Feuille d inscription - Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 8 au 28 août 2016

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1 Feuille d inscription - Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 8 au 28 août 2016 À retourner dès que possible à Etienne Paranthoen ( etienneparanthoen@gmail.com) : 120 allée Wagner Notre Dame de Bondeville Participant Prénom et Nom : Adresse : Personne à joindre pendant le camp Prénom et Nom : Adresse : Date de naissance : Téléphone : Téléphone : Transport Le participant participera au voyage collectif : Rouen - Les Clots (voir détail ci-dessous) aller : / retour : / Précisions si nécessaire : Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné, Jeunesse et Technique du 8 au 28 août autorise mon fils, ma fille à participer au camp Je l autorise à se baigner, à dormir sous tente et à pratiquer des activités de montagne et d escalade. Je m engage à rembourser à l association Jeunesse et Technique les frais médicaux et pharmaceutiques éventuels. Date et signature 1

2 Participation financière Prix du camp (hors voyage) : Cette année, nous avons choisi de changer notre façon de calculer les prix de camp afin de prendre en compte les petits revenus et de faire profiter au maximum des Clots à tous, sans que le prix soit une limite. Le prix de camp dépend donc du quotient familial (cf. encart) de chaque foyer : Quotient familial Prix du camp (entourer le vôtre) QF < < QF < QF > (ce qui donne une moyenne de 24 par jour de présence aux Clots comme les années précédentes) Revenu fiscal de référence :... Nombre de parts du foyer :... Voyage collectif : environ 140, le montant exact sera précisé dès que possible. Seules les personnes inscrites avant le 11 mai 2016 pourront bénéficier de ce tarif. (Si vous vous inscrivez après cette date, nous pouvons toujours prendre les billets pour vous mais les tarifs risquent d'être plus élevés.) Adhésion à JT (facultative) : Je souhaite que mon enfant adhère à l'association Jeunesse et Technique pour le prix de 10 euros : /. Pour l'adhésion, merci de faire un chèque à part. Comment calculer son quotient familial? Le quotient familial se calcul grâce à la formule : QF = revenu fiscal deréférence nombre de parts du foyer Vous trouverez votre revenu fiscal de référence sur la première page de votre déclaration d'impôt sur les revenus de l'année 2014 *, dans l'encart «vos références». Le nombre de parts de votre foyer dépend du nombre d'enfants à charge et de votre situation maritale (cf. tableau ci dessous) Célibataire Marié, pacsé Veuf 1 enfant 2 parts 2,5 2,5 2 enfants 2, enfants 3,5 4 4 Dans le cas de foyer ayant 2 déclarations d'impôt, merci d'additionner les 2 revenus fiscaux de référence. 2 * Si votre situation a changé subitement ces derniers mois et que votre déclaration d impôt sur les revenus 2014 n est pas représentative de votre situation économique du moment, n hésitez pas à nous contacter.

3 Arrhes : Nous demandons 60 euros d'arrhes pour confirmer l'inscription. Les chèques sont à adresser à l ordre de Jeunesse et Technique. Nous acceptons aussi les bons vacances CAF, les chèques vacances, etc. Il est possible de payer en plusieurs fois. Pour plus d'information, merci de prendre contact avec nous. Merci de joindre également : la fiche sanitaire de liaison un certificat médical, datant de moins de trois mois, attestant de l aptitude à pratiquer la moyenne montagne (sur sentiers balisés) et l escalade dans le cadre d un séjour de vacances. L'inscription est prise en compte à la réception de cette fiche d'inscription et des 60 d'arrhes. Le reste du règlement ainsi que le dossier médical doivent nous parvenir avant le début du camp. Une réunion d'information à destination des jeunes et des parents aura lieu le : samedi 21 mai à 14h dans les locaux de l'association (15, rue Saint Nicolas Rouen).

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)

5 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? NON OCCASIONNELLEMENT OUI S IL S AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? NON OUI 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR Numéros de téléphone : Mère : domicile : portable : travail : Père : domicile : portable : travail : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS