LES ANESTHESIQUES LOCAUX : Lequel, comment et pourquoi?

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Jacqueline Lacroix
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1 LES ANESTHESIQUES LOCAUX : Lequel, comment et pourquoi? MAZZOCCHI Laurent Anesthésiste Réanimateur PROUST Catherine IADE - C.H.U. POITIERS GRANDE Géraldine IADE - C.H.U. POITIERS FOULONNEAU Stéphane IADE -C.H.U. POITIERS

2 RAPPELS PHARMACOLOGIQUES Anesthésiques locaux : Lidocaïne, Mépivacaïne, Bupivacaïne, Ropivacaïne, Lévobupivacaïne.

3 INSTALLATION ET DUREE D ACTION Délai d action Durée d action Lidocaïne - XYLOCAÏNE Court : 5 à 10 mn 1 h 30 2 h Mépivacaïne CARBOCAÏNE Court : 5 à 10 mn 1 h 30 2 h Bupivacaïne MARCAÏNE Long : 20 à 30 mn 3 h 3 h 30 Lévobupivacaïne - CHIROCAÏNE Long : 20 à 30 mn 3 h 3 h 30 Ropivacaïne NAROPEÏNE Long : 20 à 30 mn 3 h

4 DOSES D ADMINISTRATION Doses maximales utilisables à la 1ére injection : (adulte>50kg) Bloc au membre supérieur Bloc au membre inférieur Lidocaïne adré 7 mg/kg 10mg/kg Mépivacaïne 5-6mg/kg 5-6mg/kg Bupivacaïne 2 mg/kg 2.5mg/kg Ropivacaïne 3mg/kg 4mg/kg

5 FACTEURS MODIFIANT L ACTIVITE D UN ANESTHESIQUE LOCAL : Adjuvants : Adrénaline Clonidine Corticoïdes Bicarbonate de sodium Morphiniques

6 TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX Toxicité locale : Syndrome de la queue de cheval Syndrome d irritation radiculaire transitoire Toxicité musculaire rhabdomyolyse Autres : Allergie Interférences médicamenteuses rares Porphyrie

7 TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX Toxicité systémique Neurologique : Etourdissements, vertiges Dysesthésies péribuccales et linguales (goût métallique) Troubles visuels, accommodation difficile Acouphènes Tremblements Convulsions Troubles de la conscience Coma Arrêt respiratoire

8 TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX Toxicité systémique Cardiovasculaire: Rythme et conduction: diminue la vitesse de dépolarisation allongement du PR et élargissment du QR dépression sinusale = bradycardie et arrêt sinusal Contractilité: Inotrope négatif dose-dépendante Bupivacaïne> lidocaïne >mépivacaïne Vasculaire: vasoconstricteur à faible dose, vasodilatateur à forte dose Risque d HTAP

9 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Epaule BIS (Bloc Inter Scalénique) +++

10 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Bras BIS ++ ou BIC (Bloc Infra Claviculaire)

11 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Coude traumatique BIC Non traumatique BIC ou BAx (Bloc Axillaire)

12 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Avant bras BAx +++ ou BH +++ (Bloc Huméral)

13 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Main BAx ou BH - Doigts Bloc du poignet

14 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Doigts Bloc du poignet

15 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre supérieur - Doigts Bloc du poignet

16 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Hanche BIF (Bloc Ilio Fascial) +++

17 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Hanche BF (Bloc Fémoral)

18 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Genou BF ou Bibloc = (BF + Bloc Sciatique)

19 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Genou Tribloc = (Obturateur + Bibloc)

20 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Jambe Bibloc - Cheville Bibloc ou Sciatique seul - Pied Bibloc, Sciatique seul ou bloc de pied

21 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Pied Bibloc, Sciatique seul ou bloc de pied

22 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications des blocs du membre inférieur: - Pied Bibloc, Sciatique seul ou bloc de pied

23 QUEL BLOC POUR QUELLE CHIRURGIE? Indications du TAP (Transverse Abdominal plane) Block: Analgésie per et post opératoire de la paroi abdominale (mise en place Kt possible).

24 ROLE DE L IADE Décret n du 5/12/1994 et arrêté du 03/10/1995. Lieu Préparation de la salle Check list standard L IADE prépare plus spécifiquement : Drogues d urgence Intralipides 20 % en IV à proximité immédiate, en cas de toxicité aux AL Clonazépam

25 ROLE DE L IADE Accueil du patient l IADE vérifie :- l identité complète du patient - le type d intervention et le côté opéré - le jeûne préopératoire - le dossier d anesthésie comportant la consultation d anesthésie et les examens complémentaires (si nécessaire) - le type d anesthésie et la bonne compréhension du patient - le site d infiltration de l ALR

26 ROLE DE L IADE Préparation du matériel spécifique à un bloc périphérique Aiguilles spécifiques - Isolée - A biseau court - 25 à 150 mm Types de cathéters Identification du cathéter Filtres

27 ROLE DE L IADE L IADE aide le MAR à la réalisation de l ALR : - Distribution du matériel stérile - Gestion du neurostimulateur et/ou de l échographe - Test d aspiration avant toute injection lente et fractionnée - Arrêt de l injection si résistance trop forte ou si douleur importante - Administration éventuelle d une sédation prescrite par le MAR - Explication du déroulement de l ALR et de l installation du bloc - Constitution du dossier d ALR

28 ROLE DE L IADE Contrôle de L ALR - au niveau sympathique : veinodilatation - au niveau sensitif : analgésie, sensibilité au froid - au niveau moteur : score de Bromage: Mo Absence de bloc moteur M1 Bloc moteur partiel M2 Bloc moteur subtotal M3 Bloc moteur total

29 ROLE DE L IADE Surveillance des blocs centraux: - PANI, FC, ECG, FR, et SpO2 - la motricité et sensibilité du membre bloqué - le dépistage des complications en maintenant le contact verbal avec le patient

30 ROLE DE L IADE Conduite à tenir en cas de toxicité des AL Appel à l aide Arrêt immédiat de l injection des AL Administration intraveineuse : INTRALIPIDES 20 % 3 ml/kg MEDIALIPIDES 20 % 6 à 9 ml/kg Réanimation Débuter sans tarder la réanimation cardiorespiratoire Maintien de la liberté des voies aériennes et ventilation en O2 pur Intubation trachéale si arrêt cardiaque ou convulsions généralisées Débuter le massage cardiaque externe Utilisation de vasoconstricteurs pour assurer une pression de perfusion des organes Attention : Adrénaline et amiodarone

31 CONCLUSION Avantages Limites Vers l optimisation de l environnement de l ALR

32 Exemple N 1 Patient de 60 KG. PTG en ortho sous blocs fémoral, sciatique et obturateur. Mise en place d un KT fémoral. Quel AL pour l intervention? Et pour l analgésie post-opératoire?

33 Exemple N 2 PTC en ortho chez un patient de 100 kg sous AG. Mise en place d un KTinfra Claviculaire. Quel AL pour l intervention? Et pour l analgésie post-opératoire?

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