Nom du responsable : Nom du responsable : Prénom du responsable : Prénom du responsable : Séparation Veuvage Célibataire Divorce PACS

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1 Service Scolaire Animation-Enfance Bâtiment les Genêts 2 avenue Robert Bineau Roquebrune Cap Martin Tél. : courriel : lesgenets@mairiercm.fr Ouverture au public : 7h30-18h00 du lundi au vendredi FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2017/2018 (1 fiche par enfant) REMPLIR LE DOSSIER EN LETTRES CAPITALES (Valable jusqu au 31 août 2018) MON ENFANT Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Sexe de l enfant : Masculin Féminin Né(e) à (Commune + département) : Date de naissance : Ecole : Classe : Votre enfant a-t-il une autorisation de sortie du territoire en cours de validité? oui (indiquez la date de fin de validité :.../../... non (voir pièces obligatoires à fournir) Votre enfant a-t-il un accompagnement à la vie scolaire (AVSI)? oui non Type de repas : (aucune autre intolérance ou souhait alimentaire traditionnel sans viande ne sera pris en charge par la Commune) Allergie : Alimentaire Médicamenteuse Autres (animaux, pollen ) RESPONSABLE LÉGAL 1 (PÈRE OU MÈRE) Nom du responsable : Nom du responsable : Prénom du responsable : Prénom du responsable : RESPONSABLE LÉGAL 2 (PÈRE OU MÈRE) Situation familiale : Mariage Vie maritale Situation familiale : Mariage Vie maritale Séparation Veuvage Séparation Veuvage Célibataire Divorce Célibataire Divorce PACS PACS Adresse : Adresse : Ville : (CP+Ville) Je souhaite recevoir les informations ainsi que mes factures à l adresse suivante : (en lettres capitales) : Ville : (CP+Ville) Je souhaite recevoir les informations ainsi que mes factures à l adresse suivante : (en lettres capitales): POUR ME JOINDRE RAPIDEMENT POUR ME JOINDRE RAPIDEMENT Téléphone Domicile : Téléphone Domicile : Téléphone Portable : Téléphone Portable : Téléphone Professionnel : Téléphone Professionnel : N poste au sein de l entreprise : N poste au sein de l entreprise : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DU FOYER Nombre d enfants à charge : La famille est-elle recomposée? oui non RÉGIME GÉNÉRAL AUTRES CAF CAF+CCSS (Allocation Différentielle ADI) Sans prestation CCSS SPME SNCF MSA MARITIME Qui est allocataire? Madame Monsieur N Allocataire : Nom de l allocataire PERSONNES HABILITÉES À PRENDRE MON ENFANT Nom de la personne, Prénom, Lien de parenté, N Téléphone PERSONNES NON HABILITÉES Nom de la personne, Prénom, Lien de parenté

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS AUTORISATION DE SORTIE J autorise mon enfant à quitter seul les services, uniquement à partir des classes élémentaires. assume la pleine responsabilité de cette demande et décharge la commune de toute responsabilité en cas de problème survenant après la sortie de l enfant. AUTORISATION DE PUBLICATION DE L'IMAGE DE MON ENFANT Responsable légal de l enfant Autorise N autorise pas la commune de Roquebrune Cap Martin à publier et utiliser les photos, les films et les enregistrements audio sur lesquels figure mon enfant qui seraient pris dans le cadre des activités scolaires et périscolaires. (Internet, revues, supports municipaux, ou autres supports de presse) sans que cela occasionne une demande ultérieure de rémunération de ma part. AUTORISATIONS Responsable légal de l enfant Autorise la commune de Roquebrune Cap Martin à transporter mon enfant en véhicule à participer aux activités physiques et sportives à participer aux activités baignade en mer et en piscine AUTORISATION SUR L HONNEUR Responsable légal de l enfant Atteste sur l honneur, l exactitude des renseignements fournis et m engage à prévenir le service scolaire, périscolaire et centres de loisirs de tout changement éventuel (adresse, problème de santé, situation familiale ). Reconnais également avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux activités périscolaires et extrascolaires et à la restauration scolaire consultable en ligne, conformément à la délibération du conseil municipal, déclare approuver son contenu et m engage à m y conformer. Reconnais avoir pris connaissance que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion administrative et pédagogique des enfants. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Mairie de Roquebrune Cap Martin, au service Scolaire et à la Direction de la Jeunesse et des Sports.

3 Service Scolaire Animation-Enfance Bâtiment les Genêts 2 avenue Robert Bineau Roquebrune Cap Martin Tél. : courriel : lesgenets@mairiercm.fr Ouverture au public : 7h30-18h00 du lundi au vendredi FICHE D INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE ET CENTRES ACCUEILS DE LOISIRS 2017/2018 (1 fiche par enfant) REMPLIR LE DOSSIER EN LETTRES CAPITALES (Valable jusqu au 31 août 2018) MON ENFANT NOM : PRÉNOM : PARTICIPERA AUX ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES : PÉRISCOLAIRE Matin oui non Midi / Restauration oui non Soir oui non Mercredi accueil (11h30-12h30) oui non Mercredi après-midi (12h30-18h30)* oui non occasionnellement *Attention : réservations obligatoires avant chaque période à l accueil du bâtiment «les Genêts» ou sur le site Internet de la Commune : («Portail Famille»). Pour les mercredis : date butoir des réservations et des annulations : le vendredi précédant le mercredi souhaité. ESPACE MUNICIPAL JEUNESSE (11-17 ans) Accueil durant les périodes scolaires (cotisation annuelle) oui non PARTICIPERA AUX ACTIVITÉS EXTRASCOLAIRES : Avant chaque vacance scolaire, les réservations pour les centres de loisirs devront se faire sur le site Internet de la Commune : («Portail Famille») ou à l accueil du bâtiment «les Genêts». Date butoir des réservations et des annulations : 15 jours avant le début des vacances. CENTRES ACCUEILS DE LOISIRS (VACANCES) MATERNEL : 3-6 ans oui non ans oui non ÉLÉMENTAIRE : 6-11 ans oui non ans oui non

4 PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR (uniquement pour les nouveaux inscrits) Copie d un justificatif de domicile au nom du responsable légal de moins de 3 mois (quittance de loyer, électricité, téléphone). Copie d une attestation récente de moins de 3 mois de paiement des allocations (CAF, CCSS, SPME ). Copie de l avis d imposition intégral français de l année 2016 sur les revenus 2015 des personnes vivant au foyer. A défaut, le tarif maximum sera appliqué. Autorisation de sortie du territoire (AST) d un mineur non accompagné par un titulaire de l autorité parentale (formulaire Cerfa n 15646*01 à télécharger sur le site Obligatoire depuis le 15 janvier 2017 pour aller à l étranger (Monaco, Italie ), dans le cadre de sorties scolaires ou extrascolaires. Valable un an à compter de la date de la signature. Dans le cas de parents divorcés ou séparés (autorisation de sorties, etc.) Copie intégrale de l acte de jugement fixant la résidence de l enfant et justifiant de l autorité parentale dans le cas où l un des parents revendique en être le seul investi. En cas de résidence alternée : fournir le calendrier scolaire de garde.

5 REMPLIR LE DOSSIER EN LETTRES CAPITALES (Valable jusqu au 31 août 2018) FICHE SANITAIRE DE LIAISON L ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1 VACCINATIONS OBLIGATOIRES (Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) pas de photocopie. VACCINATIONS oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite) 2 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l Accueil de Loisirs? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants. Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice et votre autorisation écrite demandant d administrer ce traitement. Si l une de ces conditions n est pas remplie, aucun médicament ne pourra être administré à votre enfant. INDIQUEZ CI-APRÈS, LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (Asthme, Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

6 2.2 - ALLERGIES OU TRAITEMENTS AVEC PAI : Un Projet d Accueil Individualisé (PAI) doit être établi pour accueillir les enfants présentant une allergie, ou un traitement médical régulier. Le formulaire de «demande d autorisation parentale de mise en place d un PAI» est à retirer auprès du directeur d école. Le directeur d école sera chargé de transmettre cette demande au médecin scolaire. Après vérification, une réunion pour la rédaction du PAI aura lieu en votre présence. Votre enfant ne peut pas être accueilli tant que le dossier n est pas validé par la Commission d Admission. Cette commission représentée par la santé scolaire, l école et la municipalité décidera de la suite à donner. Première demande de PAI oui non Renouvellement PAI oui non Attention : le PAI n est valable que sur une année scolaire ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES (animaux, plantes, pollen ) oui non Pour chaque type d allergie, transmettre le PAI établi avec le médecin scolaire. 3 INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (à renseigner obligatoirement) Votre enfant porte-t-il : - des lentilles : oui non - des lunettes : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l enfant - des prothèses auditives : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l enfant - des prothèses ou appareil dentaire : oui non 4 RESPONSABLE DE L ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE NOM PRÉNOM ADRESSE TÉL. DOMICILE PORTABLE TÉL. BUREAU TÉL. DOMICILE PORTABLE TÉL. BUREAU NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT...,... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou d un service d urgence seul habilité à définir l hôpital de secteur. Fait à Roquebrune Cap Martin, le : Signature :