, Québec, 2008, 71 p. et services généraux santé Page 16

19 3. NIVEAUX D ACCÈS AUX SERVICES Le modèle d organisation des services est construit autour de trois niveaux d accès aux services, lesquels sont la première ligne (qui nous concerne plus spécifiquement pour l offre de service des services généraux), la deuxième et la troisième ligne, lesquelles seront abordées afin de faire la distinction entre les niveaux d accès aux services. 3.1 Services de première ligne «Le premier niveau d accès est celui des services de première ligne qui sont destinés à l ensemble de la population et à des clientèles ayant des besoins particuliers. Cet accès est généralement direct, et les conditions qui permettent le recours aux services de première ligne sont simples, prévisibles, clairement définies et connues des usagers. Ces services visent à répondre à des problèmes de santé ou à des problèmes sociaux usuels et variés. Ils doivent de plus être offerts près du milieu de vie des personnes qui les utilisent. Les intervenants de première ligne possèdent des compétences professionnelles générales et diversifiées. Les services de première ligne s appuient également sur des infrastructures et des technologies légères. Ces services correspondent aux services généraux qui s adressent à toute la population (ex. : services de prévention et de santé publique, services de dépistage, services médicaux, services infirmiers, services de nutrition, services psychosociaux, Info-Santé et Centre antipoison du Québec [CAPQ]) et aux services spécifiques qui s adressent à des clientèles vulnérables et particulières, on pense notamment aux services de soutien à domicile et au service d accueil pour les personnes immigrantes et les réfugiés (voir annexe : Organigramme des services de première ligne). 3.2 Services de deuxième ligne Le deuxième niveau d accès regroupe les services de deuxième ligne qui complètent ceux de première ligne. Sauf exception, la référence d un professionnel est nécessaire pour avoir accès à ces services. Il s agit de services permettant de traiter des problèmes de santé et des problèmes sociaux complexes, mais répandus. Ils exigent des expertises spécialisées, regroupées pour constituer des masses critiques. Ces services s appuient habituellement sur une infrastructure particulière et une technologie avancée, quoique courants. Certains services médicaux spécialisés et d autres services sociaux et de réadaptation spécialisés devront être offerts le plus près possible du milieu de vie des individus susceptibles d y avoir recours. Cette déconcentration des services pourra se réaliser si des masses critiques d expertise, garant d une bonne pratique professionnelle, sont suffisantes et si les standards de qualité sont respectés, et ce, à des coûts raisonnables. et services généraux santé Page 17

20 3.3 Services de troisième ligne Le troisième niveau d accès, soutenant le premier et le deuxième niveau, est celui des services de troisième ligne. Ces derniers sont offerts sur une base nationale, concentrés dans un nombre limité d endroits et habituellement accessibles sur référence d un professionnel et souvent uniquement par un médecin traitant. Ils s adressent à des personnes ayant des problèmes de santé et des problèmes sociaux très complexes, dont la prévalence est souvent plus faible. Ils requièrent l expertise d intervenants spécialisés ayant des compétences rares dans un champ d intervention de pointe. Ces services s appuient sur des équipements, des technologies et des expertises spécialisées qui ne peuvent pas être disponibles dans toutes les régions faute de masse critique permettant de maintenir ce type d expertise. Les services de troisième ligne correspondent généralement aux services surspécialisés 16.» 16. Source : MINISTÈRE. L intégration des services de santé et des services sociaux Le projet organisationnel et clinique et les balises associées à la mise en œuvre des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, Québec, février 2004, 26 p. et services généraux santé Page 18

21 4. PRINCIPES DIRECTEURS Le premier principe directeur qui soutient les services généraux est l intégration. Par intégration, nous entendons qu un ensemble d organisations interreliées et complémentaires (ex. : les cliniques médicales et les CSSS) fournissent et assurent la prestation d un continuum de services coordonnés à une population en étant responsables des résultats et de l état de santé de cette dernière. La coopération et l interdépendance des acteurs, nécessaires pour assurer ces services, peuvent reposer sur certains arrangements entre ces derniers. Le deuxième principe directeur qui guide cette offre de service est le continuum de services, c'est-à-dire la fluidité des soins et des services dans un système aux frontières multiples (première, deuxième et troisième ligne). Idéalement, l usager qui consulte doit avoir accès aux services indépendamment du lieu où il se trouve, d où l importance d harmoniser les services entre les établissements qui ont les mêmes mandats, rôles et responsabilités, et ce, dans des délais raisonnables. Dans un réseau fonctionnel de services intégrés, les établissements fournissent et assurent la prestation d un continuum de services coordonnés à une population en étant responsables des résultats et de l état de santé de cette dernière. La coopération et l interdépendance des acteurs sont nécessaires pour offrir ces services. Ainsi, certains arrangements entre ces derniers sont incontournables. Par conséquent, le troisième principe directeur est l accès et la circulation de l information, ces derniers étant essentiels pour assurer la continuité des soins et des services à la clientèle. La mise en place des systèmes de partage d information, notamment du dossier clinique informatisé (DCI) dans chaque établissement et du dossier de santé du Québec (DSQ) qui permettent d avoir accès à l'information clinique nécessaire de l'usager pour la prise en charge en tout temps. La circulation de l information représente un défi important. Le quatrième principe directeur est la hiérarchisation des services, laquelle permet une meilleure complémentarité des services et facilite le cheminement de l usager entre les services de première, de deuxième et de troisième ligne, suivant des mécanismes de référence entre les organisations. Une meilleure accessibilité aux services sera assurée par des ententes ou des corridors établis entre ces dernières. Les mécanismes seront bidirectionnels, c est-à-dire qu ils prévoiront autant le recours aux services de deuxième et de troisième ligne que la planification des services de première ligne offerts à l usager lorsqu il retournera dans son milieu de vie. et services généraux santé Page 19

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23 5. APPROCHES 17 Pour les prochains éléments, nous ne faisons pas de référence spécifique aux approches, mais le principe annoncé de responsabilité populationnelle impose de considérer la combinaison des approches populationnelles et communautaires pour s assurer de sa mise en œuvre. Par ailleurs, les approches par programmes avaient déjà fait l objet d une priorité dans la mise en œuvre des projets cliniques sous la responsabilité des CSSS. L approche populationnelle vient orienter le choix de modèles axés sur le renforcement de la continuité dans sa dimension horizontale et contribue à la capacité d offrir la large gamme de services déjà annoncée. Enfin, l approche par programmes sert à orienter le choix des modèles axés sur le renforcement d une hiérarchisation judicieuse des services, composante essentielle à l amélioration de la qualité et de la continuité dans sa dimension verticale en favorisant également l accès aux services spécialisés et surspécialisés. La combinaison de ces trois approches garantit donc que les modèles sélectionnés contribuent aux objectifs d accessibilité, de continuité et de qualité des services offerts. 5.1 Approche par programmes Le Ministère, dans son document intitulé Rapport du comité sur la définition des programmes du ministère de la Santé et des Services sociaux, définit l approche par programmes comme un ensemble de moyens coordonnés afin d atteindre des objectifs déterminés par les besoins de la clientèle. Cette approche facilite la définition du volet organisationnel et clinique en précisant comment organiser les ressources humaines, matérielles et financières pour répondre aux différents besoins de la population dans son ensemble ainsi qu aux besoins de clientèles spécifiques. L approche par programmes est donc une modalité d organisation des services qui a comme objectif l amélioration de l accès et de la qualité par la standardisation. Cependant, permettre la réponse à l ensemble des besoins individuels d une personne demande souvent de recourir à une combinaison de modèles, par exemple la combinaison de la gestion de la maladie (disease management) pour assurer l intégration verticale avec des modèles de soins et de services coordonnés ou intégrés pour assurer l intégration horizontale. 17. Source : MINISTÈRE. L intégration des services de santé et des services sociaux Le projet organisationnel et clinique et les balises associées à la mise en œuvre des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, Québec, février 2004, 26 p. et services généraux santé Page 21

24 5.2 Approche communautaire L approche communautaire implique l organisation des composantes d un système telles que les soins primaires et les partenariats avec le milieu communautaire. Les objectifs de cette approche sont notamment l amélioration de la santé et du bien-être et la continuité, contribuant ainsi à la réduction des inégalités de santé. Elle favorise l intégration des pratiques de santé publique aux pratiques de première ligne avec une participation active des populations cibles et une importance sur les liens intersectoriels, tout en attribuant une priorité aux clientèles vulnérables. Ceci se traduit par une offre de service qui comprend nécessairement des services préventifs et l identification de stratégies pour soutenir les clientèles vulnérables. Ainsi, les CSSS, avec le soutien de l expertise des responsables de la santé publique et la collaboration des partenaires locaux et des établissements régionaux, doivent produire un portrait des besoins de santé et de bien-être en identifiant sur leur territoire les clientèles vulnérables et particulières pour lesquelles une offre de service globale devrait être définie en cohérence avec le projet clinique des services généraux. 5.3 Approche populationnelle L approche populationnelle est une notion qu il importe de clarifier. Cette notion a été utilisée pour décrire des approches visant à offrir des services intégrés pour un sous-groupe spécifique (ex. : la population des diabétiques). Elle a aussi été utilisée pour décrire des approches visant à offrir des services globaux et coordonnés pour un sous-groupe de la population générale, dont les programmes destinés aux personnes en perte d autonomie liée au vieillissement. L approche populationnelle réfère à sa dimension géographique, laquelle vise à confier une responsabilité clinique et financière à un réseau, par le biais du CSSS, pour une population d un territoire bien délimité. Cette approche soutient une offre de service globale à un coût raisonnable, une hiérarchisation appropriée des services et la mise en œuvre de mécanismes de standardisation et de coordination appropriés. Ainsi, l approche populationnelle vise à permettre l exercice de la responsabilité populationnelle. En résumé, les approches retenues sont des éléments concrétisant le lien de cohérence entre les objectifs mis de l avant et les résultats annoncés. Elles conditionnent également l articulation entre les divers modèles requis pour fournir une réponse adéquate à l ensemble des besoins de la population et des clientèles. De façon naturelle, en fonction des caractéristiques dominantes de ces approches, certains modèles leur sont associés. Ainsi, l approche communautaire permet d orienter le choix de modèles axés sur le renforcement des soins primaires et les partenariats avec les communautés, composantes essentielles à l amélioration de l accessibilité en incluant sa dimension de réduction des inégalités. et services généraux santé Page 22

25 6. SERVICES GÉNÉRAUX 6.1 Services généraux psychosociaux

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27 FICHE 1 : SERVICE D ACCUEIL, D ANALYSE, D ORIENTATION ET DE RÉFÉRENCE (AAOR) FICHE 1 : SERVICE D ACCUEIL, D ANALYSE, D ORIENTATION ET DE RÉFÉRENCE (AAOR) RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS et de l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s. CLIENTÈLE Ce service s adresse à toute clientèle. MANDATS ET OBJECTIFS Ce service est le premier contact établi avec le client et sert à faire une première analyse des besoins. Ce dernier est alors dirigé au besoin vers les services internes du CSSS ou vers les ressources appropriées du réseau. Les services sont : l accueil, l analyse 18, l orientation, la référence. CRITÈRES Le client ne doit pas avoir reçu de services psychosociaux (non-inscrit) depuis plus de six mois parmi les services de l établissement. Personne qui demande une aide et un soutien à un moment de sa vie, notamment lors d une crise ou dans une période difficile où elle sent son équilibre psychique menacé. Personne ayant un trouble de santé mentale stable pour lequel elle peut trouver réponse à ses besoins parmi les services généraux offerts à toute la population (ex. : personne avec un diagnostic de trouble bipolaire dont les symptômes sont contrôlés et qui vit une séparation difficile et dont le requis de service est lié à la séparation). Les services sont offerts avec ou sans rendez-vous (R.-V.) selon certaines plages horaires du lundi au vendredi. Pendant le jour, si un client se présente, l intervenant de l AAOR ou l intervenant au dossier analysera la demande d aide. 18. L analyse des informations consiste à chercher le sens et la signification à accorder aux informations recueillies dans le but de circonscrire la nature des problèmes et des besoins de la personne et de clarifier sa demande. Elle comprend notamment l appréciation du degré d urgence, la vérification de critères d obtention de services et la détermination des services que le CSSS peut offrir en fonction des besoins identifiés. et services généraux santé Page 25

28 FICHE 2 : SERVICE DE CRISE FICHE 2 : SERVICE DE CRISE RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS et de l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s. Pendant le jour, si un client se présente, l intervenant de l AAOR ou l intervenant au dossier analysera la demande d aide. En dehors des heures d ouverture des établissements, des protocoles d entente 19 ont été signés avec des organismes communautaires, tels que : le Centre de crise de Québec (CCQ); le Programme d encadrement clinique et d hébergement (PECH); le Centre de prévention du suicide (CPS) de Québec. Pour le CSSS de Charlevoix, ce service est offert sous forme de garde psychosociale 24/7. CLIENTÈLE Clientèle adulte en contexte de crise psychosociale ou psychiatrique. MANDATS ET OBJECTIFS Service désigné par l Agence à titre d entité responsable d intervenir dans le cadre d application de la Loi sur la protection des personnes dont l état mental peut présenter un danger pour elles-mêmes ou pour autrui. Le service d aide en situation de crise est également une mesure de premier recours. Le service intervient rapidement et efficacement pour désamorcer la crise ou en postcrise. Il a aussi un rôle de soutien à l action des partenaires, des familles et des proches afin de les conseiller Dans le contexte de l élaboration des projets cliniques, les CSSS et leurs partenaires ont recours à différents moyens pour préciser les modalités de coordination mises en place au sein du RLS. Lorsque les partenaires conviennent qu il est pertinent de formaliser des modalités de collaboration, de confirmer des engagements relatifs à la prestation de services ou lorsque cela est prescrit par la loi, ils ont recours à une modalité que l on désigne sous le nom «d entente». La notion «d entente» s applique notamment aux ententes entre établissements permettant d assurer la continuité des services à chacun des niveaux d accès et entre les différents niveaux, conformément aux principes de continuum et de hiérarchisation des services. Ces ententes peuvent également être conclues entre des établissements et des organismes communautaires ou d autres partenaires sectoriels et intersectoriels. 20. Source : MINISTÈRE. Cadre de référence sur les ententes relatives aux réseaux locaux de services, Québec, juin 2006, 15 p. et services généraux santé Page 26

29 FICHE 3 : CONSULTATION PSYCHOSOCIALE FICHE 3 : CONSULTATION PSYCHOSOCIALE RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS de la région et de l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s. CLIENTÈLE Ce service s adresse à toute la population. MANDATS ET OBJECTIFS Ce service consiste à offrir des services psychosociaux de courte durée qui visent à permettre un retour à l équilibre. Ce service est offert sous forme de rencontres individuelles ou de groupe. CRITÈRES Les services sont offerts avec ou sans R.-V. selon certaines plages horaires, du lundi au vendredi. Le client ne doit pas avoir reçu de services psychosociaux (non-inscrit) depuis plus de six mois parmi les services de l établissement. Une personne ayant un trouble de santé mentale stable peut trouver réponse à ses besoins parmi les services généraux offerts à toute la population (ex. : personne avec un diagnostic de trouble bipolaire dont les symptômes sont contrôlés et qui vit une séparation difficile dont le requis de service est lié à la séparation). et services généraux santé Page 27

30 FICHE 4 : INTERVENTION EN ORGANISATION COMMUNAUTAIRE FICHE 4 : INTERVENTION EN ORGANISATION COMMUNAUTAIRE RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels (organisateurs communautaires) des CSSS de la région. CLIENTÈLE Toute personne ou tout groupe de personnes résidant sur le territoire du CSSS, les communautés locales, tout organisme ou toute association dont les activités se déroulent sur le territoire local. MANDATS ET OBJECTIFS Ce service consiste à offrir une intervention communautaire portant sur toutes les problématiques psychosociales et vise la responsabilisation et l engagement des personnes dans la communauté. Objectifs de ce service : Mettre en évidence les besoins de la population; Mettre en œuvre et soutenir l action communautaire; S assurer de la concertation et de la mobilisation des acteurs; Contribuer au développement des communautés locales; Soutenir les organismes communautaires dans le but de répondre aux besoins de la population. CRITÈRES Ce service est offert du lundi au vendredi, généralement le jour. Les dossiers d intervention sont multiples. Ils varient selon les problématiques identifiées dans la communauté et ils sont priorisés par les directions concernées. À cet effet, le développement des communautés est l un des dossiers jugés prioritaires par la plupart des CSSS. et services généraux santé Page 28

31 FICHE 5 : INTERVENTION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ CIVILE VOLET PSYCHOSOCIAL FICHE 5 : INTERVENTION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ CIVILE VOLET PSYCHOSOCIAL RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS de la région et de l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s. En cas de sinistre, ils sont responsables, notamment, du volet psychosocial de la mission «Santé». CLIENTÈLE Les sinistrés, leurs proches et la population indirectement touchée par le sinistre sur leur territoire. MANDATS ET OBJECTIFS Le volet psychosocial vise à identifier les besoins psychosociaux, à mettre en place des services psychosociaux appropriés et à faciliter un retour à la vie normale afin de favoriser le bien-être psychosocial des personnes. Le volet psychosocial est divisé en quatre activités, soit : Le repérage : repérer les besoins psychosociaux des sinistrés, de leurs proches et de la population indirectement touchée par le sinistre; Les services psychosociaux : évaluer les répercussions psychosociales du sinistre et offrir des services psychosociaux dans les centres de services aux sinistrés et dans le milieu; Les consultations téléphoniques : offrir un accès téléphonique rapide à une consultation en matière de services psychosociaux par des professionnels en intervention psychosociale; La fonction-conseil : Conseiller et sensibiliser les ressources du milieu et les partenaires aux répercussions psychosociales inhérentes à un sinistre afin que ses effets soient pris en compte dans leurs actions et décisions. CRITÈRES Le service est offert pour le volet psychosocial, 24 heures par jour, 7 jours par semaine et prévoie des moyens de veille, d alerte, de mobilisation, de réponse et de démobilisation. et services généraux santé Page 29

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33 6. SERVICES GÉNÉRAUX (suite) 6.2 Services généraux santé

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35 FICHE 6 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN CSSS FICHE 6 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN CSSS RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS. CLIENTÈLE Ce service s adresse à toute clientèle ambulatoire de tous âges qui nécessite des soins infirmiers de première ligne. MANDATS ET OBJECTIFS Évaluation par le personnel infirmier afin d offrir les soins requis selon la condition de santé de l usager. Prendre les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires aux problèmes de santé que présente l usager tout en respectant les meilleures pratiques en soins infirmiers et les actes autorisés à la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Ces services sont des activités de promotion et de prévention ainsi que de dépistage, d évaluation, de counseling et d enseignement, de surveillance et de plan de traitement de l épisode de soins. Dans certains CSSS, des consultations sont offertes par des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne (IPSPL). Ces infirmières peuvent prescrire et effectuer certaines activités médicales, dont des consultations spécifiques ou des suivis adjacents au champ médical. Il importe de noter que les services de santé courants font partie de la grande famille des services généraux de santé. et services généraux santé Page 33

36 FICHE 7 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE (GMF) FICHE 7 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE (GMF) RESPONSABILITÉ Ce service est accessible à la clientèle inscrite dans les GMF 21 les professionnels des CSSS de la région. par CLIENTÈLE Ce service s adresse à la clientèle inscrite dans le GMF. MANDATS ET OBJECTIFS Cette offre de service de première ligne consiste à assurer une plus grande accessibilité aux services, une prise en charge globale et un suivi des patients inscrits auprès d'un médecin de famille membre d'un GMF. Les infirmières en GMF sont polyvalentes et capables de répondre à un ensemble de problèmes de santé courants. Les infirmières et les médecins travaillent ensemble afin d avoir une compréhension globale des problèmes de santé d une personne et afin d agir de façon concertée à l intérieur de leur champ de pratique respectif. Les principales activités professionnelles de l infirmière en GMF sont l évaluation, la contribution au diagnostic, la prévention, la promotion, l éducation à l autosoins, les soins et traitements, les suivis et la surveillance clinique. L infirmière assure aussi des interventions de coordination et de liaison. D autres activités complémentaires liées à l organisation font partie de son rôle. Le GMF se définit comme une organisation fonctionnelle composée de médecins de famille travaillant en groupe et en étroite collaboration avec les infirmières. CRITÈRES Fidélisation de la clientèle. 21. Les GMF sont répertoriés sur le site Web de l Agence. et services généraux santé Page 34

37 FICHE 8 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN CLINIQUE-RÉSEAU QUÉBEC (CRQ) FICHE 8 : SOINS INFIRMIERS GÉNÉRAUX EN CLINIQUE- RÉSEAU QUÉBEC (CRQ) RESPONSABILITÉ Ces services sont accessibles dans les huit CRQ réparties sur le territoire des CSSS de Québec-Nord et de la Vieille-Capitale. Les CRQ sont répertoriées sur le site Web de l Agence. CLIENTÈLE Ce service s'adresse prioritairement à la clientèle qui n'est pas inscrite auprès d'un médecin de famille et à la clientèle vulnérable sans médecin de famille. MANDATS ET OBJECTIFS Ce service consiste à consolider l'offre de services médicaux de première ligne en ce qui a trait au suivi de la clientèle par son médecin de famille, à l'accessibilité aux consultations au sans R.-V. et à la prise en charge des clientèles vulnérables sans médecin de famille. Les médecins et les infirmières du regroupement CRQ travaillent en étroite collaboration avec les infirmières et les médecins du réseau. Les infirmières en CRQ ont un rôle d évaluation, d orientation, de liaison avec la deuxième ligne et d éducation lors des consultations au sans R.-V.; elles sont polyvalentes et peuvent répondre à un ensemble de problèmes de santé courants. Elles assurent la liaison bidirectionnelle vers les services de première et de deuxième ligne. D autres activités complémentaires liées à l organisation font partie de leur rôle. CRITÈRES La clientèle qui n'est pas inscrite auprès d'un médecin de famille et la clientèle vulnérable sans médecin de famille sont invitées à s'inscrire au guichet d'accès pour la clientèle sans médecin de famille dans l un des quatre guichets des territoires des CSSS de la région. Un service peut être offert à un client inscrit dans un GMF s'il ne peut obtenir un R.-V. auprès de son médecin de famille et que son état de santé nécessite une consultation au sans R.-V. dans un court délai. et services généraux santé Page 35

38 FICHE 9 : SERVICE INFO-SANTÉ DE LA CAPITALE-NATIONALE (SERVICE RÉGIONAL) FICHE 9 : SERVICE INFO-SANTÉ DE LA CAPITALE- NATIONALE (SERVICE RÉGIONAL) RESPONSABILITÉ Ce service est offert régionalement et il est sous la gouverne du CSSS de la Vieille-Capitale. CLIENTÈLE Ce service bilingue est disponible à l ensemble de la population. MANDATS ET OBJECTIFS Le service Info-Santé constitue une composante majeure des services de première ligne en ce qui concerne l accès à une consultation téléphonique pour les soins de santé. Info-Santé a le mandat de répondre à la population générale par l intermédiaire du 811 et à la clientèle enregistrée des services de soutien à domicile, en dehors des heures d ouverture des centres locaux de services communautaires (CLSC), par l intermédiaire d une ligne spéciale. Le service Info-Santé a aussi un rôle de vigie en santé publique : il est un rouage important dans le signalement de problématiques de santé physique (ex. : éclosion de gastroentérite dans une garderie) ou de santé environnementale (ex. : présence de poussière rouge). Les principales activités professionnelles de l infirmière à Info-Santé sont les suivantes : activités d évaluation, de prévention, de promotion, d éducation à l autosoins et d orientation vers la ressource appropriée. CRITÈRES Consultation téléphonique avec une infirmière qui est accessible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, au numéro 811. et services généraux santé Page 36

39 FICHE 10 : CENTRE ANTIPOISON DU QUÉBEC (SERVICE PROVINCIAL) FICHE 10 : CENTRE ANTIPOISON DU QUÉBEC (SERVICE PROVINCIAL) RESPONSABILITÉ Ce service est offert provincialement et il est sous la gouverne du CSSS de la Vieille-Capitale. CLIENTÈLE Ce service bilingue est disponible à l ensemble de la population et des professionnels de la santé de la province de Québec. MANDATS ET OBJECTIFS Le CAPQ est un service téléphonique d évaluation en toxicologie humaine aigüe. Les principales activités des professionnels du CAPQ sont l évaluation toxicologique, les recommandations de traitements, le suivi en milieu hospitalier, la promotion et l enseignement. CRITÈRES Consultation téléphonique avec une infirmière qui est accessible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, au et services généraux santé Page 37

40 FICHE 11 : INTERVENTION EN MATIÈRE DE SEXUALITÉ, PLANIFICATION DES NAISSANCES ET SUIVI PRÉ ET POST IVG FICHE 11 : INTERVENTION EN MATIÈRE DE SEXUALITÉ, PLANIFICATION DES NAISSANCES ET SUIVI PRÉ ET POST IVG RESPONSABILITÉ Ce service est offert par les professionnels des CSSS de la région et de l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s. CLIENTÈLE Ce service s adresse à toute la population. MANDATS ET OBJECTIFS Il s agit d un service d accompagnement, d information, de conseils, d aide et d enseignement sur la sexualité, la contraception, les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) ainsi qu un service de suivi clinique, de contraception hormonale ou dépistage. En ce qui concerne les interruptions volontaires de grossesse (IVG), une consultation est effectuée par l infirmière auprès des usagers, lesquels sont orientés vers les services appropriés, au besoin. CRITÈRES Le service est offert par l entremise des cliniques-jeunesse en milieu scolaire, des infirmières pour les moins de 25 ans, des intervenants du CSSS en milieu scolaire ainsi que des services généraux de santé pour toute autre clientèle. Pour l Hôpital Jeffery Hale Ŕ Saint Brigid s, ce service est disponible pour les jeunes fréquentant les écoles de la Commission scolaire Central Québec et par l entremise de la clinique-jeunesse. Les services infirmiers de santé et des cliniques-jeunesse sont offerts selon les horaires des établissements ayant une mission CLSC. et services généraux santé Page 38