Les conférences de consensus: comparaison, synthèse

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1 Les conférences de consensus: comparaison, synthèse Saint-Gallen (Nice-Saint-Paul) NCCN Caroline Cuvier, Centre des maladies du sein Saint-Louis

2 Nice-Saint-Paul; 14 ème cours en janvier 2015 Saint-Gallen; 14 ème conférence en mars 2015 NCCN 2015

3 Saint Gallen 2009 Questions: Rationnel utilisation hormonothérapie Rationnel utilisation trait. anti-her2 Rationnel utilisation chimiothérapie Les recommandations n étaient plus fondées sur la notion de risque mais sur la sensibilité aux traitements. Risque cible

4 St Gallen 2009

5 Saint-Gallen Nouvelle approche: basée sur les sous-types tumoraux = classification moléculaire avec approximation par immuno-histochimie

6 Saint-Gallen Objectif du consensus: donner des recommandations pour chaque sous-type. Rationnel: sous-types définis par une partie des facteurs pronostiques et prédictifs.

7 Sous-types moléculaires et clinicopathologiques 2013

8 Saint-Gallen 2015

9 Critères en faveur chimio Grade 3 Ki élevé Taux RH faible Her2+ Statut triple négatif (pour canalaire invasif classique) > 3 N+ Score génomique haut

10 Saint-Gallen 2015: recommandations(1)

11 Saint-Gallen 2015 recommandations (2)

12 Nice-Saint-Paul 2005: chimio si risque métastatique à 10 ans > 10%. 2007: Chimio indiquée si elle permet une amélioration de la survie sans rechute à 10 ans d au moins 5%. Hormonoth. indiquée pour un bénéfice 2% à 10 ans. = indications en fonction du risque et de l efficacité escomptée du traitement.

13 Recommandations Nice-Saint-Paul Tumeurs Triple-Négatives: chimiothérapie si: - T> 5 mm (accord d experts) - N+ (niveau 1) Tumeurs Her2+: chimiothérapie + trastuzumab si - T > 5 mm (accord d experts) - N+ (niveau 1) + hormono si > 5 mm et RH+

14 Recommandations Nice-Saint-Paul Tumeurs RH+ et Her2-: Chimiothérapie si: - N+ (niveau 1) - > 20 mm (niveau 1) - >10 mm et grade 3 (avis d experts). Pas de chimiothérapie si: - T < 10 mm et grade 1 et N- et pas d embol (niveau 1) + hormonothérapie si > 5 mm

15 Recommandations Nice-Saint-Paul «autres» = N- et 11 à 20 mm et grades 1 ou 2 N- et 10 mm grade 2 ou 3 ou embols Outil décisionnel supplémentaire nécessaire: ex: Ki 67 ou index mitotique (avis d experts)

16 NCCN Indications traitement adjuvant en fonction: du phénotype tumoral: RH (RH+ = RE+ et/ou RP+) Her des facteurs de risque organigrammes

17 Méthodologie NCCI

18 RH+ HER2+ ] +

19 RH+HER2-

20 RH- Her2+ +

21 RH-HER-

22 Molécules hormonothérapie Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN

23 Saint-Gallen a. Pré- ménopause: Tamoxifène 5 ans (+++) Hormonothérapie 10 ans: + 5 ans Tam ou AA - N+ - ± grade 3, Ki 67 élevé - ± patientes ménopausées après 5 ans Tam : AA

24 Pré-ménopause (suite)

25 Saint-Gallen b. Après la ménopause: standard = anti-aromatases - d emblée si haut risque - après TAM 2 ans pour 3 à 5 ans Tamoxifène possible pour certaines patientes N- bon pronostic

26 Post-ménopause (suite) Extension à 10 ans? + 5 ans AA si Tam 5 ans initialement et N+ (++) ou si grade 3 ou Ki élevé (+) après 5 ans AA:??? ans Tam? ans AA? +rien?

27 2. Nice-Saint-Paul a. avant la ménopause Tamoxifène 5 ans (niveau 1, grade A) Analogue LH-RH si TAM contre-indiqué (niveau1, grade A) Pas d anti-aromatase

28 Hormonothérapie. Nice b. Après la ménopause: anti-aromatase 5 ans (niveau 1, grade A) anti-aromatase puis Tam séquentiel 5 ans (niveau 1, grade A) Tam = option pour patientes avec bon pronostic.

29 3. NCCN Hormonothérapie. Patiente non ménopausée au diagnostic: Tamoxifène en 1 ère intention ± suppression ovarienne (2B) ± AA ± extension 10 ans (AA si ménop) Patiente ménopausée au diagnotic: Anti-aromatases 5 ans Tam 2 ans puis AA 3 ou 5 ans AA 3 ans puis TAM 2 ans Tam 4à 6 ans puis Tam ou AA 5 ans

30 NCCN 2015 ]

31 ASSOCIATIONS CHIMIOTHÉRAPIE Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN

32 1. Saint-Gallen Luminaux A: peu chimio sensibles. «peu d argment en faveur taxane / CMF ou AC» Luminaux B: association avec anthracycline et taxane

33 Saint-Gallen Triple négatifs: Association incluant anthracycline et taxane. Platines: non recommandés (sauf mutation BRCA) Chimio dose-dense: pourrait être envisagée selon quelques experts.

34 Saint-Gallen Her2+: Trastuzumab 1 an. Avec taxane et anthracycline Début trastuzumab de préférence concomitamment à la chimio (taxane) Taxol Trastuzumab pour T1b. Pas de trastuzumab sans chimio sauf contre-indication chimio.

35 2. Nice -Saint Paul Her2-: quel que soit le statut ganglionnaire anthracycline et taxane: 6 à 8 cures 3 FEC docétaxel 4 AC + 12 paclitaxel 4 AC + 4 Docétaxel 6 TAC (niveau 1, grade A)

36 Nice-Saint-Paul: Her2- associations optionnelles si risque intermédiaire (?): - 6 FEC100 (niveau2, grade B) - 4 TC (niveau2, grade B)

37 Nice-Saint-Paul Her2+: anthracycline et taxane en séquentiel (niveau 1, grade A) chimio sans anthracycline = option 6 carbo-docétaxel (niveau 3, grade C)

38 3. NCCN Sans trastuzumab: protocoles de référence TAC AC dose dense puis paclitaxel / 14 jours AC puis paclitaxel hebdo TC AC

39 NCCN Avec tratuzumab: protocoles de référence AC puis paclitaxel trastuzumab conco TCH autres: Docétaxel-trastuzumab suivi par FEC AC puis TH TxCT Chimio puis trastuzumab

40 St Gallen/ St Paul / NCCN Des approches différentes des indications? Saint-Gallen: = 1.phénotype RH, Her2, Ki67, scores ± facteurs de risque de récidive et décès + Nice-Saint-Paul: = 1.phénotype RH, Her facteurs de risque de récidive et décès ++ NCCN: = 1.sensibilité à l hormono et au trastuzumab ++ 2.facteurs de risque de récidive et décès ++

41 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 = Des approches similaires sur les grands principes. Mais «exploitation» des facteurs de risque ± conséquente. = Phénotype/sous type, essentiel à Saint-Gallen. Facteurs de risque (taille tumorale..) restent déterminants pour le NCCN. Association anthracyclines-taxanes ++ (y compris N-).

42 St Gallen/ St Paul / NCCN Des discutants différents ± cosmopolites Des topics différents (+ restreints à St Gall) Des ciblages de problématique différents Mais: des conclusions convergentes, des recommandations concordantes