le rachis cervical Dr M.Bendahou Pitié-Salpêtrière Paris

Transcription

1 Mise au point sur le rachis cervical Dr M.Bendahou Pitié-Salpêtrière Paris

2 Traumatisme du rachis cervical Patient de 30 ans AVP:mécanisme coup de lapin Alcoolisation aiguë initiale Bilan général initial complet mais difficile: RAS Dégrisement / Surveillance Sortie le lendemain après réévaluation sans problème (?) Le bilan radiologique fait au urgences :

3 Quelle est votre analyse radiologique?

4 EN PRATIQUE Diagnostic lésionnel souvent imprécis Traitement mal codifié Séquelles parfois invalidantes Démystifier la question - Compliquée - Fait peur

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6 Epidémiologie Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++ Stiell IG, & All.; The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001 OCT (15):

7 Contextes lésionnels Traumatisme isolé du rachis : cervical = pronostic fonctionnel Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital

8 Physiopathologie MACRO- TRAUMATOLOGIE Fractures Luxations TRAUMATOLOGIE Entorses Fractures parcellaires MICRO- TRAUMATOLOGIE Instabilité Canal cervical étroit

9 Le segment mobile rachidien

10 Interrogatoire Mécanismes Avec compression Fractures Fractures-luxations Sans compression Entorses Luxations

11 Avec compression Écrasement vertébral

12 Chute avec tête à 90 sur le côté (rotation) Luxation unilatérale

13 Mécanismes Sans compression HYPERFLEXION HYPEREXTENSION + ROTATION +++ INCLINAISON Lésions disco-ligamentaires

14 Clinique Cervicalgies Raideur - Attitude vicieuse+++ Troubles neurologiques

15 Clinique Palpation Mobilité active +++ Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité):

16 Radiologie C1 Clichés Face Cliché bouche ouverte Profil C7-D1 C7

17 Radiologie Face bouche ouverte Respect de l alignement externe des massifs articulaires C1C2 Face Hauteur des corps vertébraux Les 2 colonnes des massifs articulaires La ligne des épineuses

18 Radiologie Ligne 1: limite en avant l espace prévertébral = partie molles rétro-oesophagiennes: 4mm en avant de C4 Ligne 2 : joint les bords antérieurs des corps vertébraux Ligne 3 : joint les bords postérieurs des corps vertébraux C4 Ligne 4 : qui unit les bords postérieurs des apophyses articulaires Ligne 5 : suit la racine des épineuses L espace entre la ligne 3 et ligne 5 = matérialise la dimension du canal vertébral médullaire Ligne 6 : joint la pointe des épineuses de chaque vertèbre Le Profil

19 Clichés standards : Profil Cervical Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement vertébral postérieur Alignement massifs articulaires Alignement épineuses

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21 Facteur de risque élevé nécessitant radiographies : Canadian C-Spine Rule pour patients ayant un score Glasgow = 15 et stables sur le plan hémodynamique âge 65 ans ou mécanisme dangereux* ou paresthésies aux extrémités Non OUI Facteur de risque bas qui permet l évaluation sure de la mobilité cervicale : collision simple voiture par l arrière station assise aux urgences possibilité de marcher début retardé de douleur cervicale Non Radiographie absence de point douloureux des épineuses cervicales Rotation active possible du cou? OUI Impossible 45 à droite et à gauche Pas de radiographie Possible Non applicable si douleur non secondaire à un traumatisme, score de Glasgow < 15, détresse vitale, âge < 16 ans, paralysie aiguë, maladie vertébrale connue, antécédent de chirurgie du rachis cervical. * : chute d une hauteur 0,9m ou 5 marches, traumatisme axial sur la tête (plongeon), collision en voiture à haute vitesse > 100km/h, tonneaux, éjection du véhicule, accident de vélo.

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23 Résultats 8924 patients adultes (pas d enfants) 16% la diminution de radiographie du rachis 53 % de patients avaient une radiographie 90% de radiographies dans les services des urgences américains Pas de fractures oubliées

24 Diagnostic Contexte clinique Lecture des radiographies Clichés dynamiques +++ Scanner IRM

25 Traumatisme du rachis Patient de 30 ans cervical AVP:mécanisme coup de lapin Alcoolisation aiguë initiale Bilan général initial complet mais difficile: RAS Dégrisement / Surveillance Sortie le lendemain après réévaluation sans problème (?) Le bilan radiologique fait au urgences :

26 Quelle est votre analyse radiologique?

27 Le patient accuse des cervicalgies secondairement et reconsulte à J15 Quel bilan demandez vous? Surtout pas de Rx dynamiques! Quelle est votre analyse?

28 Attitude thérapeutique

29 Diagnostic facile Les luxations bilatérale Les fractures des pédicules de C2 Les fractures de l odontoïde Diagnostic possible EN PRATIQUE Les luxations unilatérales Les luxations avec fractures articulaires Les fractures de type «tear drop» Diagnostic difficile Entorses ++

30 DIAGNOSTIC FACILE Clinique + Radiologie +

31 Luxation bilatérale C5-C6 Les signes neurologiques sont fréquents :+++ Tétraplégie C5 C6

32 Fracture des pédicules de C2

33 Fracture de l'odontoïde 2 types de patients: Sujets jeunes : polytraumatisés Sujets âgés : C2

34 DIAGNOSTIC POSSIBLE Clinique ± Analyse des pulpes de doigts Radiologie ±

35 Luxation unilatérale Traumatisme : mouvement en rotation axial autour du massif articulaire intact C7 Par contre une atteinte radiculaire ++++

36 Luxation avec fracture des articulaires - Visibles sur le profil ou le faux ¾ C4 C5 - Apport du scanner avec reconstruction en 3D

37 Fracture «tear drop» C4 Entorses graves : les lésions prédominent sur le système disco-ligamentaire Radio standard : Diagnostic

38 DIAGNOSTIC DIFFICILE Entorses ++

39 DIAGNOSTIC DIFFICILE Clinique Radiologie

40 DIAGNOSTIC DIFFICILE

41 Entorse du rachis cervical inférieur J0

42 Entorse grave : le même patient à J10

43 Clichés dynamiques Quand? Comment? Résultats?

44 Clichés dynamiques QUAND? Mobilité active du rachis cervical + après collier cervical et traitement médical

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46 Clichés dynamiques COMMENT? Clichés de profil Mouvements actifs Flexion complète Menton - Sternum Extension complète

47 Clichés dynamiques en flexion extension

48 Clichés dynamiques Critères entorse grave Antélisthésis Baillement interépineux Perte parallélisme articulaire Cyphose discale élective

49 Clichés dynamiques Critères de Yale Antélisthésis > 3,5mm Angle discal > 11 par rapport aux disques adjacents

50 DIAGNOSTIC DIFFICILE Apport du Scanner 3D

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52 SCANNER 2D

53 SCANNER 2D

54 Conclusion Rachis traumatique Bilan lésionnel +++ lecture rigoureuse des clichés standards clichés dynamiques Rééducation ++

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57 Conclusion Attitude Pratique devant Un traumatisme du rachis cervical

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59 Bibliographie John J.and Al ; Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee; The Journal of Trauma, Volume 67, Number 3, September Richard P.and AL; Clinical Examination in Complement With Computed Tomography Scan : An Effective Method for Identification of Cervical Spine Injury; The Journal of Trauma, volume 67, Number 6, December Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomized trial, 29 October 2009, doi: /bmj.b4146. Tyler W.and AL; Injuries Missed by Limited Computed Tomographic Imaging of Patients With Cervical Spine Injuries; Annals of Emergency Medicine, volume 47, N 2, February Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomized trial, 29 October 2009, doi: /bmj.b4146 V. Pollack,and AL, For the NEXUS Group; Use of Flexion/Extension Radiographs of the Cervical Spine in Blunt Trauma; Annals of Emergency Medecine, 38:1, July 2001.

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