Fiche inscription Séjours 2017 Dates du séjour choisi :

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1 Association Les Poussins du Coq Noir Bureau 5, 1 er étage, La Gare Ambert emilie.poussinducoqnoir@orange.fr Fiche inscription Séjours 2017 Dates du séjour choisi : du 17 au 21 juillet (de 6 à 9 ans) Nom de l enfant : Sexe : Prénom de l enfant : Date de naissance : / / / En cas de nécessité : Autorisation d intervention médicale : Oui Non Autorisation de transport en véhicule: Oui Non Autorisation de filmer ou de photographier votre enfant : Oui Non Est-il assuré : Oui Non Assureur : N Contrat : Début : Fin : Médecin traitant :. L enfant est-il : Au régime général (CAF) A la MSA Autre (préciser ) CAF : Quotient familial si connu: N CAF : Nom de la personne allocataire : Bénéficiez-vous de l Aide aux Vacances Enfants (AVE)? : Oui Non Régime alimentaire particulier (si oui préciser) : Allergie repas (si oui, préciser): Personnes à prévenir en cas d accident Personnes habilitées à récupérer l enfant MERE : Nom : Prénom : Adresse Ville : Code Postal : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Professionnel : Adresse . N de Sécu. :... Centre de Sécu. :... PERE (si différente) : Nom : Prénom : Adresse Ville : Code Postal : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Professionnel : Adresse . N de Sécu. :... Centre de Sécu. :... Observations :. Je soussigné(e). déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus. Fait à, le : / /... Signature

2 Lettre pour tes parents Bonjour, Votre enfant a choisi de venir participer au séjour pour les 6-9 ans du 17 au 21 juillet prochain. Nous vous remercions de la confiance que vous nous accordez. Vous trouverez ci-joint : une fiche d inscription Une fiche sanitaire Une liste non exhaustive de matériel pour vous aider à préparer la valise Nous vous demandons de nous retourner par courrier : La fiche d inscription dûment remplie La fiche sanitaire dûment remplie, accompagnée d une photocopie de la page des vaccins dans le carnet de santé. Une copie de l attestation d assurance de l enfant, Deux chèques de 120 (soit un total de 240 ) à l ordre de «Association Les Poussins du Coq Noir». Un premier chèque sera encaissé début juin 2017, et le deuxième sera encaissé quelques jours avant le début du séjour. NB : Nous acceptons les chèques vacances. Si vous avez droit à l Aide aux Vacances Enfants de la CAF, merci de ne pas envoyer de chèque et de nous le signaler rapidement pour que nous puissions déposer la demande au plus vite. Nous vous contacterons ensuite pour vous informer du tarif restant à payer. Autres aides : l association Jeunesse au Plein Air ( attribue des aides pour le départ des enfants en séjour. Le tout envoyé à l adresse suivante : Association Les Poussins du Coq Noir Bureau 5, 1 er étage, La Gare Ambert Si vous avez des difficultés de paiement, n hésitez pas à nous contacter pour trouver un arrangement. Cordialement et à très bientôt. Emilie Vaucamps

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5 Liste de matériel pour le séjour Nom et prénom : Je tiens à attirer votre attention sur le fait que les températures à la montagne sont nettement inférieures à celles de la plaine. Pensez à prendre des vêtements chauds. Nombre Observations - un tapis de sol - un sac de couchage - une lampe de poche - un manteau chaud et imperméable - des chaussures pour marcher (montantes de préférence) - une autre paire de chaussures - une paire de bottes - une paire de chaussons pour l intérieur - deux pulls bien chauds type polaire - 1 pantalon bien chaud - 5 slips ou culottes - 5 paires de chaussettes - un pyjama - des tee-shirts - au moins 2 tenues pour aller dehors (type jogging qui ne craint rien) - tes affaires de toilette (savon, brosse à dents ) + crème solaire - une serviette de toilette - un maillot de bain - un chapeau ou casquette - une gourde - un sac pour le linge sale - un sac à dos Nous sommes en pleine nature, nous allons oublier, le temps du séjour, la télé et les jeux vidéo, alors n emmène pas de console de jeu, tu n auras pas le temps d y jouer! Quant à tes affaires de valeurs (bijoux ou lingot d or), il vaut mieux que tu les laisses chez toi, on ne sait jamais, un ours malveillant peut passer par là!