Fiche inscription Association ADDAM (Association pour le Développement et la Diffusion des Arts Martiaux)

Transcription

1 Fiche inscription Association ADDAM (Association pour le Développement et la Diffusion des Arts Martiaux) Association régie par la Loi du 1 er juillet 1901, article 5, Décret du 16 août 1901, articles 1 à 7. SAISON 2017 / 2018 REMPLIR EN MAJUSCULE INFORMATION PERSONNELLE ADHERENT Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Sexe : Masculin Féminin Adresse :. Portable : Profession : Problème de santé / Restriction alimentaire : N hésitez pas à nous communiquer les éléments qui vous paraissent importants : allergies, port de lunettes, de lentilles, d appareil auditif, consignes alimentaires INFORMATION REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS Si différent de l adhérent Cours adulte à partir de 14 ans (pour des raisons de sécurité sous réserve de l appréciation du professeur de l activité). Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Sexe : Masculin Féminin Lien avec l adhérent :.. Adresse :. . Profession : Portable :... Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 1/6

2 ACTIVITE DE PREDILECTION Merci de cocher la case correspondant à votre activité de prédilection : Cours : Aikido Boxe loisir Jiujitsu Brésien Méthode HOP Karate Shotokan Sambo Silat Systema Réservé à l administration Date inscription MDS :.. DROIT A L IMAGE Cochez la mention choisie : J'autorise Je n autorise pas l'association et ses partenaires à prendre et produire mon image sur support numérique, photos ou vidéos afin de développer et faire la promotion de l'association, de ses activités et de celles de ses partenaires. PERSONNES A CONTACTER EN CAS D URGENCE Si ces personnes ne sont pas joignables, les secours seront immédiatement prévenus. Nom : Prénom :... Portable :... Nom : Prénom :... Portable :... ADHESION & COTISATION Cotisation : par un ou trois chèques à l ordre de l association ADDAM. Possibilité de paiement en liquide en une seule fois seulement. Règlement en une fois : ou Paiement en trois fois :.... Octobre.... Janvier.. Avril Aucun remboursement sans justificatif médical ou de déménagement ne sera effectué Facture : OUI NON Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 2/6

3 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Un certificat médical de non contre-indication à la pratique d Arts Martiaux (notamment l activité pratiquée) et y compris en compétition pour ceux qui souhaiteraient en faire. Règlement de la cotisation Formulaire d inscription ci-présent rempli, daté et signé Je souhaite être tenu au courant par des activités organisées par l association. J atteste de l exactitude des informations fournie et m engage à les actualiser pour la durée de l inscription. Je reconnais avoir été informé sur mon droit à consulter les statuts de l association et avoir pris connaissance du règlement intérieur et m engage à le respecter. Fait le :. Signature de l adhérent A :.. Signature du représentant légal Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 3/6

4 INFORMATION SUR L ASSOCIATION Formules Inscription Carte 10 cours - Carte d adhérent ADDAM - Assurance annuelle incluse - Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l association - Accès à l ensemble des cours proposés par l association - Carte d adhérent ADDAM - Assurance annuelle incluse - Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l association - Accès à 10 cours toutes disciplines confondues Cotisation : Inscription : Tarif plein 250 Chomeur Etudiant, RSA 230 (uniquement sur justificatif) Membre de la famille d un instructeur 170 Plusieurs membres de la même Famille 1 er ème ème 210 Assurance : Tout membre de l association inscrit bénéficie de l assurance de la «Mutuelle des sportifs» Contact : Marlène About : Site internet de l association : addam31320@gmail.com Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 4/6

5 Horaires et lieux des cours Pour toutes informations complémentaires (adresses, cours d essais) veuillez-vous rendre sur le site de l association ( ou prendre contact par ou téléphone. Aikido Jeudi 20h 21h30 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Vendredi 12h15-13h30 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Boxe loisir Lundi 19h00 20h30 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Mercredi 12h-13h Salle ADDAM Castanet-Tolosan Vendredi 19h- 20h30 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Jiu-Jitsu Brésilien Lundi 20h30 22h Salle ADDAM Castanet-Tolosan Mercredi 20h30 22h Salle ADDAM Castanet-Tolosan Karaté Shotokan Lundi 20h00 22h00 Dojo Espace René Lavergne Auzeville-Tolosane Jeudi 20h30 22h00 Dojo Espace René Lavergne Auzeville-Tolosane Dimanche 10h-12h Salle ADDAM Castanet-Tolosan Méthode HOP Lundi 19h-20h Dojo Espace René Lavergne Auzeville-Tolosane Jeudi 19h 20h Salle ADDAM Castanet-Tolosan Sambo Vendredi 20h30-22h00 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Silat Panglipur Mardi 20h30-22h00 Dojo Espace René Lavergne Auzeville-Tolosane Systema Lundi 20h15-22h Salle Cloro fil Toulouse Mardi 19h 21h30 Salle ADDAM Castanet-Tolosan Mercredi 20h15 22h Salle Cloro fil Toulouse Vendredi 20h00 21h30 Ecole Aimé Césaire Auzeville-Tolosane Attention : planning sous réserve de modifications et d effectifs suffisant Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 5/6

6 Fiche d inscription Association ADDAM actualisée au 24/06/2017 6/6