Trousse de planification des soins coordonnés

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1 Trousse de planification des soins coordonnés Cette trousse a été adaptée avec la permission des Maillons santé du Centre-Est. Renseignements additionnels : Maillon santé du Grand Sudbury a/s de l Association canadienne pour la santé mentale (Sudbury/Manitoulin) healthlinkinfo@cmha-sm.on.ca, Révisée au mois d août 2017

2 Table des matières Contexte... 3 Qui devrait utiliser cette trousse de planification?... 3 Quel est l objectif de cette trousse?... 3 Qu est-ce que le Maillon santé du Grand Sudbury?... 3 Comment le Maillon santé du Grand Sudbury vous aidera-t-il, vous et les personnes auxquelles vous offrez vos services?... 4 Processus et pratique du Maillon santé du Grand Sudbury... 5 Comment les particuliers sont-ils aiguillés vers le Maillon santé du Grand Sudbury?... 5 Le Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury... 6 Qu est-ce qu un plan de soins coordonnés (PSC)?... 6 L on m a désigné de coordonnateur principal des soins pour un particulier avec lequel je travaille? Quel est mon rôle?... 7 L on m a désigné de membre de l équipe de soins d un particulier. Quel est mon rôle?... 9 Obtention du consentement Trousse de planification des soins coordonnés Table des matières

3 Contexte Qui devrait utiliser cette trousse de planification? Cette trousse est destinée à toute personne et à tout organisme qui participe à la coordination des soins du Maillon santé du Grand Sudbury, à titre de Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury, de coordonnateur principal des soins ou de membre d une équipe de soins. Quel est l objectif de cette trousse? La Trousse de planification des soins coordonnés procure aux membres des équipes de soins des renseignements, des outils et des ressources qui les aideront à inviter et à engager les particuliers à participer au Maillon santé du Grand Sudbury et à planifier des soins coordonnés. Les ressources et les outils que vous trouverez dans la présente trousse vous procurent des renseignements détaillés sur les divers processus du Maillon santé du Grand Sudbury. Tous les outils et les ressources sont disponibles directement dans le site Web du Maillon santé du Grand Sudbury À NOTER : Tous les modèles, les outils et les ressources du Maillon santé du Grand Sudbury doivent être utilisés en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), actuellement en vigueur, et avec les politiques organisationnelles des membres de l équipe de soins. Qu est-ce que le Maillon santé du Grand Sudbury? Le ministère ontarien de la Santé et des Soins de longue durée appuie, en partenariat avec les Réseaux locaux d intégration des services en santé, l établissement et le fonctionnement de Maillons santé partout dans la province. Chaque Maillon santé local est structuré de sorte à refléter le contexte particulier de sa communauté. Toutefois, tous les Maillons santé partagent un objectif commun, c est-à-dire améliorer la coordination des soins pour les particuliers qui ont besoin d une gamme complexe de services sociaux et de santé. Le Maillon santé du Grand Sudbury (MSGS) cherche à accroître le bien-être des Sudburois qui ont besoin d une vaste gamme de services et de soutiens. Ceux-ci comprennent bien souvent des personnes souffrant de maladies chroniques multiples, de problèmes de santé mentale, de dépendances, d une déficience développementale ou d un mauvais accès aux déterminants sociaux de la santé (p. ex., revenu, logement, soutiens sociaux). Trousse de planification des soins coordonnés Page 3 de 10

4 Le MSGS réunit chaque personne avec une équipe complète de fournisseurs de services communautaires et de santé. Ensemble, ils cernent les objectifs uniques de soins de cette personne et élaborent un plan pour les réaliser. Les équipes de soins pourraient comprendre des fournisseurs de soins primaires, des spécialistes, des professionnels paramédicaux, des fournisseurs communautaires de services sociaux et de santé et d autres aidants naturels. Qu est-ce que le Maillon santé du Grand Sudbury? Renseignements à l intention des fournisseurs de services communautaires et de santé Comment le Maillon santé du Grand Sudbury vous aidera-t-il, vous et les personnes auxquelles vous offrez vos services? Grâce à une meilleure coordination, à une meilleure communication et à un meilleur accès aux services, le Maillon santé du Grand Sudbury espère améliorer les résultats en matière de santé des personnes qui ont besoin d une gamme complexe de services sociaux et de santé et ainsi réduire le nombre d interventions en santé. Le MSGS cherche notamment à réduire le nombre de consultations chez le fournisseur de soins primaires, le nombre de visites à la salle d urgence, le nombre d hospitalisations, le nombre d analyses en laboratoire, de tests et d évaluations effectués en double, etc. Les coordonnateurs principaux des soins seront les premiers points de contact pour les particuliers ayant des questions sur leurs plans de soins. Les coordonnateurs aideront les particuliers et les autres membres de l équipe de soins à naviguer la grande gamme de services et de soutiens disponibles et à avoir accès à ceux dont ils ont besoin. Les plans de soins coordonnés permettront à tous les fournisseurs d avoir accès aux renseignements les plus courants sur la santé d un particulier, sur les traitements qu il suit, sur les membres de son équipe de soins et sur ses objectifs. En travaillant ensemble, les particuliers et leurs équipes de soins peuvent explorer des solutions créatives et collaboratives pour réaliser les objectifs de soins. Trousse de planification des soins coordonnés Page 4 de 10

5 Processus et pratique du Maillon santé du Grand Sudbury Identifier des particuliers Reconnaître que je pourrais bénéficier de la coordination des soins. Engager le particulier M'engager à participer à la coordination des soins. Entrevue initiale Laissez-moi partager ce à quoi j'accorde de l'importance et quels sont mes objectifs. Rencontre de soins Ensemble, nous élaborons mon plan de soins coordonnés. Soins coordonnés Je collabore avec mon équipe pour réaliser mes objectifs et les membres de mon équipe demeurent en contact. Comment les particuliers sont-ils aiguillés vers le Maillon santé du Grand Sudbury? Si vous travaillez avec un particulier qui, selon vous, pourrait bénéficier des services de coordination des soins du Maillon santé du Grand Sudbury, veuillez communiquer avec le Maillon santé du Grand Sudbury, au soin de l Association canadienne pour la santé mentale (Sudbury/Manitoulin), au ou à healthlinkinfo@cmha-sm.on.ca. Pour obtenir des renseignements additionnels et connaître les critères d admissibilité, vous pouvez aussi vous reporter au Formulaire d aiguillage du Maillon santé du Grand Sudbury. Invitation au Maillon santé du Grand Sudbury : un guide pour les fournisseurs Qu est-ce que le Maillon santé du Grand Sudbury? Renseignements à l intention des particuliers et de leurs aidants naturels Formulaire d aiguillage du Maillon santé du Grand Sudbury Trousse de planification des soins coordonnés Page 5 de 10

6 Le Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury Le Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury est le premier point de contact pour tous les particuliers aiguillés vers le MSGS. Le Navigateur : Reçoit tous les aiguillages du MSGS ; Entre en contact avec tous les particuliers qui sont aiguillés vers le MSGS et explique en détail le processus du Maillon santé ; Communique avec le fournisseur de soins pour leur laisser savoir que l aiguillage a été reçu et quelles seront les prochaines étapes ; Rencontre le particulier et entame l élaboration du plan de soins coordonnés du MSGS ; Coordonne la première rencontre de l équipe de soins. Qu est-ce qu un plan de soins coordonnés (PSC)? Le PSC comprend les renseignements suivants du particulier : ses objectifs de soins; les membres de son équipe de soins personnes, fournisseurs et organismes; ses antécédents de santé et ses médicaments; sa routine quotidienne et la manière dont il compose avec les tâches quotidiennes; un plan qui précise ceux qui l aideront à la réalisation de chaque partie du plan. Tous les PSC sont conservés électroniquement dans la base de données des Soins à domicile et en milieu communautaire du RLISS du Nord-Est.. Le Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury et les coordonnateurs principaux des soins auront accès aux PSC et pourront les mettre à jour directement par l entremise de la passerelle des partenaires de santé des Soins à domicile et en milieu communautaire du RLISS du Nord-Est. Il est important de communiquer tous les changements apportés au plan de soins d un particulier à tous les membres de l équipe de soins en vue de garantir que tout un chacun possède des renseignements cohérents et à jour et travaille à la réalisation d objectifs communs. Plan de soins coordonnés du Maillon santé du Grand Sudbury Demande de commentaires / de consultation sur le plan de soins coordonnés Formulaire de mise à jour du plan de soins coordonnés Trousse de planification des soins coordonnés Page 6 de 10

7 L on m a désigné de coordonnateur principal des soins pour un particulier avec lequel je travaille? Quel est mon rôle? Chaque particulier inscrit auprès du Maillon santé du Grand Sudbury dispose d un coordonnateur principal des soins, lequel est choisi parmi les membres de son équipe de soins. Le choix du coordonnateur principal des soins devrait avant tout se fonder sur les préférences du particulier. Idéalement, le rôle devrait être attribué à un organisme ou à une personne qui a de bons rapports avec le particulier et dont les fonctions s alignent le mieux avec les besoins et les objectifs de santé du particulier. Le navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury agira de personne-ressource pour le coordonnateur principal des soins, demeurant à sa disposition pour répondre à toute question sur les outils et les processus du MSGS. À titre de coordonnateur principal des soins, vous êtes le point de contact central à la fois pour le particulier / patient et les membres de son équipe de soins. Vous acceptez d utiliser les outils et les processus du MSGS pour assurer la planification des soins coordonnés. Vous jouez un rôle important puisque vous devez aider le particulier à avoir accès à toute la gamme de services et de soutiens dont il a besoin pour réaliser ses objectifs de bien-être et à la naviguer. Voici quelques activités que vous devrez entreprendre à titre de coordonnateur principal des soins : Trousse de planification des soins coordonnés Page 7 de 10

8 Rôles et activités du coordonnateur principal des soins Favoriser la communication entre tous les membres de l équipe de soins (y compris les particuliers et leurs aidants naturels). Mettre à jour et maintenir les plans de soins coordonnés. Aider le particulier à avoir accès aux services et aux soutiens dont il a besoin et à les naviguer. Agir de personne-ressource pour les membres de l équipe de soins lorsqu ils ont des questions sur le contenu du plan de soins coordonnés. S assurer que les formulaires de consentement sont à jour et qu ils sont partagés avec tous les membres de l équipe de soins. Partager le PSC mis à jour avec tous les membres de l équipe de soins. Organiser des occasions régulières de partage et de collaboration pour les membres de l équipe de soins (rencontres de l équipe de soins, téléconférences, autres occasions de mise à jour). Assurer un accès approprié aux PSC dans la passerelle des partenaires de santé des Soins à domicile et en milieu communautaire du RLISS du Nord-Est. Recevoir les mises à jour du PSC de la part des membres de l équipe de soins. Faciliter les mises à jour au PSC électronique dans la passerelle des partenaires de santé des Soins à domicile et en milieu communautaire du RLISS du Nord-Est. Collaborer avec le particulier et les membres de l équipe de soins en vue de cerner les lacunes dans les services et les soutiens actuels. Procurer de l aide aux aiguillages. Prendre note des cas où les services et les soutiens requis n existent pas ou ne sont pas accessibles. Trouver des moyens créatifs pour aider le particulier à réaliser ses objectifs de bien-être. Plan de soins coordonnés du Maillon santé du Grand Sudbury Consentement à la divulgation de renseignements du participant au Maillon santé du Grand Sudbury Manuel de travail pour planifier vos soins Demande de commentaires / de consultation sur le plan de soins coordonnés Rencontre de coordination des soins et recommandations en matière de planification Formulaire de mise à jour du plan de soins coordonnés Trousse de planification des soins coordonnés Page 8 de 10

9 L on m a désigné de membre de l équipe de soins d un particulier. Quel est mon rôle? En tant que fournisseur de services communautaires ou de santé, vous (ou votre organisme) pourriez être désigné de membre de l équipe de soins d un particulier, soit parce que vous offrez actuellement des services au particulier, soit parce que vous livrez un service dont a besoin un particulier pour réaliser ses objectifs de soins. Si l on a besoin de vous à titre de membre de l équipe de soins d un particulier, le Navigateur du Maillon santé du Grand Sudbury ou le coordonnateur principal des soins communiquera avec vous et vous demandera : de contribuer au plan de soins coordonnés (PSC), en personne à l occasion d une rencontre de soins ou par l entremise d un autre processus convenu d un commun accord; de communiquer vos mises à jour au coordonnateur principal des soins en vue d apporter les changements nécessaires au PSC du particulier; de conserver la version la plus courante du PSC dans les dossiers médicaux ou les relevés de service de votre organisme; de collaborer avec les autres membres de l équipe de soins en vue d offrir le meilleur soutien possible au particulier afin qu il réalise ses objectifs de soins. Plan de soins coordonnés du Maillon santé du Grand Sudbury Formulaire de mise à jour du plan de soins coordonnés Trousse de planification des soins coordonnés Page 9 de 10

10 Obtention du consentement Avant d entamer le processus de planification des soins coordonnés, le patient ou son décisionnaire remplaçant doit signer le Formulaire de consentement à la divulgation de renseignements du participant au Maillon santé du Grand Sudbury. Une planification réussie des soins coordonnés requiert une communication et un partage des renseignements entre tous les membres de l équipe de soins, y compris le patient et ses aidants naturels. Le formulaire de consentement du Maillon santé du Grand Sudbury permet aux membres de l équipe de soins à la fois de demander des renseignements personnels sur la santé à toutes les personnes et à tous les organismes énumérés dans le formulaire et de leur divulguer de tels renseignements. De plus, le formulaire de consentement stipule que les renseignements personnels sur la santé ne seront partagés que pour les besoins de la planification des soins du patient et de l amélioration du système de soins de santé. Un consentement peut être refusé ou retiré n importe quand en communiquant avec le coordonnateur principal des soins du particulier. De plus, les patients peuvent y ajouter ou y retirer des personnes et des organismes à n importe quel moment. Le coordonnateur principal des soins sera responsable de partager la version la plus courante du consentement avec tous les membres de l équipe de soins. Consentement à la divulgation de renseignements du participant au Maillon santé du Grand Sudbury Trousse de planification des soins coordonnés Page 10 de 10