Régime Prestige. Adhérents CFE - États-Unis Tableau des prestations

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1 Régime Prestige Adhérents CFE - États-Unis Tableau des prestations Détails du régime Réseau Conventionné Réseau non-conventionné Barème CFE aux États-Unis Zone de couverture États-Unis États-Unis Montant annuel maximal des garanties Illimité Illimité Franchises annuelles USD / Personne USD / Famille USD / Personne USD / Famille Co-assurance 80% 50% Reste à Charge maximum annuel (Franchises + Co-assurance + Co-paiement : remboursés par la CFE)* USD / Personne USD / Famille USD / Personne USD / Famille Hospitalisation et actes chirurgicaux Établissements hospitaliers Services hospitaliers de Rééducation et de Réadaptation (Dans la limite de 45 jours) Services médicaux (Tous lieux) Chirurgie ambulatoire CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 1

2 Consultations externes en hôpital Obésité et Perte de poids Urgences Consultation d un service d urgence Co-paiement assuré 55 USD* Co-paiement assuré 105 USD* Service d urgence (Non applicable en cas d hospitalisation) Co-paiement assuré 255 USD* Co-paiement assuré 255 USD* Transport médical d urgence Co-paiement assuré 105 USD* Co-paiement assuré 105 USD* Consultations externes Consultations de Médecins Généralistes (dans la limite de 30 consultations) Consultations de Médecins Spécialistes (dans la limite de 25 consultations) Co-paiement assuré 25 USD* Co-paiement assuré 45 USD* CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 2

3 Services préventifs Soins préventifs et de bien-être (soins, mammographies, vaccinations) 100% 100% (mammographies et coloscopies) ** Soins dentaires et d optique pour enfants de moins de 19 ans Examen de routine de la vue pour enfants (optométrie ou ophtalmologie), (dans la limite de 1 visite / an) Lunettes pour enfants (1 paire par an) 100% 100% Examens dentaires pour enfants (dans la limite de 2 visites / an) Co-assurance * Services de diagnostics médicaux Laboratoire d analyses cliniques indépendant CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 3

4 Imagerie médicale simple (ex : radiographies, échographies) Imagerie médicale avancée (ex: scanner, IRM, ARM) Co-paiement assuré 55 USD* Co-paiement assuré 105 USD* Services ambulatoires de réeducation et de réadaptation Services de Réeducation (dans la limite de 20 consultations par an) Services de Réadaptation (dans la limite de 20 consultations par an) Co-paiement assuré 35 USD* Co-paiement assuré 35 USD* Soins infirmiers spécialisés (dans la limite de 20 consultations par an) Co-paiement assuré 255 USD / jour (à hauteur de 750 USD par hospitalisation)* Équipement médical durable Thérapies & Manipulations vertébrales (dans la limite de 60 consultations par an) Soins à domicile Soins palliatifs CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 4

5 Troubles psychiatriques, addictions Consultations de spécialistes (dans la limite de 25 consultations) Co-paiement assuré 45 USD* Établissement de soins hospitaliers (dans la limite de 15 jours) Soins obstétriques Consultations prénatales et postnatales 100% Accouchement - Séjour à l hôpital Maternité Co-paiement assuré 305 USD* Soins postnataux Non pris en charge Anomalies congénitales - Fentes labiales et palatines Procréation médicalement assistée Non pris en charge Non pris en charge CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 5

6 Autres garanties Traitements médicaux anticancéreux, y compris chirurgie reconstructrice post-cancer du sein Dialyses Co-paiement assuré 305 USD, puis prise en charge à 100% après la Franchise et la Non pris en charge Médicaments sur ordonnance Montant maximal pour la pharmacie USD / Personne USD / Famille Médicaments génériques - Niveau 1 (vente en pharmacie ou par correspondance) Médicaments préventifs (ex : contraceptifs oraux) 0 USD / 0 USD Non pris en charge Autres médicaments génériques Co-paiement assuré 10 USD* Non pris en charge Médicaments de marque - Niveau 2 (vente en pharmacie ou par correspondance) CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 6

7 Médicaments à prescription médicale obligatoire (asthme, cholestérol, diabète, hypertension) Co-paiement assuré 15 USD* Non pris en charge Toutes autres marques recommandées Co-paiement assuré 25 USD* Non pris en charge Marques de médicaments non recommandées - Niveau 3 (vente en pharmacie ou par correspondance) Marques non recommandées Co-paiement assuré 55 USD* Non pris en charge Médicaments spécialisés - Niveau 4 (vente en pharmacie ou par correspondance) Médicament spécial (achat en pharmacie spécialisée) Co-paiement assuré 105 USD* Non pris en charge ** MAF Remarques: 1. Les garanties WellAway sont complémentaires à la garantie CFE 2. Âge limite de souscription : 64 ans 3. Les non-fumeurs bénéficient d une réduction de 10% sur le montant de leurs cotisations CFE_Prestige_2500_0215 wellaway.com Page 7

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