Tour d horizon du marché des soins de longue durée, assurances privée et publique et défis à relever

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1 Tour d horizon du marché des soins de longue durée, assurances privée et publique et défis à relever Philippe De Donder Toulouse School of Economics Professeur visiteur à l UQAM en Symposium du 20 March 2015, Université Laval, Québec

2 Petit groupe d économistes publics, à Toulouse, intéressés par ces questions. Financement par la Chaire Marché des risques et creation de valeur de la Fondation du Risque/SCOR. Base de l exposé: Policy Paper de TSE, 2009: Point de vue d un économiste public, théoricien appliqué, Européen. 1

3 Définition Besoin de soins de longue durée si dépendant. La dépendance est une situation de perte d autonomie. Elle concerne les personnes qui ont besoin d aide pour effectuer leurs activités quotidiennes (se lever, se laver, etc.), conséquence d une maladie (diabète, cancers ou maladies cardio-vasculaire,...) ou d une affection cognitive (maladie d Alzheimer, etc.). 2

4 Principales caractéristiques Besoin souvent permanent, non-accidentel et souvent lié au grand âge diffère de la maladie, l invalidité et le handicap. Trois sources d aide: famille, marché et Etat. Aide de la famille très importante. Peu d assurance publique (à opposer à assistance publique). Peu d assurance privée. 3

5 PLAN 1. Mesure et prévisions 2. Aide familiale 3. Assurance privée 4. Assurance publique 5. Conclusion 4

6 1. Mesure et prévisions Mesure D un continuum de degrés d autonomie à une classification binaire: autonome ou pas. Deux échelles: Katz (US): dépendant si besoin d aide pour au moins 2 des 6 actes de la vie quotidienne (se laver, s habiller, se déplacer, manger, aller aux toilettes, continence). AGGIR (France): 4 catégories (ex: cloué au lit et facultés mentales sévèrement affaiblies). 5

7 Risque important. Exemple: aux USA, les personnes âgées de 65 ans ont entre 35% et 50% de chances d utiliser une maison de retraite médicalisée. 6

8 Prévisions des besoins en soins de longue durée Liées aux évolutions démographiques. Augmentation de la proportion de personnes âgées: en Europe, doublement des 65+ et triplement des 80+ d ici Proportion de personnes dépendantes: 2 scenarii extrêmes: démographique pur (pessimiste): garde la même proportion de personnes dépendantes à chaque âge. constant disability (optimiste): garde même durée de vie sans incapacités. Deuxième hypothèse semble plus probable (Cambois et al 2008). Même scenario optimiste prédit forte augmentation du nombre de personnes dépendantes. 7

9 Constats Augmentation prévisible des besoins. Qui va y répondre: famille, marché, Etat? Importance des effets de substitution/d éviction. Importance des motivations familiales. 8

10 2. Aide de la famille Importante: Plupart des personnes dépendantes vivent chez elles ou proches, Aide surtout des (belles) filles. En crise? Démographie: moins d enfants, personnes âgées vivent seules plus longtemps. Mobilité géographique. Proportion de femmes dans marché du travail augmente. Modifications des normes sociales. 9

11 Aide formelle vs informelle: De Donder et Leroux (2015) Substituabilité. Enfants moins fortunés offrent du temps, les plus riches de l argent. Aide informelle décroît avec le revenu des enfants (coût d opportunité). Aide formelle croît avec le revenu (effet richesse). C est la classe moyenne qui donne le moins d aide. Motivation de l aide par les enfants est importante: Altruisme pur. Altruisme forcé, ou norme sociale. Aspects stratégiques. 10

12 Aspects stratégiques (1) Aide contre héritage, Bernheim et al (1985). Régularité empirique: corrélation positive entre attention portée aux parents et montant des héritages reçus. Suppose parents cognitivement en forme. Infirmation empirique: niveau cognitif du parent n a aucun impact sur aide apportée aux parents. (2) Choix stratégique de localisation par les enfants Trop loin pour aider les parents... sauf un! Correspond aux données allemandes mais pas japonaises. 11

13 Motivation importante pour comprendre substitutions entre formes d aide. Example: l introduction d une assurance publique devrait diminuer l aide familiale si altruisme pur, ne pas affecter l aide familiale si norme sociale, augmenter l aide familiale si échanges stratégiques (car plus gros héritage). 12

14 3. Assurance privée Très peu d assurance privée de par le monde, sauf peut-être en France (3 millions) et aux USA (6 millions). Pourtant, risque typique pour assurance (probabilité significative d une dépense élevée). L énigme du manque d assurance soins de long terme ( LTC insurance puzzle ). Remarque: énigme similaire pour marché des annuités, avec certainement une partie des explications en commun. 13

15 Principales raisons évoquées (1) Economie comportementale Sous-estimation du risque. Cfr Brown & Finkelstein. De Donder et Leroux 2013: Myopie: sous-estimation des risques pour toute la cohorte. Optimisme: sous-estimation des riques individuels. Procrastination: risques auxquels il est peu agréable de penser. 14

16 (2) Anti-sélection Assurés ont meilleure information sur leur risque individuel que l assureur. Finkelstein & McGarry 2003: ceux qui achètent des contrats ont plus de chance de devenir dépendants que les autres. Finkelstein et al 2005: ceux qui arrêtent leur contrat ont moins de chance de devenir dépendants que les autres. 15

17 (3) Aléa moral Pas ex ante: changement de comportement qui augmente le risque d apparition du dommage Plutôt ex post: diffi cile de mesurer les besoins. Substitution vers des soins formels. Pose la question de la formule de remboursement optimale: des dépenses encourues (aux USA) - risque d escalade des dépenses. un forfait (en F) - risque d être insuffi sant ou alors trop généreux. 16

18 (4) Altruisme des aînés Si aîné altruiste: achète assurance pour éviter de pénaliser les enfants: Pauly 1996 Si aîné non altruiste: n achète pas d assurance et utilise l héritage pour obtenir l aide des enfants: Norton 2000 Empiriquement: en France, être marié et avoir des enfants rendent l achat d assurance plus probable (Courbage et Roudaut, 2008) 17

19 (5) Eviction par l assurance ou l assistance publique. Données US sur l impact de Medicaid. Sloan et Norton 1997: corrélation négative entre accès à Medicaid et achat d assurance privée. Brown et Finkelstein 2004: Medicaid réduit le marché de l assurance privée de 2/3. Brown et al 2006: augmenter plafond de ressources de Medicaid de 10 k$/an n augmenterait le marché de l assurance privée que de 1.1% Donne lieu au dilemme du bon samaritain. 18

20 (6) Coût de l assurance Cutler 1993: 91% des non assurés trouvent l assurance trop chère. Coût renforcé par la procrastination. Marché peu développé, coûts administratifs. Brown & Finkelstein 2004 calculent que le taux de charge = 1 valeur attendue du bénéfice prime pour une assurance achetée à 65 ans aux USA est de 0.18 (0.04 pour les femmes et 0.44 pour les hommes). 19

21 (7) Diffi culté à mesurer les besoins Parallèle avec le handicap: bien que l état de santé des populations se maintienne, augmentation séculaire du nombre d individus bénéficiant d un transfert au titre d un handicap. Risque d un glissement semblable pour la dépendance, surtout via les tribunaux. 20

22 4. Assurance publique A distinguer de l assistance, sans cotisation individuelle et conditionnée au contrôle des revenus ( means-tested ) 5ème pilier, après la santé, la famille, le chômage et la retraite. Peu répandue: France, Allemagne, Flandre. Peu généreuse: en Flandre, 500 par mois. Allemagne: salaire. introduite en 1995, financée par une taxe de 1.7% du Ailleurs: assurance santé couvre aspects médicaux, et assistance finance services d infirmerie si en-dessous d un plafond de revenus: Medicaid. 21

23 Pourquoi les programmes d assurance publique sont-ils si peu répandus? Sans doute beaucoup d explications en commun avec assurance privée. Deux approches: positive et normative Positive: Caractéristiques du programme public choisies à l issue d un processus démocratique. Normative: Caractéristiques du programme public choisies par un planificateur bienveillant. 22

24 (1) Approche positive Individus diffèrent en revenus et choisissent démocratiquement le taux de remboursement des dépenses liées à la dépendance, avec un financement par taxation des revenus. De Donder et Leroux 2013 Impact des biais comportementaux sur la taille du système d assurance sociale. Les procrastinateurs peuvent utiliser le vote comme mécanisme d engagement. Les myopes et les optimistes font la même erreur au moment de voter, mais la taille du système publique est déterminée par le degré médian de biais comportemental, et bénéficie donc aux plus myopes/optimistes. 23

25 De Donder et Pestieau 2014 Individus diffèrent en revenu, risque et probabilité d aide familiale formelle. Ils peuvent utiliser leur épargne, l assurance privée (actuariellement neutre) et l assurance sociale (redistributive entre revenus et classes de risque). Aide familiale diminue particulièrement la demande pour l assurance privée (plus partiellement pour l assurance sociale). L assurance privée ne diminue pas forcément le niveau choisi d assurance sociale (car elle diminue la demande de ceux qui en voulaient déjà très peu). 24

26 De Donder et Leroux 2015 Met l accent sur aide familiale, formelle et informelle, dans un cadre d altruisme pur. Pas d assurance privée. Deux raisons pour la faiblesse de la demande d assurance publique: Préference des âgés pour l aide informelle de leurs enfants restreint la demande d assurance sociale parmi les plus pauvres (les plus riches préférant des transferts monétaires directs). L effet d éviction de l assurance publique sur l aide familiale rend diffi cile l introduction incrémentale d un programme public. 25

27 (2) Approche normative Si on souhaite redistribuer en faveur des plus défavorisés, et qu on dispose d un système de taxation, est-il utile d utiliser en plus en système d assurance sociale? Théorème d Atkinson-Stiglitz: non, sauf si corrélation négative entre revenus et risque. Condition satisfaite pour l assurance maladie. Signe de la corrélation pour le risque de perte d autonomie : négative si suite à maladie chronique, ambigüe si suite à affection cognitive: d un côté, les plus riches vivent plus longtemps, mais de l autre la maladie apparaît plus tardivement. 26

28 5. Conclusion Financement des soins de longue durée est un problème qui va prendre de l ampleur. On atteint les limites de ce que la famille peut soutenir (en plus des inégalités de soutien familial). Pas vraiment de raison convaincante d avoir une assurance sociale redistributive, plus coût des fonds publics. Rôle public d information sur les risques et les solutions. Assurance obligatoire, mais concurence d assureur privé, comme en risque automobile ou inondation/incendie? Complétée par une assistance sous condition de revenus familiaux pour les plus pauvres. 27