Entreprise de services monétaires

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1 À qui s adresse ce formulaire? Ce formulaire doit être rempli au complet pour toute personne ou entité qui exploite une entreprise de services monétaires contre rémunération. Pour toute question liée a ce formulaire, veuillez contacter notre Centre d information au Catégorie de permis demandée Change de devises Transfert de fonds Encaissement de chèques Émission ou rachat de chèques de voyage, mandats ou traites Partie 1 - Identification et coordonnées de l entreprise 1.1. Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Indiquez le numéro d entreprise du Québec (NEQ) attribué par le Registraire des entreprises du Québec (REQ) : NEQ (10 chiffres) : 1.2. Nom de l entreprise Indiquez le nom de l entreprise, tel qu il figure a la section «Identification de l entreprise» de l immatriculation au REQ. S il s agit d une entreprise individuelle non enregistrée, indiquez vos noms et prénoms «Faisant affaire sous (FAS)» de l entreprise Dans le cadre de l offre de services monétaires, indiquez tous les noms utilisés par l entreprise au Québec, autres que celui indiqué à la section 1.2. Nom de l entreprise et tel qu ils figurent à la section «Autres noms utilisés au Québec» de l immatriculation au REQ. 1

2 1.4. Description des activités de l entreprise 1.5. Localisation de l entreprise L entreprise a-t-elle son siège ou des établissements au Québec? Oui Non 1.6. Adresse du siège de l entreprise Une case postale n est pas une adresse acceptable. N d immeuble Rue Bureau/App./Unité Ville/Municipalité Province/État Code postal Téléphone principal : ( ) - Autre n de tél. : ( ) - Télécopieur : ( ) - Courrier électronique de l entreprise 1.7. Adresse de correspondance Prenez note que toute correspondance concernant la présente demande de permis sera envoyée à cette adresse. Cochez, si identique à l adresse du siège de l entreprise. Sinon, précisez : N d immeuble Rue Bureau/App./Unité Ville/Municipalité Province/État Code postal 2

3 1.8. Propriété ou contrôle de l entreprise Identifiez toutes les personnes ayant la propriété ou le contrôle de l entreprise et les pourcentages de parts ou d actions détenus par chacun d eux Total 100 % L entreprise a-t-elle une société-mère ou des filiales? Oui Non Si vous avez répondu «OUI», inscrivez-les ci-dessous. S il y a lieu, inscrivez également les filiales de votre société-mère. Vous pouvez fournir ces informations sous la forme d un organigramme. 3

4 Partie 2 - Déclaration de l entreprise 1. Est-ce que l entreprise de services monétaires a été déclarée coupable, à l extérieur du Québec, d une infraction pénale ou criminelle? Oui Non 2. Est-ce que l entreprise de services monétaires a vu son droit d exploitation refusé, révoqué, suspendu ou assorti de conditions ou de restrictions par un organisme, canadien ou étranger, chargé de l encadrement des entreprises de services monétaires, au cours des 10 dernières années? Oui Non Si vous avez répondu «OUI» à l une des questions précédentes, précisez l infraction ou les raisons ayant mené à la suspension ou à la révocation d un droit d exploitation (numéro du dossier de cour, causes et circonstances des évènements entourant l infraction, date de l infraction, décision rendue, etc.) Signature Je déclare que tous les renseignements présentés aux parties 1 et 2 du présent formulaire sont véridiques et complets. Je reconnais que l Autorité des marchés financiers (l «Autorité») transmet à la Sûreté du Québec, en application de la Loi sur les entreprises de services monétaires, RLRQ c. E (la «LESM»), les renseignements concernant l entreprise nécessaires a la délivrance d un rapport d habilitation sécuritaire. Ce rapport indique la présence ou l absence d antécédents judiciaires ou de bonnes mœurs. Je consens a ce que l Autorité communique a l entreprise de services monétaires ou a son répondant, dans le cadre de la délivrance du permis d exploitation, les conclusions du rapport d habilitation sécuritaire précédemment mentionné. Je reconnais que le rapport d habilitation sécuritaire précédemment mentionné pourrait, si la loi le permet, être redemandé ou mis à jour périodiquement. Je comprends que toute déclaration fausse ou trompeuse, y compris la dissimulation de tout fait utile, équivaut à une infraction prévue a l article 66 de la LESM. Nom du signataire autorisé de l entreprise de services monétaires Signature Date 4

5 Partie 3 Identification du répondant En vertu de l article 5 de la Loi sur les entreprises de services monétaires, le répondant agit à titre de correspondant auprès de l Autorité. Il est responsable entre autres de présenter la demande de permis a l Autorité et doit avoir son domicile, une place d affaires ou un lieu de travail au Québec. A. Entreprise localisée au Québec Le répondant doit être un administrateur, un dirigeant ou un associé de l entreprise. B. Entreprise localisée à l extérieur du Québec Le répondant de l entreprise qui n a ni siège, ni établissement au Québec, n a pas à être un administrateur, un dirigeant ou un associé de l entreprise, mais doit être en mesure d exercer adéquatement ses fonctions auprès de l Autorité Identification du répondant M. M me Noms Prénoms Date de naissance 3.2. Fonctions du répondant Indiquez la ou les fonctions du répondant au sein de l entreprise : Administrateur (ou Associé) Dirigeant (personne exerçant un rôle décisionnel au jour le jour dans les activités clés de l entreprise) Autres : Le répondant identifié à la présente section doit remplir l Annexe A : Déclaration d une personne physique liée à l entreprise jointe à la fin du formulaire 5

6 Documents à joindre à la demande Je joins à la demande : Les frais de 640 $ par catégorie de permis demandée Un bordereau de paiement vous est fourni à la fin du formulaire. L Annexe A dûment remplie par le répondant identifié à la partie 3 du présent formulaire, incluant une copie d une pièce d identité valide avec photo du répondant. Un document officiel confirmant la nomination du répondant à ce titre. Des gabarits sont proposés à cet effet à la fin du formulaire. Un plan d affaires (aperçu de l entreprise, clientèle cible, prévisions budgétaires, concurrence, fournisseurs, plan marketing etc.) Les états financiers du dernier exercice (ou, pour une nouvelle entreprise, des états financiers prévisionnels inclus dans le plan d affaires). Transmission du formulaire Veuillez faire parvenir ce formulaire par la poste a l adresse suivante : Autorité des marchés financiers Direction des contrats publics et des entreprises de services monétaires Place de la Cité Tour Cominar 2640, boul. Laurier, bureau 400 Québec (Québec) G1V 5C1 Veuillez conserver une copie de tout document transmis à l Autorité. Avis important Dans le cadre de l analyse de la demande de permis de l entreprise, cette dernière devra fournir a l Autorité la liste des institutions financières avec lesquelles elle fait affaire. L entreprise devra obligatoirement divulguer à l Autorité au moins un compte bancaire qu elle détient en son nom. Aucun compte bancaire détenu par une personne physique ne sera accepté, a l exception des comptes divulgués dans le cadre de la demande de permis d une entreprise individuelle (NEQ débutant par 22 au REQ). 6