Comprendre. votre. complémentaire. santé

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1 Comprendre votre complémentaire santé

2 Pourquoi une complémentaire santé? 2 La dépense moyenne de santé en 2006 est de par habitant (chiffre offi ciel du Ministère de la Santé, septembre 2007). La Sécurité sociale garantit les dépenses les plus lourdes et les plus coûteuses qui sont prises en charge à 100%. Les dépenses courantes sont moins bien couvertes. La couverture complémentaire santé est devenue un facteur essentiel pour accéder aux soins les plus courants dans de bonnes conditions. Qu il s agisse de l acquisition de lunettes, du recours à des soins dentaires, ou d avance sur l achat de médicaments, l apport d une couverture complémentaire vous permet de faire face aux dépenses restant à votre charge. 77 % pris en charge par la Sécurité sociale 14,5 % pris en charge par les complémentaires santé 8,5 % à la charge des assurés

3 Pourquoi une couverture obligatoire? C est le choix d une vraie solidarité professionnelle qui permet de proposer la même couverture sociale à tous les salariés de l Institution, en contrats à durée indéterminée ou déterminée. Elle permet à tous les salariés et à leurs familles d accéder aux mêmes garanties. Seul un accord collectif, rendant la couverture obligatoire, peut le permettre. C est également parce que la couverture est obligatoire : que l employeur peut prendre en charge 50% des cotisations. que vos cotisations n entrent pas dans le calcul du revenu imposable, à la différence des contrats que l on peut souscrire individuellement. que les cotisations ne sont pas proportionnées au risque ou à l âge. Aucun questionnaire médical n est exigé. 3 Il s agit aussi d harmoniser la couverture complémentaire de l ensemble des salariés de la Sécurité sociale. Quelques complémentaires santé existaient, mises en place dans des organismes à l initiative des comités d entreprise, avec des garanties et des cotisations très variables. Avec la mise en place de la complémentaire obligatoire au 1 er janvier 2009, tous les agents de l Institution bénéficieront des mêmes garanties au prix d une contribution en rapport avec leurs salaires. C est un réel progrès par rapport à la situation actuelle. Le coût d une couverture complémentaire santé représente une dépense significative pour le budget des ménages. Minimiser ce coût est un enjeu en terme de pouvoir d achat.

4 La gestion du régime complémentaire - au niveau national Une Commission Paritaire de Pilotage, composée de 10 représentants des organisations syndicales nationales et de 10 représentants des directions des Caisses nationales et des organismes locaux, assure pour votre compte le suivi de ce régime, la relation avec les trois organismes assureurs, et est habilitée à prendre les décisions qui s imposent pour en garantir la pérennité. - au niveau local 4 Pour permettre une gestion optimale de ce régime sur l ensemble du territoire et s assurer de sa stabilité économique, les partenaires sociaux ont souhaité trois acteurs majeurs de la prévoyance collective : l AG2R Prévoyance, Médéric Prévoyance et l UNPMF (Union Nationale de Prévoyance de la Mutualité Française). Il s agit de mutuelles et d institutions de prévoyance, spécialisées dans la gestion de couvertures complémentaires professionnelles. Tous sont des organismes à but non lucratif. La règle générale est qu un assureur soit compétent pour un organisme donné. Les organismes de Sécurité sociale n auront qu un seul interlocuteur pour l ensemble de leurs salariés. Les mutuelles professionnelles qui existent seront associées à la gestion du régime, là où leur implantation est significative.

5 Vos démarches pour adhérer au nouveau régime - La résiliation de votre contrat en cours Vous avez aujourd hui un contrat complémentaire santé? Vous devez le résilier le plus rapidement possible en justifiant de la mise en place au 1 er janvier 2009 d un régime obligatoire dans votre entreprise. Les organismes complémentaires santé sont habitués à rencontrer une telle situation, n hésitez pas à les contacter pour faciliter votre résiliation et éviter ainsi une double cotisation. Une lettre type vous permettant d accomplir cette formalité est à votre disposition sur le site de l Ucanss. - L adhésion au régime obligatoire de complémentaire santé Parallèlement à votre démarche de résiliation, votre service RH / personnel vous transmettra un contrat d adhésion au nouveau régime. Ce sera l occasion de recueillir les informations vous concernant et, le cas échéant, rattacher des personnes de votre foyer à votre couverture. Votre contrat sera ensuite envoyé à l organisme qui gèrera le régime, accompagné des pièces justificatives (1). 5 Une fois le régime mis en place dans les organismes de Sécurité sociale, vous serez informé par votre opérateur complémentaire santé des conditions et des modalités de remboursement et de leurs coordonnées pour les joindre en cas de besoin. Votre adhésion sera matérialisée par la remise d une carte de tiers payant (2) qui vous parviendra dans le courant du mois de décembre. Cette carte sur laquelle figureront les bénéficiaires vaudra adhésion et vous permettra l accès au tiers payant sur l ensemble du territoire. Le tiers payant fonctionne pour la pharmacie, l hospitalisation et les soins externes, les analyses médicales et la radiologie, les frais dentaires et d optique, les auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, ambulanciers, ) et certaines spécialités (cardiologie, rhumatologie, ). Il n y aura pas de délai de carence : vous serez remboursé dès le premier jour d adhésion. (1) Le document d affi liation doit impérativement être joint avec : - copie de l attestation VITALE à jour ; de l agent et de ses bénéfi ciaires, - d un relevé d identité bancaire ou postal ou de caisse d épargne (au nom de l agent ou compte joint), - si le salarié vit en concubinage, n oubliez pas de joindre une attestation sur l honneur de vie commune, - pour les enfants à charge, selon leur situation : - certifi cat de scolarité de l année en cours, - copie de l attestation Vitale de leur régime étudiant (LMDE, SMEREP, ), - copie du contrat d apprentissage, ou d alternance, ou de qualifi cation avec indication des revenus, du contrat de formation ou justifi catif des revenus (la qualité d ayant droit reste acquise tant que le revenu est inférieur à 80% du SMIC brut), - copie de l attestation pour un enfant handicapé. (2) Pour obtenir votre carte de tiers payant à temps, adressez votre adhésion le 27 octobre 2008 au plus tard.

6 Qui adhère pour quelle cotisation? Tous les salariés et leurs ayants droit : adhésion obligatoire Qui sont les ayants droit à titre obligatoire? Le conjoint couvert par la Sécurité sociale à titre d ayant droit du salarié. Le concubin, ainsi que toute personne liée au salarié par un Pacte civil de solidarité (PACS). L enfant du salarié ou de son conjoint à charge, au sens de la Sécurité sociale, s il est âgé de moins de 27 ans et remplit l une des conditions suivantes : poursuivre ses études, et être régulièrement inscrit dans un établissement ; être demandeur d emploi inscrit à l ANPE et non indemnisé par les Assedic ; être sous contrat d apprentissage ou de professionnalisation, ou stagiaire à condition de percevoir des revenus inférieurs à 80% du Smic, et de ne pas bénéficier par ailleurs d un autre régime complémentaire de même nature à adhésion obligatoire. 6 L enfant reconnu invalide, ou handicapé, sans limite d âge dans la mesure où il ne perçoit pas de revenus supérieurs à 80% du Smic. Exemples : Un couple de salariés du Régime général de Sécurité sociale avec enfant(s) à charge = 1 cotisation familiale + 1 cotisation isolée. Un couple de salariés du Régime général de Sécurité sociale sans enfant à charge = 2 cotisations isolées. Montant de la cotisation salariale (ordre de grandeur valeur septembre 2008) : Cotisation Moyenne Mensuelle salariale (en ) Niveau 2 embauche Niveau 3 Salaire médian Niveau 6 Salaire médian Isolé Famille 20,14 24,20 29,26 40,28 48,39 58,51

7 Bénéficiaires de l adhésion à titre facultatif Conjoint dit non à charge car déjà couvert par la Sécurité sociale. Chaque enfant du conjoint répondant aux mêmes conditions que pour l adhésion obligatoire. Enfant de l enfant adhérent au titre d ayant droit d un salarié. La cotisation est forfaitaire par personne couverte. Cotisation Forfaitaire Mensuelle (en ) 45 Exemple : vous travaillez à la Sécurité sociale, votre conjoint, concubin, personne avec laquelle vous êtes pacsée travaille = cotisation obligatoire pour vous-même, adhésion facultative et cotisation forfaitaire pour le 2 ème membre du couple. Anciens salariés : adhésion facultative au 1 er janvier 2009 Montant de la cotisation : 7 Cotisation Forfaitaire Mensuelle (en ) Après participation du Fonds de fi nancement des cotisations des anciens salariés (20%) Isolé Famille 60, Une information spécifique concernant les salariés dont le contrat de travail est suspendu sera diffusée prochainement. Qui est dispensé d adhésion? Les salariés en CDD ou saisonniers pouvant justifier d une couverture complémentaire frais de santé. Les salariés bénéficiant déjà d une couverture complémentaire frais de santé obligatoire soit dans le cadre d un autre emploi, soit liée à leur conjoint. Les salariés couverts par la CMU complémentaire.

8 Vos remboursements : ce que votre complémentaire santé prend en charge Les frais médicaux courants Cas pratiques : Vous consultez un médecin généraliste en honoraires libres. Ses honoraires s élèvent à 30 La Sécurité sociale vous rembourse 14,40 Votre complémentaire santé vous rembourse 14,60 Votre reste à charge est de 1,00 8 Vous consultez un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins. Ses honoraires s élèvent à 50 La Sécurité sociale vous rembourse 70% (moins participation forfaitaire de 1 ) 18,60 Votre complémentaire santé vous rembourse 28,50 Votre reste à charge est de 2,90 Soins et prothèses dentaires Cas pratiques : Vous vous faites poser une couronne remboursée par le régime obligatoire. Votre dépense est de 600 La Sécurité sociale vous rembourse 75,25 Votre complémentaire santé vous rembourse 354,75 Votre reste à charge est de 170,00 Vous vous faites poser une couronne. Votre dépense est de 800 La Sécurité sociale vous rembourse 75,25 Votre complémentaire santé vous rembourse 354,75 Votre reste à charge est de 370,00 Vous vous faites poser une couronne non remboursée par le régime obligatoire. Votre dépense est de 800 Votre complémentaire santé vous rembourse 322,50 Votre reste à charge est de 477,50 Vous faites des travaux d orthodontie. Votre dépense semestrielle est de 800 La Sécurité sociale vous rembourse 193,50 Votre complémentaire santé vous rembourse 387,00 Votre reste à charge est de 219,50

9 Optique Cas pratique : Vous faites faire des lunettes avec 2 verres simples de cylindre > à 4 pour une dioptrie de 6 à gauche et de 9 à droite. Votre dépense est de 500 pour les 2 verres (hors monture) La Sécurité sociale vous rembourse* 10,20 Votre complémentaire santé vous rembourse : Pour le verre gauche (dioptrie 6) 195,94 Pour le verre droit (dioptrie 9) 293,86 Votre reste à charge (hors monture) est de 0 Rappel : forfait monture 100 /an/personne (remboursement Sécurité sociale = 1,85 ) * Hors remboursement Sécurité sociale 9 Hospitalisation Cas pratique : Vous êtes hospitalisé 5 jours Vous devez régler un dépassement d honoraire de 700 pour une intervention cotée par la Sécurité sociale sur une base de 500 Les forfaits journaliers à votre charge sont de 16 X 5 jours = 80 Les frais de chambre particulière sont de 60 / jour X 5 jours = 300 Votre complémentaire santé vous rembourse : Sur le dépassement d honoraires 700 Sur les forfaits journaliers 80 Sur les frais de chambre particulière 250 Il reste à votre charge 50

10 10 TABLEAU DES GARANTIES ACTES REMBOURSEMENT MAXIMAL DANS LA LIMITE DES FRAIS ENGAGES Hospitalisation (y compris maternité) Honoraires 250% BR moins RSS Séjours 250% BR moins RSS Forfait journalier (1) 100% FR Chambre particulière (2) 50 Lit accompagnant (jusqu à 15 ans) (1) 30 Pharmacie 100% BR moins RSS Frais médicaux courants Consultation - visite généraliste 140% BR moins RSS Consultation - visite spécialiste 170% BR moins RSS Auxiliaires médicaux 100% BR moins RSS Actes techniques 150% BR moins RSS Radiologie 150% BR moins RSS Analyses 100% BR moins RSS Autres frais médicaux courants (transport sanitaire ) 100% BR moins RSS Dentaire Soins 100% BR moins RSS Prothèses remboursées SS Prothèses non remboursées SS (3) Orthodontie acceptée Orthodontie non acceptée Implant dentaire 400% BR moins RSS 300% BR reconstituée 300% BR moins RSS 430 par implant Parodontie 150 par an et par personne Optique (4) Verre simple Verre progressif Monture Lentilles médicalement prescrites remboursées ou non Chirurgie laser Appareillage médicalement prescrit Appareillage remboursé SS Appareillage non remboursé SS Appareil auditif (par oreille) Cure thermale remboursée SS Contraception médicalement prescrite Cf. grille Cf. grille 100 par an et par personne 200 par an et par personne 250 par oeil 250% BR moins RSS 150% BR reconstitué 100% TM par oreille 100% TM par personne ou 275 pour un enfant accompagné 200 par an Actions de prévention Toutes celles prévues par l arrêté du 8 juin 2006

11 Grille des garanties en matière d optique Verre simple de cylindre inférieur ou égal à ( ) 4 Verre simple de cylindre supérieur à (>) 4 Verre progressif de cylindre inférieur ou égal ( ) 4 Verre progressif de cylindre supérieur à (>) 4 DIOPTRIE 6 6 < D 8 > BR : base de remboursement Sécurité sociale FR : frais réels RSS : remboursement Sécurité sociale TM : ticket modérateur Les montants en euros sont indexés sur le Plafond de la Sécurité sociale, sauf décision contraire de la Commission Paritaire de Pilotage. (1) sans limitation de durée (2) dans la limite de 90 jours par année civile (3) prothèses fi gurant dans la nomenclature (4) pour les seuls bénéfi ciaires âgés de plus de 18 ans, le remboursement est limité à un équipement par an 11 Pour y voir plus clair : lexique Ayants droit - Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l assuré. Forfait journalier ou hospitalier - Le forfait journalier ou hospitalier est une participation de l assuré aux frais d entretien et d hébergement. Depuis le 1 er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour à l hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Il n est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Participation forfaitaire - Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements Sécurité sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses.

12 Parcours de soins Votre régime s inscrit dans la démarche des «contrats responsables». RESPECT DU PARCOURS PRINCIPE : c est d abord consulter votre médecin traitant choisi librement : celui-ci a un rôle central et vous oriente si nécessaire vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues). Pas de pénalité non plus pour les patients de 16 à 25 ans consultant les neuropsychiatres et psychiatres. AVANTAGE : le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, et votre régime intervient en complément dans la limite des frais réels. NON - RESPECT DU PARCOURS Consulter sans passer par le médecin traitant. CONSEQUENCES : des pénalités financières sur les remboursements de consultation et d actes médicaux sont prévues : 12 - diminution du remboursement de la Sécurité sociale pour l ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d hospitalisation, - franchise à concurrence des 8 premiers euros de dépassement d honoraires du médecin spécialiste s ajoutant à la contribution de 1 euro. Ces pénalités financières ne sont pas prises en charge par votre régime complémentaire. Tarif de responsabilité - Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. Tarif forfaitaire de responsabilité - Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé comme d habitude. Si vous écartez ce médicament au profi t d un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre le médicament de marque et le générique. Ticket modérateur - Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance maladie. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Directeur de la publication : Philippe Renard - Comité de rédaction : Nicolas Ehrbar, Frédéric Belouze - Mise en page : studio Dircom Crédit photos Fotolia