COLTAINVILLE ACCUEIL PERISCOLAIRE MATIN - SOIR ANNEE 2016 / 2017

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1 COLTAINVILLE Accueils périscolaires gérés par les PEP28, 83 Rue de Fresnay CHARTRES Tél : Site Internet : Horaires d ouverture du siège social, du lundi au jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30. Le vendredi de 13h30 à 17h30.

2 COLTAINVILLE ACCUEIL PERISCOLAIRE MATIN - SOIR ANNEE 2016 / 2017 L'accueil périscolaire pour les enfants de l école primaire et maternelle se fera à : L Ecole Primaire Rue des Blés d Or COLTAINVILLE Horaire : Matin : 7 h 30 à 8 h 50 Soir : 16 h 00 à 18 h 15 Tarifs au 01/09/ Forfait mensuel («matin», «soir» ou «matin et soir») à déterminer pour l année scolaire dès l inscription. - Tarif occasionnel. Le forfait est dû pour toute l'année scolaire. Aucune modification ne pourra avoir lieu en cours d'année (sauf déménagement, perte d'emploi..). Mensuel : Matin : euros Soir : euros Occasionnel : 2.00 euros par matin 3.00 euros par soir Paiement : Les frais de l'accueil périscolaire sont payables à l inscription et au début de chaque mois au responsable de l'accueil. Les chèques, CESU, chèques vacances et espèces sont acceptés. Les chèques devront être libellés à l ordre des PEP 28. Pour les règlements en espèces, un reçu de paiement vous sera remis. Un enfant ne pourra quitter l'accueil périscolaire qu avec les personnes munies d une autorisation parentale. Les dossiers devront être remis au responsable de l'accueil ou à la Mairie de Coltainville. Important : un dossier complet doit obligatoirement comporter : - 1 fiche d inscription - 1 fiche sanitaire - 1 autorisation parentale ANNEE 2016/2017 FICHE D INSCRIPTION MATIN /SOIR Nom de l enfant :... Prénom :. Date de naissance : Sexe : Féminin Masculin Nom et prénom du Représentant légal : Adresse : Code Postal : Ville : N de téléphone personnel : N de téléphone portable : Profession du père : Nom et adresse de l employeur :... Tél : Profession de la mère :... Nom et adresse de l employeur :... Tél : ALLOCATAIRES AFFILIES : si vous percevez actuellement des prestations de la CAF d Eure et Loir (uniquement) ou MSA. Adresse de la Caisse :... N Allocataire :.. (Joindre photocopie du n CAF et avis de paiement) N de Sécurité Sociale :. L ASSURANCE DE L ENFANT EST PRISE EN CHARGE PAR LES PEP 28. Je soussigné(e) :. Demeurant à :. Sollicite l inscription de mon enfant :... Accueil du matin : Mensuel Accueil du soir : Mensuel Occasionnel Occasionnel Je m engage, après avoir pris connaissance des conditions générales d inscription à respecter, tant pour moi que pour mon enfant, les règlements en vigueur dans l accueil. Par ailleurs, j autorise mon enfant à participer à toutes les activités qui seront organisées pendant la durée du séjour (selon l avis de mon médecin) et j autorise également la direction du centre à faire hospitaliser et opérer mon enfant en cas d urgence. (Faire précéder la signature de la mention "LU ET APPROUVE"). Fait à : Le :

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4 Autorisation individuelle d'être filmé(e), photographié(e) et/ou interviewé(e) Je soussigné(e): Nom : Prénom :. Titulaire de l autorité parentale de :... Autorise l association des PEP 28 à réaliser des reportages vidéos traitant de l ensemble des activités gérées par l association: - filmer, - photographier, - interviewer, - utiliser l image de mon enfant, - dans le cadre unique de la promotion des activités des PEP 28. En conséquence, j'autorise l association PEP 28 à fixer, diffuser, reproduire et communiquer au public par le biais d internet, par le biais des publications diverses en rapport avec les PEP 28 ou la Fédération des PEP, des publications et sites Internet de la Ville et la Communauté de communes d implantation de la structure ou durant des assemblées, les films et les photographies pris dans le cadre de ce projet et/ou les paroles prononcées par mon enfant dans ce même cadre. Les photographies, films et/ou interviews pourront être exploité(e)s et utilisé(e)s directement par l organisation PEP28 sous toute forme et tous supports connus notamment les outils électroniques (Site Internet et autres). Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies, films et/ou interviews susceptibles de porter atteinte à ma vie privée ou à ma réputation, ni d'utiliser les photographies, films et/ou interviews objets de ce projet dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou tout autre exploitation préjudiciable. Je me reconnais entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation de la vidéo. Refuse la participation de mon enfant aux reportages (photos, films, interviews) réalisés par l association PEP 28. Fait à...le. du titulaire de l autorité parentale PEP28-83 Rue de Fresnay Chartres

5 AUTORISATION PARENTALE ========================= Je soussigné(e) :... autorise les personnes désignées ci-dessous, à récupérer mon enfant : Nom :.. Prénom :. à la sortie de l'accueil périscolaire de Coltainville. AUTORISATION PARENTALE ========================= Je soussigné(e) :... autorise les personnes désignées ci-dessous à récupérer mon enfant : Nom :.. Prénom :. à la sortie de l'accueil périscolaire de Coltainville. Nom des personnes autorisées : Nom des personnes autorisées : En cas de changement, merci de prévenir le Directeur du Centre par écrit. Fait à :... Le : En cas de changement, merci de prévenir le Directeur du Centre par écrit. Fait à :... Le :