ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE H PITAL PRIV CLAIRVAL 317 BOULEVARD DU REDON

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE H PITAL PRIV CLAIRVAL 317 BOULEVARD DU REDON M

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) HOPITAL PRIVE CLAIRVAL Ville : Marseille Département : BOUCHES-DU-RHONE Privé Etablissement privé à but lucratif Court séjour: 301 lits, 36 places Soins de suite et/ou de réadaptation: 22 lits 1 Région : PACA Pôle Cardiovasculaire : - Chirurgie cardiaque - Réanimation cardiaque chirurgicale, - Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) - Unité de surveillance Continue cardiologique (USC) - Cardiologie médicale et interventionnelle, rythmologie - Chirurgie vasculaire et chirurgie thoracique - SSR rééducation cardiaque - Unité HTA et consultation de prévention cardiovasculaire Pôle de Neurochirurgie : - Chirurgie du rachis - Chirurgie du Crâne - Neuroradiologie interventionnelle 2/11

3 Pôle de Cancérologie : - Chimiothérapie ambulatoire - Oncologie en hospitalisation - Chirurgie ORL - Chirurgie mammaire Pôle ORL : - Chirurgie maxillo-faciale et ORL - IMERTA (traitement des acouphènes) Chirurgie ambulatoire Caisson hyperbare Réanimation polyvalente Unité de surveillance continue polyvalente Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Chirurgie ambulatoire, Hospitalisation à Temps Partiel, Chimiothérapie, Caisson hyperbare Certification Engagement de services AFNOR (Label Générale de Santé depuis dernier audit datant de juin 2010) CONTRATS DE RELAIS : HP BEAUREGARD (Chirurgie Cardiaque Neurochirurgie) / AH-HP Psychiatrie / CH SISTERON/HPC (Cardiologie, médecine interne, chirurgie) / H PAUL DESBIEF (Neurochirurgie) / CLINIQUE VITROLLES/HPC (Urgences cardiovasculaire) / CLINIQUE MARIGNANE (Urgences cardiovasculaires Neurochirurgie) / HOPITAL ST JOSEPH (Neurochirurgie) / CLINIQUE DE VITROLLES (urgences cardiovasculaires médicales et chirurgicales). CONTRAT DE RETROCESSION D HONORAIRES : LES SOLEANES CONVENTIONS : IRIDIS / CLINIQUE AXIUM (Chirurgie Cardiaque) / CLINIQUE MIRAMAS (Soins de suite) / 3/11

4 CLINIQUE MARIGNANE (Chirurgie Cardiaque) / CHG AJACCIO (Angioplastie, coronarographie) / CLINIQUE REVITALIA (Réanimation) / POLYCLINIQUE DES ALPILLES/SAMU (Chirurgie Cardiaque) / POLYCLINIQUE LES FLEURS/SAMU (Chirurgie cardiaque) / AP-HM (Neuroradiologie interventionnelle) / CLINIQUE AXIUM (Cardiologie Interventionnelle) / ACCUEIL CARDIOLOGIQUE CLAIRVAL (Urgences cardiologiques) / HOPITAL BASTIA(Cardiologie générale) / CLINIQUE RDP (Réanimation) / CONVENTION DE COOPERATION LA BRUYERE (Réseau de soins coordonnés) / CASAMANCE (Chirurgie cardiaque, neurochirurgie, réa) / COMPLEMENTARITE CLINIQUE DE SOINS DE SUITE CHATEAU DE FLORANS (Soins de suite) / CONVENTION 3C (Prise en charge du cancer) / CLUD (Prise en charge de la douleur) / EFS (prélèvement conservation tissus humains) / COLLABORATION MEDICO-CHIRURGICALE POLYCLINIQUE LES FLEURS/CHI TOULON/HPC (Chirurgie cardiaque) / IMAGERIE CLV/HPC (Permanence des soins) / MARSEILLE PROVENCE METROPOLE/HPC (Incinération des pièces anatomiques) / RELAIS CLINIQUE ISTRES/HPC (Prise en charge des urgences) / HIA (Transfert de patients) / CLINIQUE LA LICORNE (Prise en charge des patients) / CLINIQUE MARIGNANE (Chirurgie cardiaque, cardiologie, neurochir, réanimation) / CSSR LE MEDITERRANEE (soins de suite) / CLINIQUE SS MIRAMAS/HPC (soins de suite et réadaptation) / CLINIQUE NOTRE DAME (pathologies cardio-vasculaires) / CRF NOTRE DAME DE BON VOYAGE/HPC (Prise en charge des patients) / ONCOPACA/HPC (Prise en charge des patients atteints de cancers) / CONVETION ONCO-PARTAGE (Prise en charge onco-esthétique) / ONCOREP (entretiens psychologiques externes) / CMPR DE PROVENCE (Prise en charge des patients) / RESEAU DE PRELEVEMENTS MULTI-ORGANES DE LA REGION OUEST PACE ET CORSE (offre et demande de greffes) / RESOPHARMA / CLINIQUE REVITALIA/HPC (réanimation, plateau technique) / CENTRE SAINT CHRISTOPHE (Prise en charge des patients) / HOPITAL ST JOSEPH (Réseaux de soins coordonnés) / HOPITAL ST JOSEPH/HPC 4/11

5 (Neurochirurgie, prise en charge douleur) / CLINIQUE CHIRURGICALE DE ST LOUP (Réanimation) / COOPERATION TRIPARTITE CLINIQUE RHONE DURANCE/LE SAMU/HPC (angioplastie, chirurgie cardio/vasculaire) ASSOCIATION DES VISITEURS DE MALADES (Bénévolat) / GROUPEMENT DE COMMANDE DE DECHETS HOSPITALIERS INTERCLIN RESEAU SUD SANTE/HPC (Lutte Contre les Infections Nosocomiales) / GROUPE DE COOPERATION SANITAIRE IPC (TEP SCAN) / CONVENTION DE PARTENARIAT CRAM (aide au retour à domicile) Origine géographique des patients (attractivité) PACA et Corse Transformations récentes : De Novembre 2009 à Janvier 2010 : - Travaux de mise en conformité chimiothérapie (superficie, traitement d air, sécurité incendie, accessibilité, ) De Juin à Août 2010 : - Réhabilitation de l Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (12 lits) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) D Août à Décembre 2010 : - Réfection de la Réanimation Cardiaque Bloc Opératoire (de Juillet à mars 2011) : - Intégration de 2 salles d angiographie dans le bloc chirurgical et création d une nouvelle salle d électrophysiologie (de Sept à mars 2011) - Rationalisation des zones de stockage (Juillet à Sept. 2010) - Réfection et agrandissement de la salle de réveil (fin Juillet à début Sept. 2010) Transformations en cours : 5/11

6 Sécurité Incendie : - Démarche proactive de mise aux normes engagée ( ) Hébergement : - Programme de rénovation de 90 chambres échelonné de 2006 à 2011(78 réalisées/90) - Réfection des bureaux d admission dans chaque étage avec réfection des locaux intermédiaires à déchets (de déc à Juillet 2011) Transformations prévues : Plateaux techniques : - Fin 2011 : Installation d un PET scan sur site prévue pour Logistique : : Réhabilitation parkings et rationalisation du plan de circulation : Réhabilitation des abords de l établissement (espaces verts, accès handicapés, dépose minute, ) : Aménagement du hall d entrée de l établissement (attente, borne info relais, ) : Création d une Boutique Cafétéria Presse dans le hall d entrée de l établissement : Travaux d étanchéité toiture 6/11

7 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 15a (L'hygiène des locaux est assurée.) ;15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 21b MCO (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.) ;21c MCO, SSR (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l'établissement est organisée.). 24c MCO, SSR (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient.) ;24d MCO, SSR (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique.). 31b SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). 7/11

8 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats La validation des prescriptions par le pharmacien est effective pour les prescriptions nominatives concernant certaines catégories de médicaments (stupéfiants, antibiotiques, antidépresseurs, hypnotiques, anxiolytiques, chimiothérapie, médicaments dérivés du sang, nutrition parentérale). Il a été mis en place la validation des traitements personnels des patients dans le cadre du déploiement des armoires «plein-vide», dans certains services. Pour assurer la validation par la pharmacie de l'ensemble des médicaments, l'établissement a mis en place un programme d'informatisation du dossier patient, en ciblant prioritairement la partie "prescription-administration". Selon la fiche projet de déploiement pluriannuel, 3 services MCO sont à ce jour équipés et opérationnels (matériels acquis, personnels formés, paramétrage des protocoles thérapeutiques habituels réalisés, passerelle informatique avec la banque Claude Bernard pour le contrôle des interactions Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique 8/11

9 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats médicamenteuses, contre-indications et surdosages). L établissement assure avoir mis en place des requêtes de suivi du nombre de prescriptions informatisées. Le CBUM permet également, grâce aux rapports d étape annuels, le suivi d indicateurs. Pour les autres médicaments et pour les services non informatisés, il n y a pas de validation des prescriptions. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. En partie la délivrance nominative est réalisée pour les stupéfiants, antibiotiques, antidépresseurs, hypnotiques, anxiolytiques,, médicaments dérivés du sang, nutrition parentérale, pour les produits refacturables et les chimiothérapies et certains médicaments spécifiques. Dans les services équipés d'armoire "plein-vide" les traitements personnels des patients font également l'objet d'une ordonnance nominative. Pour le reste des médicaments, la délivrance est globale. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Oui En partie Le service de chimiothérapie a fait l'objet d'une réfection totale et de la création d'une unité de reconstitution des cytotoxiques. Une enquête a été menée par la DRASS entre le 30/3/2010 et le 11/5/2010 qui a permis de lever la réserve par l'ars. L'établissement a mené plusieurs actions: Un audit interne a été réalisé à la pharmacie en 2008 pour repérer les spécialités 9/11

10 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats conditionnées en dispositif unitaire et non conditionnés. La pharmacie référence désormais en priorité les conditionnements en dispositif unitaire en collaboration avec la Centrale d'achat de la Générale de Santé. L'ES a commencé la mise en place d'armoires plein-vide, en cours de déploiement depuis 2009 et selon un planning annuel d'achat pour atteindre un équipement 100% en Selon la fiche projet «déploiement des armoires plein-vide», il est prévu des modalités de suivi par la pharmacie pour chaque médicament, la date de péremption et le n de lot, référence fournisseur, consommation des stocks etc.. En cas d'écart constaté, un 2ème audit de contrôle est réalisé le mois suivant, afin de sensibiliser le personnel à la gestion des pharmacies d'étage et de contrôle des périmés. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. Oui Oui Le transport des médicaments est sécurisé. Le recueil, l'analyse et le traitement des évènements indésirables sont réalisés. 10/11

11 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 15a (L'hygiène des locaux est assurée.) ;15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 21b MCO (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.) ;21c MCO, SSR (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l'établissement est organisée.). 24c MCO, SSR (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient.) ;24d MCO, SSR (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique.). 31b SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). 11/11