Cancer des voies biliaires: le thésaurus. Ivan Borbath Cliniques universitaires Saint-Luc Bruxelles

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1 Cancer des voies biliaires: le thésaurus Ivan Borbath Cliniques universitaires Saint-Luc Bruxelles

2 Introduction Dernière mise à jour: 11/07/2007 Cancer rare: 3% des cancers digestifs 2000 nouveaux cas en France En Belgique en 2006: 150, 160 (+ 450 tumeurs hépatiques - CHC et CCK)

3 Introduction 10% 70% 20%

4 Explorations pré-thérapeutiques 1. La suspicion de cancer Clinique: tardif, patients âgés Vésicule biliaire:, découverte fortuite, masse du segment IV, ictère CCK Klatskin: CSP, ictère obstructif CCK IH: douleurs, AEG, découverte fortuite

5 Explorations pré-thérapeutiques 1. La suspicion de cancer Marqueurs tumoraux: CA 19.9 Se-Sp 80%, à doser en l absence de cholestase Imagerie: essentielle Echographie en première ligne, dilatation VBIH +/- VBEH IRM (avec CRM): 95% d efficacité TDM si IRM non disponible ou insuffisante

6 Explorations pré-thérapeutiques 1. La suspicion de cancer

7 Explorations pré-thérapeutiques 1. La suspicion de cancer CRE ou CTH: drainage uniquement PET-FDG: Vésicule et forme nodulaire: Se-Sp 85% Formes infiltrantes: Echo-endoscopie (EE): vésicule, VBEH

8 Explorations pré-thérapeutiques 1. La suspicion de cancer REFERENCE (grade A): IRM avec CPRM TDM spiralée ALTERNATIVE: CTH ou CRE si drainage et biopsies EE si autres explorations - et VBEH

9 Explorations pré-thérapeutiques 2. Le bilan d extension: IRM avec CRM et Angio-IRM: montre l extension biliaire (fiabilité 95%) l extension hépatique de continuité l extension ganglionnaire l extension vasculaire les métastases hépatiques

10 Explorations pré-thérapeutiques 2. Le bilan d extension: TDM et/ou CTH-CPRE: si pas d IRM EE: ponction d adénopathies, VBEH PET-FDG: bilan métastatique (rare en dehors de la carcinomatose) Laparoscopie?

11 Explorations pré-thérapeutiques 2. Le bilan d extension: REFERENCE (grade C): IRM avec CRM et Angio-IRM TDM spiralée (Thorax si résection) TDM cérébrale, scinti Os: signes d appel PET-FDG: si résection (détecte 30% de métastases méconnues)

12 Explorations pré-thérapeutiques 2. Le bilan d extension: ALTERNATIVE Echo-doppler couleur CTH ou CRE EE +/- PBA (CCK EH) Laparoscopie (si résection)

13 Explorations pré-thérapeutiques 3. La preuve du cancer: Difficile! Brossage: Se 30% Brossage et biopsies: 40-70% Une cytologie négative n exclut pas un cancer

14 Explorations pré-thérapeutiques 3. La preuve du cancer: REFERENCE (grade B): Chirurgie: obtenue au cas par cas, évitée dans la majorité des cas (essaimage) doit être obtenue si traitement palliatif Obtenue par cytologie/histologie ALTERNATIVE: ponction sous EE

15 Critères d opérabilité REFERENCE: Statut hépatique: INR, albumine, bilirubine Statut nutritionnel Comorbidités

16 Critères de résécabilité Evaluation rapide par une équipe médicochirurgicale! IRM précoce avec toutes les séquences, y compris la volumétrie. Extension biliaire: Bismuth 1-4 Extension vasculaire artérielle et veineuse Variantes anatomiques!!

17 Traitement Prise en charge complexe, mal codifiée Discussion médico-chirurgicale

18 Traitement 1. Patient opérable et résécable: 1. Drainage biliaire pré-opératoire: But: diminuer la morbidité (50%) et la mortalité (10%) des hépatectomies Résection si bilirubine < 50 μm Risque: essaimage, infection (CRE)

19 Traitement Farges et coll JFHOD 2010

20 Drainage pré-opératoire Farges et coll JFHOD 2010

21 Traitement 1. Patient opérable et résécable: 2. Embolisation portale: But: hypertrophier le foie restant si le volume calculé est < 30% A associer à un drainage du foie restant, pour diminuer la mortalité péri-opératoire

22 Traitement 1. Patient opérable et résécable: 3. Résection: Possible dans 20% des cas Majeures (hépatectomies, DPC) Risquées, mortalité (5-10%) Equipes expérimentées!

23 Traitement 1. Patient opérable et résécable: 3. Résection: Survie à 5 ans 20% (Hile), 40% (DPC) Facteurs pronostics: Résection R1: survie à 5 ans 0-12% N+: Survie à 5 ans <5%!

24 Traitement

25 Traitement 3. Résection: Cancers vésiculaires: superficiels: cholécystectomie T2: résection du lit vésiculaire et résection segments 4 et 5 +/-6, voire hépatectomie droite élargie.

26 Traitement 4. Traitement néo-adjuvant: non recommandé 5. Traitement adjuvant: 1. CT aduvante: un seul essai criticable suggère un bénéfice pour les cancers de la vésicule 2. RT adjuvante: essais non randomisés aux résultats discordants

27 Traitement 5. Traitement adjuvant: 3. RCT adjuvante: un essai non randomisé suggérant un bénéfice en cas de marge R1 (mais pas R2).

28 REFERENCE Traitement 1.Drainage biliaire avant évaluation de la résécabilité SEULEMENT si (grade A): Angiocholite grave Embolisation portale Bilirubine > 200μM Dénutrition sévère

29 REFERENCE Traitement 2. Embolisation portale à discuter avant résection hépatique majeure (grade C) Objectif de la résection: R0 (grade B) Pas d indication de RT, RCT, CT (néo-) adjuvante (grade C)

30 Traitement 6. Transplantation: Survie à 5 ans: 20-30%; récidives précoces (2 ans) Patients très sélectionnés (Tumeurs <3 cm, Klatskin 4): survie de 70% à 5 ans, après transplantation, de 55% après traitement néo-adjuvant (MAYO clinic).

31 Heimbach et al

32 Heimbach et al

33 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: Survie médiane 9-15 mois Décès par infection ou insuffisance hépato-cellulaire But du traitement: maintien ou amélioration de la qualité de vie

34 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: 1. Chirurgie palliative: 1. Pas de résection R2! 2. Dérivation biliaire pas supérieure à l endoscopie, morbidité inmportante. 3. Gastro-entéro-anastomose: CCK EH.

35 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: 2. Drainage biliaire: indispensable si infection, prurit, bilirubine normale pour CT REGLES: drainer tous les secteurs opacifiés!! Antibiotiques

36 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: 2. Drainage biliaire: Abord: Percutané, endoscopique selon compétences locales Prothèses métalliques si survie estimée > 6 mois (absence de métastase, tumeur < 3 cm) Prothèse couverte?

37 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: 3. Autres traitements endoscopiques: un essai randomisé a démontré l effet significatif de la TPD (survie 493 vs 98 jours) sur le drainage seul. Contraintes techniques, petite taille de l essai: à confirmer.

38 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: 4. RT et RCT: Pas d essai randomisé contrôlé. Réponses observées, avec résections secondaires occasionnelles.

39 Traitement 2. Patient non opérable et/ou non résécable: Chimiothérapie palliative: Essai ABC-02

40 Traitement Etude multicentrique anglaise Extension de la phase 2, ABC-01 N=410 patients N=204, cisplatin+gemcitabine N=206 gemcitabine

41 Schéma d infusions: Cisplatine 25 mg/m 2, gemcitabine 1g/m 2, 1500 ml de physiologique en 2h; 2 semaines/3 Gemcitabine 1g/m 2, 3semaines/4

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46 Traitement palliatif REFERENCE: Drainage biliaire endoscopique/percutané, chirurgical en cas d échec (grade B-C) Traitement, en fonction du PS: PS > 2: abstention PS 0-2 (1?): CT cisplatine-gemcitabine (grade A)

47 Surveillance 1.Après traitement curatif: 1. Clinique et échographie/3mois pendant 12 mois, puis /6 mois 2. TDM abdomen en fc de l échographie 3. Rx thorax annuelle 4. TDM cerveau et scinti os en fonction de la clinique.

48 Surveillance 1.Après traitement palliatif: 1. Clinique et bilirubine à J8 et J30, échographie si cholestase 2. Changement de prothèse en cas d infection ou ictère d origine obstructif. 3. Rx Thorax, scintis os et TDM cerveau en fonction de la clinique.

49 Traitement des récidives La récidive est souvent loco-régionale. Si la récidive est biliaire après chirurgie, abord chirurgical ou percutané.