CAS CLINIQUE JRPI. 14/10/14 GUITTON Zélie

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1 CAS CLINIQUE JRPI 1 14/10/14 GUITTON Zélie

2 Anamnèse 2 M. B, 31 ans est adressé aux urgences le 26/06 pour un tableau de céphalées fébriles - Pas d antécédents notables, d origine marocaine né en France, sans profession - Pas de voyage récent ni de contage infectieux Clinique: - Fièvre 39,5 C, pas de syndrome méningé - Reste de l' examen sans particularité Bilan: - Rx thorax normale, BU négative, Hémocultures stériles - Thrompénie à avec bilan hémostase normal, lymphopénie à 800/mm3, - BHC et ionogramme sanguin normal - CRP=107 mg/l - PL : leucocytes 1/mm3, hématies 2/mm3, pas de germes au direct, glycorachie : 0,72g/L pour glycémie 0,92g/L, protéinorachie 0,23g/L

3 Evolution (1): Apparition d'un purpura pétéchial des MI: CLAFORAN en probabiliste Sur le plan biologique: - Rhabdomyolyse avec CPK : 4880 UI/L - Protéinurie à 2,85 g/24heures sans insuffisance rénale associée - Cytolyse à 4N avec cholestase modérée J7: douleur brutale en fosse iliaque gauche 3 - Introduction d'une anticoagulation curative - Ajout du FLAGYL : devant persistance hyperthermie sous C3G

4 4 Evolution (2): J8 transfert en soins continu pour désaturation - Angio-TDM thoracique - Ponction pleurale : exsudat AJOUT DOXYCYCLINE Hémorragie digestive basse avec déglobulisation ayant nécessité la transfusion de 4 CG - FOGD et coloscopie: pas d anomalie - Vidéo-capsule normale - Angio-TDM abdominale : aspect grêle des artères digestives évocateur de vascularite, infirmé par avis au CHR Arrêt DOXYCYCLINE et relai par TAVANIC

5 Quelles sont les hypothèses? 1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares 5

6 Hypothèse d une infection virale Sérologies VIH, VHB, VHC négatives Sérologie CMV, Parvovirus B19 négatives Sérologie HTLV1 négative Sérologie EBV en faveur d une infection ancienne Sérologie coxsackie négative PCR entérovirus négative 6

7 Quelles sont les hypothèses? 1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares 7

8 Hypothèse d une vascularite RESTE DU BILAN IMMUNOLOGIQUE : Recherche SAPL : anticardiolipine négatifs mais antiβ2gp1 positifs Dosage des protéines C, S, homocystéine normale HLA B5 négatif EPS : profil inflammatoire ferritine 525 ng/ml 8 Jennette et al, Arthritis & Rhum., 2013 ANCA négatifs, pas d éosinophilie Biopsie cutanée : dermite spongiforme purpurique aspécifique Anticorps anti-nucléaires négatifs Facteur rhumatoïde positif Hypocomplémentémie C3 : 61%, C4 <5 Cryoglobulinémie positive type III Angio-TDM cérébral et IRM normales Angio-TDM abdominal normal TEP TDM et EMG normal

9 Quelles sont les hypothèses? 1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares 9

10 Endocardite à Hémocultures négatives Micro-organismes Particularités Résultats du patients Haemophilus sp Actinobacillus actinomycetencomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella spp BGN Producteurs de beta lactamases Pousses lentes, CMI peu fiables Terrain: valves natives, soins dentaires Hémocultures négatives même après long délai Fièvre Q (Coxiella burnetti) Bartonella spp: Bartonella quintana Bartonella henselae Brucella melitensis BGN Terrain: valvulopathies, immunodépression Précarités, valve natives Animaux domestiques Contexte épidémiologique, plus fréquent sur valves natives Sérologie négative Sérologie négative Sérologie négative Tropheryma whipplei Evolution lente, symptômes variés PCR sang, selles, salive négative 10 ETT et ETO normales, pas de végétations G. Mandell, et. al., (Ch. Liv., 2010)

11 Quelles sont les hypothèses? 1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares 11

12 Infections à autre microorganismes? Sérologie Trichinella négative TPHA-VDRL négatif Sérologie Ehrlichia négative Sérologie Rickettsia négative Sérologie Lyme négative Cultures et PCR méningocoque sur biopsie cutanée négatives Sérologie Mycoplasme pneumoniae négative Sérologie Chlamydophila pneumoniae positive en IgM et IgG 12

13 Et s il s agissait tout de même d une endocardite? 13

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16 Chlamydophila pneumoni G. Mandell, et. al., (Ch. Liv., 2010) Pneumonie atypique Apparition subaigüe, chez un sujet jeune, d opacités radiologiques infiltratives multifocales souvent précédées par une atteinte des VAS Tropisme également neurologique Acute encephalitis associated to a respiratory infection due to Chlamydophila pneumoniae Elargoubi et Al, Médecine et maladies infectieuses 43 (2013)

17 Bibliographie endocardites C. pneumoniae 17 Cas clinique Culture-negative endocarditis probably due to Chlamydia pneumoniae Marrie, JID, 1990 Endocardite d Osler probablement due à Chlamydia pneumoniae Dumont, Presse med, 1990 Chlamydia Pneumoniae pneumony and endocarditis Norton, Lancet, 1995 Endocardite tricuspide due à Chlamydia Pneumoniae, à propos d un cas Hoffer, Arch. Mal. Cœur, 1997 Myocardial infarction, culture negative endocarditis and Chlamydia Pneumoniae infection : a dilemma? Schaad, Clin. Infect. Dis, 1999 Culture negative Endocarditis due to Chlamydia Pneumoniae Gdoura, J. Clin. Microbiol., 2002 mode de découverte infection séroconversion + végétations à l échocardiographie Séroconversion puis confirmation postmortem (végétations / PCR poumons) séroconversion + végétations à l'eto PCR sur valve PCR ARN 16 S sur valve traitement mis en place tétracycline IV (décès) ciprofloxacine + doxycycline doxycycline (décès) doxycycline 1 an

18 Evolution : Décision d antibiothérapie par Quinolones 4 mois Evolution clinique et biologique très favorable : - Apyrexie - Disparition du syndrome inflammatoire biologique - Régression thrombopénie, lymphopénie - Disparition cytolyse hépatique et rhabdomyolyse - Contrôle des anticorps du SAPL à 12 semaines : négatifs 18