M MAATOUK , J SAAD , M GAHA , W MNARI , B HMIDA **, R SALEM , MA JELLALI , A ZRIG , C HAFSA , M GOLLI * * Service d Imagerie Médicale CHU

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1 * M MAATOUK *, J SAAD *, M GAHA *, W MNARI *, B HMIDA **, R SALEM *, MA JELLALI *, A ZRIG *, C HAFSA *, M GOLLI * * Service d Imagerie Médicale CHU Fattouma Bourguiba MONASTIR TUNISIE ** Service d Imagerie Médicale CHU Henri Mondor CRETEIL - FRANCE

2 Introduction La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une affection rare survenant le plus souvent dans le post-partum pouvant compromettre le pronostic vital. L extension de la thrombose dans la veine cave inférieure entraîne un risque d embolie pulmonaire et nécessite une prise en charge thérapeutique urgente. Le tableau clinique est peu spécifique associant fièvre et douleurs abdominales. Le diagnostic positif repose actuellement sur l imagerie en coupes en particulier l échographie Doppler et la tomodensitométrie (TDM). À partir de dix observations les signes cliniques seront rappelés et les moyens d imagerie simples permettant le diagnostic et le suivi de l évolution seront discutés.

3 Matériels et Méthodes Étude rétrospective dans le service d Imagerie Médicale du CHU Fattouma Bourguiba de Monastir comportant dix patientes ayant présenté un syndrome infectieux avec douleur abdominale dans le postpartum (entre J3 et J8). Toutes les patientes ont bénéficié d une échographie Doppler complétée par une TDM abdomino-pelvienne sans puis après injection de produit de contraste (PDC) iodé permettant de confirmer le diagnostic d une TVO. Sous traitement, les critères cliniques de bonne évolution sont l apyrexie et la disparition des douleurs. L échographie Doppler permet la surveillance de la reperméabilisation veineuse.

4 Résultats La moyenne d âge était de 25,2 ans (21-31 ans). Les données cliniques et biologiques sont résumées dans le Tableau 1. N Age Geste Parité ATCDS Accouchement T Douleur Autres signes cliniques ECBU Jour d'apparition 1er symptôme GB CRP mg/l Cs (BGR) 39 FL gauche Cs (HRP) 39, non faite VB 40 FI droite non faite VB 39,3 - vomissement Cs (BGR) 40 FL droite VB 38,8 FI gauche VB 38,6 FI gauche Behçet VB 38,5 FI droite Dyspnée + signe d'activité du Behçet , Cs 38,7 FL droite non faite Cs 38, Tableau 1 : Données cliniques et biologiques des patientes Cs, césarienne ; VB, voie basse ; BGR, bassin rétréci ; HRP, hématome rétro-placentaire ; FL, fosse lombaire ; FI, fosse iliaque

5 Résultats L échographie Doppler a mis en évidence dans 80% des cas le thrombus sous forme d une structure échogène large et tubulée, de siège rétropéritonéal en avant du psoas sans signal Doppler en son sein. La TDM a mis en évidence une veine ovarienne dilatée à contenu spontanément hyperdense dans 80% cas et hypodense dans 20% des cas. L injection de PDC a permis de confirmer le diagnostic en montrant une prise de contraste annulaire de la veine thrombosée et a mis en évidence un thrombus flottant de la veine rénale gauche chez une patiente et de la veine cave inférieure chez 4 patientes. Le tableau 2 résume les résultats des examens échographiques et tomodensitométriques.

6 Résultats N Echographie TDM Localisation Veines rénales VCI VOG Perméables Perméable VOD Perméables Thrombus VOD Perméables Perméable VOG Perméables Perméable VOD Perméables Perméable VOG Thrombus gauche Perméable Bilatérale Perméables Thrombus VOD Perméables Thrombus Bilatérale Perméables Thrombus VOD Perméables Perméable Tableau 2 : Données des examens échographiques et tomodensitométriques VOD, veine ovarienne droite ; VOG, veine ovarienne gauche ; VCI, veine cave inférieure

7 Résultats A B Figure 1 : Thrombose de la veine ovarienne gauche. Échographie en coupe axiale du rein gauche (A) montrant une structure arrondie hypoéchogène située en dedans du rein (flèche jaune) correspondant sur la TDM (B) à une structure hypodense avec une prise de contraste annulaire (flèche blanche).

8 Résultats A B Figure 2 : Thrombose de la veine ovarienne gauche. Échographie en coupe coronale du rein gauche (A) montrant une structure tubulée hypoéchogène située en dedans du rein (flèche jaune). Sur une coupe plus basse en mode Doppler couleur (B) il s agit d une structure arrondie sans signal Doppler détectable en son sein (flèche blanche).

9 Résultats A B C Figure 3 : Thrombose de la veine ovarienne gauche. TDM sans (A) puis après injection (B et C) met en évidence une hyperdensité spontané en dedans du rein (flèche jaune). L injection de PDC montre une thrombose de la veine ovarienne gauche avec un rehaussement périphérique (flèche blanche). Il s y associe une thrombose de la veine iliaque externe gauche (flèche creuse).

10 Résultats A B C Figure 4 : Thrombose de la veine ovarienne droite. Échographie Doppler en coupe sagittale (A) montrant une structure tubulaire hypoéchogène en avant du psoas droit sans signal Doppler (flèche jaune) correspondant au scanner sans injection (B) à un thrombus isodense (flèche blanche) avec un rehaussement périphérique après injection de PDC (C).

11 Résultats A B Figure 5 : Thrombose de la veine ovarienne gauche. Échographie en mode B (A) montrant une veine ovarienne gauche dilatée à contenu échogène. Le mode Doppler (B) montre un faible remplissage couleur. La TDM (C) montre une hypodensité intra-luminale (flèche). C

12 Résultats Figure 6 : Thrombose de la veine ovarienne droite. Coupes TDM après injection de PDC mettant en évidence une thrombose de la veine ovarienne droite (flèche blanche) associée à un thrombus de la VCI (flèche jaune) et de la veine iliaque primitive droite (flèche creuse).

13 Résultats Dans tous les cas, une antibiothérapie parentérale pendant 5 jours a été débutée avec relais oral pendant 10 jours. Un traitement par colchicine a été associé (observation 8) vu les signes d activité de la maladie de Behçet. Une héparinothérapie à dose curative a été instaurée avec relais 15 jours après par antivitamine K pendant 6 mois dans 6 cas et pendant 12 mois dans 4 cas. Une bonne évolution a été notée chez toutes les patientes avec une apyrexie constatée dès le 5 ème jour du traitement. L échographie de contrôle au 6 ème mois du traitement a montré une reperméabilisation complète de la veine ovarienne dans tous les cas.

14 Discussion La TVO est une complication rare du post-partum avec une incidence estimée à environ 0.05 % des accouchements par voie basse et environ 1-2% des césariennes. Cette pathologie peut également être observée au cours des affections inflammatoires du pelvis, de chirurgie gynécologique, ou bien être en rapport avec une atteinte néoplasique. La thrombose intéresse le plus souvent la veine ovarienne droite. Ceci s explique par la dextro-rotation physiologique de l utérus au cours de la grossesse qui vient comprimer la veine ovarienne droits contre le promontoire. Dans le post-partum, l existence d un flux antérograde dans la veine ovarienne droite (alors qu il est rétrograde dans la gauche) favoriserait aussi la thrombose.

15 Discussion La physiopathologie de la TVO du post-partum répond aux critères de la triade de Virchow : - Stase veineuse due à une importante augmentation du diamètre de la veine ovarienne dans le post-partum. - Etat d hypercoagulabilité pendant la grossesse secondaire à une diminution du facteur S et à une augmentation du fibrinogène et des facteurs V, VII, VIII, IX et X. Ces changements sont aggravés après la délivrance par diminution de l'activité fibrinolytique. - Altération pariétale veineuse engendrant des phénomènes réactionnels locaux de thrombose. Cette atteinte intimale semble avoir une origine infectieuse.

16 Discussion La symptomatologie est peu spécifique débutant dans 90% des cas avant le 10 ème jour du post-partum. Les signes cliniques les plus fréquemment présents sont la fièvre (80%), et les douleurs abdominales (66%). D autres signe cliniques plus rares peuvent se voir telles que la présence d une masse abdominale, des dorsalgies, des vomissements, une tachycardie ou une hypotension. Le diagnostic différentiel se pose à ce stade avec l appendicite aigue, la pyélonéphrite, l endométrite, la torsion d annexe, l abcès tubo-ovarien ou l hématome du ligament large. Sur le plan biologique, l hyperleucocytose est constante et d interprétation difficile dans le post-partum. Les hémocultures et l ECBU sont habituellement négatifs.

17 Discussion L imagerie en coupes permet de confirmer le diagnostic, d établir un bilan d extension précis et d éliminer les diagnostics différentiels. À l échographie, il existe une sémiologie typique de la TVO qu il faut savoir rechercher aussi bien en mode B qu en mode Doppler. En effet, le thrombus se présente sous la forme d une structure échogène large et tubulée grossièrement cylindrique, de siège rétro-péritonéal latérocave ou latéro-aortique, en avant du psoas. Le signal Doppler est souvent absent. En cas de thrombus partiel, la lumière libre peut contenir un flux lent.

18 Discussion Toutefois, l échographie Doppler présente une très faible sensibilité (50%) comparativement à la TDM (78-100%) et l IRM (92%) qui peut être expliquée par les difficultés d exploration des veines ovariennes relativement profondes. Un complément d exploration par une TDM ou IRM est donc le plus souvent nécessaire.

19 Discussion La TDM est la technique de choix. Elle permet de confirmer le diagnostic, de préciser l extension et le suivi évolutif. - La thrombose récente se traduit par un élargissement de la veine (située au contact du bord latéral de l uretère) avec une hyperdensité spontanée intraluminale. Après injection du produit de contraste, il existe une prise de contraste périphérique. - Le thrombus ancien est spontanément hypodense avec une prise de contraste annulaire en rapport avec l opacification des vasa-vasorums. La tête du thrombus peut être spontanément hyperdense avec une partie inférieure plus ancienne hypodense.

20 Discussion - La présence d une hypodensité gazeuse à l intérieur du thrombus signe son caractère septique. - Une extension au niveau de la veine rénale et/ou la VCI est possible. - Plus rarement, la thrombose s étend au niveau de la veine cave supérieure, des veines iliaques et fémorales. - Une inflammation périveineuse à type d infiltration de la graisse rétropéritonéale au voisinage de la thrombose est souvent associée.

21 Discussion L IRM n est pas d utilisation courante du fait de sa faible disponibilité notamment en urgence. Elle met en évidence un élargissement de la veine ovarienne qui présente une paroi épaisse en hyposignal T1 et hypersignal T2. Le signal du thrombus présente, toutefois, une évolution complexe liée aux propriétés paramagnétiques des produits de dégradation de l'hémoglobine en son sein. Les séquences d angio-rm par temps de vol (TOF 2D) ou par contraste de phase peuvent mettre en évidence le thrombus. Mais, la séquence la plus sensible est celle d angio-rm (Echo de gradient 3D rapide) avec injection de PDC offrant une résolution spatiale élevée et un bon rapport signal/bruit.

22 Discussion Le traitement est médical reposant sur l association d une antibiothérapie adaptée à large spectre et d une anticoagulation par héparine à doses curatives suivie d un relais par antivitamine K pendant une durée minimale de 6 mois. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de contre-indication aux anticoagulants, ou secondairement en cas d échec du traitement médical ou en cas de thrombus flottant dans la veine cave inférieure. L évolution sous traitement est souvent favorable avec une disparition des signes cliniques et une reperméabilisation de la veine ovarienne à l échographie Doppler comme c était le cas chez nos patientes.

23 Conclusion La thrombophlébite de la veine ovarienne reste une complication rare mais grave du post-partum et comporte une symptomatologie non spécifique. Il s agit cependant d un diagnostic à évoquer devant tout syndrome douloureux abdominal fébrile du post-partum. Malgré la supériorité de la TDM et de l IRM, l échographie Doppler reste l examen de première intention à la fois pour le diagnostic positif et pour le suivi évolutif sous traitement adapté.

24 Conclusion Ranchoup Y, Thony F, Dal Soglio S, Farah I, Bosson JL, Villar C, et al. Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne avec extension cave inférieure: aspects en échographie, TDM et IRM. J Radiol 1998;79: Yassa NA, Ryst E. Ovarian vein thrombosis: a common incidental finding in patients who have undergone total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with retroperitoneal lymph node dissection. AJR 1999;172:45 7. Ketteneh A, Tourret J, Fain O, Tigaizin A, Seror O, Aurousseau MH. Thrombophlébite de la veine ovarienne et fièvre du post-partum. Rev Med Intern 2002;23: Teh HS, Chiang SH, Tan AG, Sng LH, Oh HM. A case of right loin pain: septic ovarian vein thrombosis due to Campylobacter fetus bacteraemia. Ann Acad Med Singapore. 2004;33(3): Rault S, Anjar A, Keller E. Thrombophlebitis of the right ovarian vein with thrombosis of the inferior vena cava in the post-partum. Gynecol Obstet Fertil. 2007;35(7-8): HeavrinBS,WrennK. Ovarian vein thrombosis: a rare cause of abdominal pain outside the peripartum period. J Emerg Med. 2008;34(1):67-9. Klima DA, Snyder TE. Postpartum ovarian vein thrombosis. Obstet Gynecol. 2008;111(2Pt1):431-5.