Bulletin de versement

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1 Bulletin de versement Multisupport ASSURANCE VIE ÉPARGNE PARTICULIERS

2 Bulletin de versement par prélèvements automatiques Vos références (nº d adhérent) à compléter Multisupport Mon nom : Mon prénom : Référence de mon contrat (indiquée sur le certificat d adhésion) : ORRRRRRM j OM MS ORRRRM 3 Je programme des versements réguliers par prélèvements automatiques : 6 Mensuels 6 Trimestriels 6 Annuels Chaque versement est d un montant de.. frais compris, avec un minimum (1) de 30 par mois, de 90 par trimestre ou de 360 par an. Le premier prélèvement interviendra au moins un mois après l enregistrement de ma demande. Je souhaite programmer ce premier prélèvement le OMSMSKQP. Je souhaite que le montant de mes prélèvements suive l évolution du plafond de la Sécurité sociale : 6 Oui 6 Non 3 Je modifie mon plan de versement par prélèvements automatiques. Je programme des versements réguliers : 6 Mensuels 6 Trimestriels 6 Annuels Je souhaite programmer ce prochain prélèvement le OMSMSKQP. Chaque versement est d un montant de.. frais compris, avec un minimum (1) de 30 par mois, de 90 par trimestre ou de 360 par an. Je souhaite que le montant de mes prélèvements suive l évolution du plafond de la Sécurité sociale : 6 Oui 6 Non À tout moment, je peux effectuer un versement supplémentaire par chèque, en utilisant le bulletin de versement par chèque. Votre contrat est : 3 en Gestion «Libre» Je choisis la répartition de mes versements sur un ou plusieurs support(s) ; j ai deux possibilités : 6 la répartition de mes versements par prélèvement reste identique à celle actuellement en cours sur mon contrat, et respecte les minimums requis ; 6 je choisis une nouvelle répartition, en respectant les minimums requis. Le total de mes choix est égal à 100 % : 5 Livret (en ) :...% 5 Regard Prudent (en UC) :...% 5 Regard Monétaire Euro (en UC) :...% 5 Regard Équilibré (en UC) :...% 5 Regard Obligations Diversifiées (en UC) :...% IMP PAR 5 Regard Dynamique (en UC) :...% 5 Regard Actions (en UC) :...% (1) Le versement minimum par support est de 30 Gestion libre

3 3 avec garantie Duo Énergie J effectue un versement par chèque d un montant de... frais compris. Je joins un chèque du montant correspondant, établi à l ordre de SAF BTP VIE (minimum 100 ). La répartition de mes versements se fera en fonction de la grille des versements. Je suis informé(e) du fait que la valorisation de mon épargne sur des supports d investissement en unités de compte fluctue à la hausse ou à la baisse, selon la valeur de l unité de compte. À tout moment, je peux mettre en place des versements réguliers par prélèvements automatiques en renvoyant le bulletin de versement par prélèvements automatiques et le mandat de prélèvement complétés. À....., le OM / OM / 20 OM, Signature (2) : À retourner, daté et signé, accompagné de : é votre chèque de versement à l ordre de la SAF BTP VIE ; é la photocopie intégrale d une pièce d'identité en cours de validité de l assuré ou de tout autre signataire pour tout versement supérieur à (carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour) ; é la demande de renseignements complémentaires. Réservé à votre conseiller (2) Cas particuliers : signature des deux représentants légaux ou du tuteur si le contrat est ouvert au nom d un mineur, précédée de la mention «les représentants légaux» ou «le tuteur». Signature des deux adhérents si le contrat a été ouvert en coadhésion. UC : Unités de compte Dans le cadre de ce formulaire, SAF BTP VIE, responsable de traitement, est amené à traiter vos données à caractère personnel, ainsi que celles de vos bénéficiaires, notamment pour l'adhésion, la gestion et l exécution de votre contrat d'assurance vie et de ses garanties, la gestion de la relation clients et la prospection commerciale. Les données collectées sont indispensables à ces traitements. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, dite loi «Informatique et Libertés», vous et vos bénéficiaires disposez d'un droit d'interrogation, d accès et de rectification de vos données et d'opposition à leur traitement, que vous pouvez exercer auprès de votre direction régionale, par courrier postal accompagné d une copie de votre pièce d identité. Le Multisupport est un contrat d assurance vie de la SAF BTP VIE. Contrats d assurance collective à adhésion facultative souscrits auprès de la Société d assurances familiales des salariés et artisans Vie (SAF BTP VIE). SAF BTP VIE Société d Assurances Familiales des Salariés et Artisans Vie Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des Assurances au capital de entièrement versé Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : RCS PARIS La SAF BTP VIE est membre de PRO BTP, groupe paritaire de protection sociale à but non lucratif, au service du Bâtiment et des Travaux publics. PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics régie par la loi du 1 er juillet 1901 Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN

4 Bulletin de versement par chèque Vos références (nº d adhérent) à compléter Multisupport Mon nom : Mon prénom : Référence de mon contrat (indiquée sur le certificat d adhésion) : ORRRRRRM j OM MS ORRRRM Votre contrat est : 3 en Gestion «Libre» J effectue un versement par chèque d un montant de... frais compris, avec un minimum de 100 par support. Je joins un chèque du montant correspondant, établi à l ordre de SAF BTP VIE. Je choisis la répartition de mes versements sur un ou plusieurs support(s) du Multisupport. J ai trois possibilités : 6 la répartition de ce versement reste identique à celle actuellement en cours sur mon contrat, et respecte le minimum de 30 par support ; 6 je choisis la répartition ci-dessous pour ce versement et les suivants, en respectant un minimum de 30 par support. Le total de mes choix est égal à 100 % : 5 Livret (en ) :...% 5 Regard Prudent (en UC) :...% 5 Regard Monétaire Euro (en UC) :...% 5 Regard Équilibré (en UC) :...% 5 Regard Obligations Diversifiées (en UC) :...% 5 Regard Dynamique (en UC) :...% 5 Regard Actions (en UC) :...% 6 je choisis une répartition qui s applique à ce seul versement, en respectant un minimum de 30 par support. Le total de mes choix est égal à 100 % : 5 Livret (en ) :...% 5 Regard Prudent (en UC) :...% 5 Regard Monétaire Euro (en UC) :...% 5 Regard Équilibré (en UC) :...% 5 Regard Obligations Diversifiées (en UC) :...% 5 Regard Dynamique (en UC) :...% 5 Regard Actions (en UC) :...% 3 en Gestion «À horizon» IMP PAR J effectue un versement par chèque d un montant de... frais compris. Je joins un chèque du montant correspondant, établi à l ordre de SAF BTP VIE (minimum 100 ). La répartition de mes versements se fera en fonction de la grille et de l horizon de placement choisis.

5 3 en Gestion «À horizon» La répartition de mes versements se fera en fonction de la grille et de l horizon de placement choisis. 3 avec garantie Duo Énergie La répartition de mes versements se fera en fonction de la grille des versements. Je suis informé(e) du fait que la valorisation de mon épargne sur des supports d investissement en unités de compte fluctue à la hausse ou à la baisse, selon la valeur de l unité de compte. À....., le OM / OM / 20 OM, Signature (2) : À retourner, daté et signé, accompagné : é du mandat de prélèvement ci-contre ; é d un relevé d'identité bancaire ; é de la photocopie intégrale d une pièce d'identité en cours de validité de l assuré ou de tout autre signataire pour tout versement supérieur à (carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour) ; é de la demande de renseignements complémentaires. Réservé à votre conseiller (2) Cas particuliers : signature des deux représentants légaux ou du tuteur si le contrat est ouvert au nom d un mineur, précédée de la mention «les représentants légaux» ou «le tuteur». Signature des deux adhérents si le contrat a été ouvert en coadhésion. UC : Unités de compte Dans le cadre de ce formulaire, SAF BTP VIE, responsable de traitement, est amené à traiter vos données à caractère personnel, ainsi que celles de vos bénéficiaires, notamment pour l'adhésion, la gestion et l exécution de votre contrat d'assurance vie et de ses garanties, la gestion de la relation clients et la prospection commerciale. Les données collectées sont indispensables à ces traitements. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, dite loi «Informatique et Libertés», vous et vos bénéficiaires disposez d'un droit d'interrogation, d accès et de rectification de vos données et d'opposition à leur traitement, que vous pouvez exercer auprès de votre direction régionale, par courrier postal accompagné d une copie de votre pièce d identité. Le Multisupport est un contrat d assurance vie de la SAF BTP VIE. Contrats d assurance collective à adhésion facultative souscrits auprès de la Société d assurances familiales des salariés et artisans Vie (SAF BTP VIE). SAF BTP VIE Société d Assurances Familiales des Salariés et Artisans Vie Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des Assurances au capital de entièrement versé Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN : RCS PARIS La SAF BTP VIE est membre de PRO BTP, groupe paritaire de protection sociale à but non lucratif, au service du Bâtiment et des Travaux publics. PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics régie par la loi du 1 er juillet 1901 Siège social : 7 rue du Regard PARIS SIREN SBCP 4024 V17 04/2017 PZBS2J

6 IMP PAR MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Prélèvement récurrent Titulaire du compte à débiter 7 Mme 7 M. Nom... Prénom... Adresse... Code postal lpsrm Ville... Pays... Coordonnées bancaires : IBAN BIC Créancier : SAF BTP VIE 7 rue du Regard PARIS CEDEX 06 Identifiant Créancier SEPA : FR 78 ZZZ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SAF BTP VIE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SAF BTP VIE. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, ou, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Fait à..., le 2 0 Signature : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque PAGY25

7 Épargnez en toute liberté Épargnez à tout moment Effectuez un ou plusieurs versement(s) par chèque, quand vous le souhaitez. Épargnez sans y penser À votre rythme, effectuez des versements réguliers sur votre contrat. Épargnez en toute simplicité ç En effectuant des versements programmés sur votre contrat, vous pouvez constituer progressivement votre capital et le valoriser. Vos versements peuvent être mensuels, trimestriels ou annuels. Optez dès aujourd hui pour le prélèvement automatique! À tout moment, vous pouvez changer d avis. ç Sur effectuez des versements en ligne sur l espace Mon compte. C est simple, pratique et entièrement sécurisé! Épargnez en étant prudent ou offensif ç Pour vous aider à composer le placement qui correspond le mieux à votre profil d épargnant : rendez-vous sur le site ou connectez-vous à l espace Mon compte téléphonez à votre direction régionale pour prendre rendez-vous avec votre conseiller. VOS CONTACTS Directions régionales PRO BTP Accueil téléphonique de 8 h 30 à 19 h du lundi au vendredi et de 8 h 30 à 13 h le samedi. SUD - EST BORDEAUX CEDEX Dép. 09, 12, 19, 23, 24, 31, 32, 33, 40, 46, 47, 64, 65, 81, 82 et 87 Tél NORD PAS - DE - CALAIS LILLE CEDEX Dép. 59 et 62 Tél RHÔNE - ALPES BRGOGNE AUVERGNE CS LYON CEDEX 09 Dép. 01, 03, 07, 15, 21, 26, 38, 42, 43, 58, 63, 69, 71, 73, 74, 89 et 97 Tél MÉDITERRANÉE CS MARSEILLE CEDEX 10 Dép. 04, 05, 06, 11, 13, 30, 34, 48, 66, 83, 84, 2A et 2B Tél GRAND - EST CS NANCY CEDEX Dép. 08, 10, 25, 39, 51, 52, 54, 55, 57, 67, 68, 70, 88 et 90 Tél EST- ATLANTIQUE NANTES CEDEX 4 Dép. 16, 17, 22, 29, 35, 44, 49, 53, 56, 72, 79, 85 et 86 Tél Retrouvez les adresses de nos agences Conseil sur PARIS SEINE PARIS CEDEX 15 Dép. 75, 92, 93 et 94 Tél ÎLE - DE - FRANCE CENTRE CS PARIS CEDEX 11 Dép. 18, 28, 36, 37, 41, 45, 77, 78, 91 et 95 Tél NORMANDIE PICARDIE MONT- SAINT- AIGNAN CEDEX Dép. 02, 14, 27, 50, 60, 61, 76 et 80 Tél SBCP 4024 V17 03/2017 PZBS2J