La Procréation et sa Maîtrise

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1 Introduction La Procréation et sa Maîtrise Procréer, c est engendrer un nouveau descendant. Dans le groupe des vertébrés, chez les mammifères placentaires auxquels l Homme appartient, le développement de l embryon s effectue dans l utérus de la mère : la reproduction nécessite, dans ce cas, une rencontre des gamètes dans les voies génitales de la femelle, précédée par le rapprochement de partenaires de sexes différents. Un contrôle hormonal intervient tout au long de ce processus de reproduction. Dans l espèce humaine, l acte sexuel n est pas ment lié à la reproduction. De nos jours, grâce à la connaissance des différents mécanismes impliqués, un couple peut choisir de transmettre la vie ou bien décider de limiter le nombre de ses enfants en utilisant des méthodes de contraception ou de contragestion. Les couples concernés par la stérilité peuvent quant à eux, avoir recours à des techniques de procréation médicalement assistée. Cette leçon permettra de répondre successivement aux divers points : + Qu est-ce que la procréation? + Une sexualité sans procréation + Une procréation sans sexualité. I - La procréation (==> activité VII.6) 1) Aspect comportemental du fonctionnement de l axe gonadotrope (==> exercice intégré) a) - Chez les Mammifères non Hominidés Les Mammifères autres que les Hominidés en général n ont qu une période ou 2 (parfois plus) d activité sexuelle. En dehors de cette périodes, ils sont en repos sexuels : les taux hormonaux d hormones sexuelles et hypothalamohypophysaires sont bas) Lors de l activité sexuelle, les femelles ont un comportement sexuel particulier (= oestrus ou période de chaleur) qui se traduit par la recherche et l acceptation du mâle. On parle de cycle oestrien : il y a alors libération d un ou de plusieurs ovocytes au cours du cycle à un moment précis. Les mâles au comportement très actif (= rut) produisent alors des spermatozoïdes de façon continue. Remarques : Chez les Primates, Mammifères d élevage (vache, truie, rate, hamster et souris de laboratoires, les cycles ont lieu tout au long de l année ; certaines espèces qui ne dont pas forcément des primates peuvent avoir un cycle menstruel. Chez ces mammifères le comportement sexuel (oestrus chez les femelles et rut chez les mâles) est déterminé par le taux des hormones sexuelles. Des stimuli externes (parfois internes) peuvent déclencher l activité sexuelle en réactivant l axe gonadotrope : + les phéromones, + les conditions d éclairement (= photopériode), ==> la commande hypothalamo-hypophysaire de l axe gonadotrope influencée par de multiples facteurs déclencheurs (pluie de neurotransmetteurs), augmente les sécrétions d hormones sexuelles (testicules et oestrogènes) qui déclenchent l activité sexuelle. b) - Chez les Mammifères Hominidés La relation hormones / comportement est établie pour la seule période de la puberté : c est l augmentation d oestrogènes et de testostérone qui entraîne alors la libido. Chez les adultes cette relation hormones / comportement n est pas évidente. Il semblerait qu il y ait dissociation entre les 2. 2) La fécondation et le début de grossesse (==> activité VII-6A et B) a) - La fécondation (==> activité VII-6A) Se produit au 1/3 antérieur de l oviducte ou trompes de Fallope. Durée de vie des gamètes dans les voies génitales femelles : 24 à 36h pour les ovocytes et 3 à 5 jours pour les spermatozoïdes. L éjaculation produit lors du coït 300 à 400 millions de spermatozoïdes en grande partie détruits par le milieu acide vaginal. Les spermatozoïdes pour être fécondants doivent traverser la glaire cervicale : + au moment de l ovulation, cette glaire sous l effet des oestrogènes a une structure particulière (qui n existe plus en dehors de cette période) : maillage lâche (15 à 25µm), filance importante ( = capacité des fibres muqueuses à s étirer, 20 cm au moment de l ovulation) qui facilite le passage des spermatozoïdes, + la glaire élimine 99 % des spermatozoïdes (ceux ayant 2 flagelles et une seule tête ou ceux ayant 2 têtes et une seul flagelle). Remarques : + la glaire cervicale constituée d un réseau de filaments protéiques produits par les glandes de l endomètre du col utérin. + 10% de stérilités féminines sont la conséquence d une insuffisance de glaire cervicale : c est par un traitement particulier aux œstrogène que l on peut y remédier. Sur les millions de spermatozoïdes éjaculés, seul l un d entre eux va féconder l ovocyte. Il va pénétrer dans le cytoplasme ovulaire grâce aux enzymes contenues dans son acrosome tout en perdant son flagelle : c est la cytogamie. Une membrane de fécondation sécrétée par l ovocyte fécondé empêche alors toute autre pénétration de spermatozoïde (empêche la polyploïdie). Son noyau se réorganise alors en un pronucléus mâle, celui de l ovule, en un pronucléus femelle (se produit la réplication semi conservative de l ADN) : il y a alors caryogamie et formation de la cellule-œuf. Le mécanisme de la fécondation dure plus de 24h. p. 1

2 b) - de la fécondation à la nidation : le début de grossesse (==> activité VII-6B) La cellule-œuf se divise de multiples fois (= segmentation) : stade 2 cellules (36h) puis stade 4 cellules (48h) puis stade morula, petite masse de cellules qui atteint alors la cavité utérine (4 jours). Les divisions cellulaires qui se font à l intérieur de la membrane de fécondation se font à volume constant : celui imposé par la membrane de fécondation. Au stade 5/6 jours : l ensemble cellulaire (= blastula) est une petite masse de cellules enfermées dans la membrane de fécondation ; à l intérieur de cette masse, le futur embryon ou blastocyste peut être distingué (cf. schéma). Notons que le blastocyste est entouré par des cellules qui joueront un rôle important : le trophoblaste. Le 6 ème jour, la blastula (donc le blastocyste) sort de la membrane de fécondation : c est l éclosion ; il mesure 250µm et vit 24 heures libre dans la cavité utérine ; il est nourrit par le glycogène sécrété par les glandes en tube de l endomètre. Le 7 ème jour, la blastula (donc le blastocyste) s enfonce dans l endomètre de la dentelle utérine : c est l implantation ou nidation ; on peut considérer que c est à ce moment que commence véritablement la grossesse. On estime que 40 % des ovocytes fécondés ne parviennent pas à s implanter. c) - les modifications hormonales liées à la nidation (==> activité VII-6B) Dès la nidation, les cellules du trophoblaste au contact de la muqueuse utérine se multiplient et secrètent une hormone : la HCG (Gonadotrophine Chorionique Humaine. Cette Hormone mime les effets de la LH (sa structure est voisine de celle de la LH) et a donc les mêmes tissus cibles: + stimule le maintien du corps jaune (= corps jaune de grossesse), + stimule la production de progestérone durant toute la durée de la grossesse. Le taux de progestérone augmente donc de façon importante en début de grossesse. Cette progestérone inhibe toute contraction utérine (évitant ainsi l expulsion de l embryon), maintient les structures endométriales et permet la dilatation de l utérus au fur et à mesure de la croissance fœtale intra-utérine. C est le trophoblaste qui formera le placenta. A partir du 3ème mois celui-ci fabriquera à son tour la progestérone dont les quantités placentaires sont à elles seules capables d assurer la poursuite de la grossesse. Le retard des règles (= aménorrhée) est le 1 er signe de la grossesse ; la confirmation de la grossesse se fait à l aide d un test immunologique de grossesse : en effet, l HCG est dégradée dans l organisme et éliminée par les urines. Le test de grossesse consiste à tremper dans les urines la tige absorbante du test et à observer l apparition d une ligne bleue. L extrême sensibilité de ces tests permet de diagnostiquer la grossesse 2 à 3 jours avant la date supposée des règles. De la fécondation à la nidation La blastula avec blastocoele, blastocyste et trophoblaste Le fœtus à terme Trophoblaste : couche de cellules au contact de l embryon Blastocyste (= embryon) Blastocoele (= cavité) BLASTULA Membrane de fécondation : impose une volume constant lors de la segmentation /... p. 2

3 3) Le suivi de la grossesse (==> activité VII-6C) Le suivi de la grossesse se fait habituellement par échographies et par examens sanguins ; si un risque est décelé, un diagnostic prénatal peut être proposé. a) - Les 3 échographies Ce sont des méthodes sans danger pour l embryon/fœtus car utilise les ultrasons ; 3 échographies sont programmées pendant la grossesse à date fixe (3 ème mois, 5 ème mois et 8 ème mois) pour mettre en évidence un risque de trisomie 21 (clarté nucale), de malformations, de grossesses multiples, identification du sexe, présentation du fœtus et localisation du placenta. + 1 ère échographie (13 ème semaine d aménorrhée ou 11 ème semaine de grossesse) ; détection : grossesse multiple (jumeaux..), mesure de l embryon, recherche de malformations importantes de la tête, du tronc et des membres, mesure de la clarté nucale* (trisomie 21), + 2 ème échographie (21 ème semaine d aménorrhée ou 19 ème semaine de grossesse) ; mesure du fœtus (20 cm), recherche de malformations des organes liées à des anomalies chromosomique), identification du sexe, + 3 ème échographie (33 ème semaine d aménorrhée ou 31 ème semaine de grossesse) ; présentation du fœtus et localisation du placenta, vérification du bon développement d organes vitaux tels que cœur, reins et cerveau. *Remarques sur la clarté nucale : la clarté nucale est l espace sous-cutané de la nuque du fœtus : si cet épaississement est >3mm cela peut être un signe évocateur (dans 30 à 40 % des cas)d une trisomie 21. Si de plus les marqueurs sériques permettent un calcul du risque > à 1/250 une amniocentèse est proposée pour diagnostiquer avec certitude une trisomie 21.. b) - Les examens de sang maternel Des substances (= marqueurs sériques) sont dosés dans le sang entre la 13 ème et la 15 ème semaine de grossesse ; un calcul du risque de trisomie 21 est réalisé. Si le risque est élevé on propose une amniocentèse. c) - Le diagnostic prénatal On réalise un diagnostic prénatal suivant l âge de la mère, ses antécédents médicaux (un enfant déjà né avec une trisomie 21) et de mauvais résultats échographiques et/ou sériques. Remarque : l âge maternel est un facteur de risque de trisomie 21 ; Risque estimé à 1/700 mais qui s élève à 1/60 chez des femmes de plus de 40 ans ==> le diagnostic prénatal est donc proposé systématiquement en France chez des femmes de plus de 38 ans. Les prélèvement de cellules fœtales se font par : + l amniocentèse (15 ème semaine d aménorrhée) : prélèvement de cellules foetales du liquide amniotique (des cellules en effet se détachent toujours du fœtus et baignent dans ce liquide) ; 20 ml de liquide sont prélevés) ; l amniocentèse est le prélèvement le plus pratiqué (le moins risqué), + la choriocentèse (10 ème semaine d aménorrhée) : prélèvement de villosités choriales ; le risque d avortement lié à cette technique est important, + la cordocentèse (20 ème semaine d aménorrhée) : consiste en une ponction de sang fœtal. Plusieurs types d examens sont réalisés sur ces cellules : établissement de caryotype (pour déceler des anomalies chromosomiques), des détections par Western Blot pour révéler certaines maladies génétiques liées à des gènes pathogènes bien connus (mucoviscidose, myopathie de Duchenne), En cas de détection, une interruption médicale de grossesse sera proposée. p. 3 Examen sanguin Diagnostic prénatal : amniocentèse Diagnostic prénatal : choriocentèse

4 II - Une sexualité sans procréation (==> activité VII.7) On nomme contraception, les méthodes permettant aux couples d avoir une sexualité sans procréation. Les contraceptifs sont donc les moyens qui empêchent la grossesse. Par opposition, les contragestifs sont des moyens provoquant un avortement en perturbant sévèrement la gestation. Toute l éducation à la santé vise à promouvoir la contraception ; la contragestion étant une solution de secours en cas d échec des méthodes contraceptives. 1) Une contraception hormonale : les pilules contraceptives (==> VII.7 A) Prise : les pilules sont des comprimés qui se prennent quotidiennenment (certaines comme les pilules combinées : 21 jours -voire 24 jours et d autres telles que les micropilules se prennent tous les jours du cycle). Composition : ces pilules comportent des hormones de synthèse (pilules oestro-progestative) dont les quantités et associations hormonales varient selon le type de pilules : + combinées : O + P + séquentielles : O puis O+ P + micropilules : P seul (faible quantité) Actions : diverses selon les pilules : + les pilules de type combiné agissent sur le blocage de l ovulation par maintien constant d un rétrocontrôle négatif (donc pas de pic de LH ovulatoire), agissent sur la muqueuse utérine qui se développe mais insuffisamment pour pouvoir assurer une nidation (les règles apparaissent dès que la prise de la pilule cesse) et enfin agissent sur la glaire cervicale. L efficacité de cette pilule proche de 100 % (si pas d oublis et si posologie correcte) fait de cette pilule la plus prescrite sur le marché français. + les micropilules ont une action principalement sur la glaire cervicale ; leur efficacité est inférieure aux pilules combinées. Son intérêt réside dans les faibles taux hormonaux de progestatifs. Remarque : ces pilules sont prescrites par ordonnance médicale (une surveillance est en effet conseillée et il existe des contre-indications médicales) ; Les centres du planning familial permettent de se procurer ces pilules gratuitement. 2) D autres modes contraceptifs non hormonaux Types de contraceptifs : ils sont multiples : stérilets, préservatifs (masculin et féminin), diaphragme associé aux gelées spermicides. Seuls, le stérilet et les préservatifs retiendront notre attention. Le stérilet : + petit objet en matière plastique de forme variable (souvent en T) de 1 à 2 cm, entouré par un fil métallique (cuivre) ou associé à une réserve de progestérone, placé par gynécologue pour une durée de 3 ans environ (est également retiré par le gynécologue), + préconisé chez les femmes ayant déjà eu un enfant, il est d excellente efficacité (proche de 100 %), + action : ne bloque pas l ovulation mais s oppose à la nidation par action cytotoxique du cuivre sur les spermatozoïdes et l embryon. Effet des pilules sur les cycles hormonaux p. 4

5 Le préservatif : a pour intérêt principal d empêcher les IST (Infections Sexuellement Transmissibles) telles que le Sida, la Syphilis, les Chlamydia, les Blennorragies, les papillomavirus. Son efficacité dépend de ses qualités intrinsèques et de la façon dont il est utilisé... La contraception hormonale masculine et le vaccin contraceptif sont encore à l état de recherche. 3) Une contraception d urgence : la pilule du lendemain ou Norlevo (==> VII.7 B) Posologie : 2 comprimés + le 1 er le plus tôt possible après un rapport sexuel non protégé (efficace à 99 % s il est pris dans les 24 heures ; l efficacité descend à 85 % entre 24h et 48h et tombe à 58% entre 48h et 72h). + le 2 ème se prend 12h à 24h après le 1 er + depuis peu la posologie comporte un seul comprimé qui doit être pris le plus rapidement possible (cf. Ci-dessus). Composition : selon les marques contient O + P (ex : Tétragynon) ou P seul mais en fortes quantités (ex : Norlevo). Action : empêcherait la nidation (si elle n est pas commence), bloquerait l ovulation et action probable sur la glaire cervicale ; le mécanisme d action est mal connu. Mais ce n est pas une pilule abortive car si la nidation est engagée, elle se poursuit! Obtention : dans les pharmacies, sans ordonnance mais payante, planning familial (gratuité) et depuis la loi du 13/12/2000, dans les infirmeries des Collèges et Lycées (gratuité). 4) L Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) (==> VII.7 C) a) - Qu est-ce que l IVG? IVG légal en France depuis Depuis 2001, le délai maximal pendant lequel une IVG est autorisée par la loi est porté à 14 semaines d aménorrhées. Pour des raisons médicales (cas d une maladie grave ou mise en danger de la mère), l IVG peut être pratiquée pendant toute la durée de la grossesse. Chez les mineurs, l IVG est autorisé si la mineur est accompagnée d un adulte de son choix (membre du planning familial, associations, famille : frère ou sœur ou parents!) b) - Un contragestif : le RU486 ou mifépristone Posologie : La prise se fait pendant le début de grossesse (entre 7 et 9 semaine) mais en aucun cas avant la 5ème semaine. Caractéristiques moléculaires : C est une molécule proche de la progestérone ; elle est qualifiée d antihormone car prend la place de la progestérone sur les récepteurs hormonaux sans provoquer les effets hormonaux de la progestérone ; du fait de sa forte affinité vis-à-vis de ces récepteurs empêche la progestérone de se fixer et d agir. Action : n empêche pas la nidation mais empêche la gestation : c est un contragestif et donc une pilule abortive. Sans progestérone, la muqueuse utérine régresse brutalement ==> perte de l embryon : effet comparable à la chute hormonale suivie des règles en fin de cycle. c) - Une autre technique : l aspiration Elle est réalisée sous une courte anesthésie générale, dure de 10 à 15 minutes et ne nécessite qu une hospitalisation de quelques heures. Elle induit des crampes pelviennes. p. 5 Effet des pilules sur les cycles hormonaux Des recherches récentes (1985) visent à empêcher la reproduction en perturbant des messages hormonaux. On a ainsi étudié l'action sur l'utérus de RU 486, molécule de synthèse de configuration voisine de celle de la progestérone. Administré par voie orale, à dose convenable, ce produit conduit à l'interruption d'une grossesse débutante (moins de 3 semaines de retard des règles) ; RU 486 est un contragestif. Afin de mettre en évidence le principe d'action du RU 486, on effectue, sur des lapines impubères, les expériences résumées ci-contre. Ces lapines reçoivent des injections d'œstradiol (1, 2, 3 et 4) et dans certains lots (2 et 4), des injections de progestérone. On administre par voie orale, du RU 486 dans les lots 3 et 4. Les effets de ces traitement sont observés sur la muqueuse utérine. (Remarque: l'utérus d'une lapine impubère n'ayant pas reçu d'injection d'œstradiol est de type A). Le récepteur hormonal à la progestérone est intracellulaire : c est le complexe récepteur-hormone qui après s'être lié à l'adn déclenche une synthèse protéique permettant l'évolution de la muqueuse utérine. On mesure la radioactivité des cellules de la muqueuse utérine et celle des cellules du muscle utérin après injection chez des rates de différentes molécules marquées ( 3 H). L'utérus est prélevé 15 minutes après l'injection ; des coupes fines sont réalisées et sont placées à l'obscurité pendant 6 mois, au contact d'un papier photographique vierge. Le tableau cicontre donne le résultat des comptages réalisés sur les différentes coupes.

6 III - Une procréation sans sexualité (==> documents divers) 1) Les causes de la stérilité (= infertilité) (==> doc) p. 6 a) - Définition d une infertilité La probabilité d une grossesse / cycle (sans contraceptif!) est de 25 % (quand le désir de procréer du couple est patent).on évoque l infertilité si au bout de 2 ans de relations sexuelles sans contraceptifs il n y a pas eu de grossesse malgré la volonté de procréer du couple. L infertilité concerne 1couple sur 6 en France. L infertilité dans un couple peut être le fait de l hommes (21 % des cas), de la femme (33 % des cas) ou des partenaires (40 % des cas). b) - Chez la femme Les causes de l infertilité sont : la stérilité hormonale (ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire), l obstruction des trompes suite à une IST, l endométriose (présence d îlots cellulaires dans l appareil génital les troubles de réceptivité du sperme par déficience de la glaire cervicale. ==> Des traitement hormonaux ou des actes chirurgicaux permettent d améliorer la situation. c) - Chez l Homme Les causes de l infertilité sont : les anomalies liées au nombre de spermatozoïdes (absence de spermatozoïdes [= azoospermie] ou peu de spermatozoïdes [= oligospermie] les anomalies fonctionnelles des spermatozoïdes (peu mobiles ou non fécondants). Troubles de l éjaculation type de stérilité stérilité hormonale obstruction des trompes endométriose trouble de la réceptivité du sperme anomalies liées au nombre de spermatozoïdes anomalies fonctionnelles des spermatozoïdes fréquence 2) Les techniques de la Procréation Médialement Assistée (= PMA) (==> doc) a) - L insémination artificielle du Conjoint / Donneur Injection dans la cavité utérine de sperme «préparé» pour que les spermatozoïdes soient fécondants ; parfois associé à une sélection des spermatozoïdes ou des concentrations (cas d Oligospermie). Le sperme est préalablement obtenu par masturbation et recueilli dans des paillettes maintenues à -196 C dans l azote liquide Cette technique est associée à une stimulation des ovaires pour pouvoir maîtriser l ovulation et choisir le moment le plus propice. L IAC (Insémination Artificiel du Conjoint) est préconisé quand l homme doit subir des traitements pouvant le rendre stérile (radiothérapie / Chimiothérapie des cancers du testicule ou de la prostate). L IAD (Insémination Artificiel d un Donneur) est préconisé quand l homme est stérile. Les CECOS (Centres d Etudes et de COnservation de Sperme) gèrent ces dons de spermes selon des conditions strictes : anonymat mais choix des spermes. nature de la stérilité 20 à 35 % Accompagnées des troubles des règles; courbe des températures et dosages hormonaux permettent d'identifier la nature de la pathologie. L'origine du trouble est ovarienne (l'ovaire ne contient pas de follicule ou bien le corps jaune est défaillant) ou liée à la commande hypothalamo-hypophysaire. 25 à 40 % Quand la trompe est "bouchée" la rencontre ovule / spermatozoïde ne peut avoir lieu. La cause de l'obstruction est généralement une infection (souvent une M.S.T.). Aucun médicament ne peut "déboucher" les trompes mais la chirurgie se révèle efficace dans 30 à 70 % des cas. 20 à 25 % L'endométriose se caractérise par la présence de cellules de la muqueuse utérine (donc de l'endomètre) dans les trompes ou dans l'ovaire: il en résulte une stérilité (le mécanisme est mal connu). La chirurgie permet l'ablation de ces îlots cellulaires endométriaux. 10 à 15 % Si la glaire cervicale est absente ou infectée, l'ascension des spermatozoïdes se fait mal. Parfois pour des raisons immunologiques, les spermatozoïdes sont détruits par la glaire cervicale. absence de spermatozoïdes oligospermie Cause des anomalies 8 % des hommes consultent pour cette infertilité. Cette azoospermie résulte de l'absence de fabrication des spermatozoïdes pour diverses raisons (lésions hypophysaires, atteintes infectieuses -oreillons-, anomalie de descente des testicules). Les spermatozoïdes peuvent être produits mais il peut exister des défauts dans leur transport (obstruction des spermiductes, défaut de la mécanique éjaculatoire). Présence de spermatozoïdes mais leur quantité insuffisante (numération inférieure à 100 millions de spermatozoïdes par ml de sperme); plus la numération s'écarte de cette valeur moins le sujet a de chance de féconder un ovule La qualité du mouvement spermatique est aussi importante que le nombre (battement flagellaire). Ce battement flagellaire est la conséquence du glissement de mobilité des spermatozoïdes microtubules constituant le flagelle. Un examen au microscope électronique permet de révéler l'anomalie. elles existent mais sont très difficiles à évaluer anomalie de la fécondance examens x spermogramme: analyse du sperme renseignant sur le nombre, la forme, la mobilité des spermatozoïdes x test de Huhner: permet d'explorer la capacité des spermatozoïdes à migrer dans le mucus du col de l'utérus (prélèvement de glaire 6 à 20 heures après un rapport peu avant l'ovulation. x dosages hormonaux: testostérone, LH et FSH x biopsie testiculaire x microscopie électronique Analyse de spermes fécondants ou non spermes ==> n 1 n 2 n 3 volume 4,2 ml 0,5 ml 0,5 ml nombre de spermatozoïdes par ml ph du sperme 7,8 7,6 7,4 viscosité du sperme normale normale normale % à mobilité normale : après 1 heure % à mobilité normale : après 4 heures 55 % 45 % 1 % 0 % 0 % 0 % % de formes atypiques (*) * les formes atypiques correspondent à des anomalies x de la tête : x de la pièce intermédiaire : x du flagelle : 39 % 14 % 15 % 10 % 40 % 72 % non non communiqué communiqué

7 b) - La stimulation des ovaires Le traitement se fait dès le début du cycle par injection de 2 types d hormones : la FSH ==> stimulation folliculaire et l HCG ==> pour mimer le pic de LH ovulatoire. Le contrôle se fait par échographie (pour surveiller l évolution du follicule mûr). Problème : risque important de grossesse multiples (plusieurs follicules mûrs stimulés). c) - La fécondation in vitro et transfert d embryon La Fécondation In Vitro Et Transfert d Embryon ou FIVETE est une technique complexe utilisée dans le cas d obstruction des trompes (souvent suite à des IST) : Cette technique comporte 3 phases. Phase 1 : obtention des ovocytes. L obtention de plusieurs ovocytes est la conséquence d un traitement hormonal complexe : + phase de blocage de l axe gonadotrope par un analogue de GnRH (empêche GnRG d agir sur l hypophyse), + phase de stimulation ovarienne (le blocage précédent étant maintenu) pour obtenir plusieurs follicules ; cette phase est réalisée par l injection de FSH de synthèse (= hmg) qui stimule l ovaire, + phase de déclenchement de l ovulation : ==> par HCG (qui mime le pic de LH) quand la maturation folliculaire est suffisante, ==> puis ponction des ovocytes 36h plus tard sous contrôle échographique, + phase de préparation à la grossesse : traitement endo-vaginal par progestatif pour préparer la muqueuse. Phase 2 : fécondation In Vitro. + le sperme est recueilli par masturbation le jour du prélèvement des ovocytes et subit un traitement (cf. III.2a), + les spermatozoïdes et les ovocytes sont laissés en contact 17h à 20h dans une étuve à 37 C (taux de fécondation : 60 %) ; 24h plus tard, embryons souvent au stade 4. Phase 3 : Transfert des embryons. 1 à 4 embryons (en pratique 2 ou 3) sont sélectionnés et transférés dans l utérus à l aide d une canule ; 10 % des embryons transférés s implantent. Les embryons non utilisés sont congelés. Dilemme : aboutir à une implantation en évitant les grossesses multiples. FIVETE (Fécondation In Vitro Et Transfert d Embryon) Exemple de protocole d une FIVETE (Fécondation In Vitro Et Transfert d Embryon) 15 Mai : Injection quotidienne (sous-cutanée) d un analogue de la GnRH : 1 fois par jour du 15 Mai au 9 Juin ; contrôle de l efficacité du blocage 3 semaines plus tard (avant de débuter les injections d hmg). [l analogue de la GnRH a les mêmes effets que la neurohormone mais a une durée de vie plus longue plusieurs heures au lieu de quelques minutes et une affinité pour les récepteurs des cellules hypophysaires plus grandes. Tout se passe comme si les cellules hypophysaires sécrétrices étaient soumises à l action continue de la GnRH alors qu elle ne sont stimulées que par des sécrétions pulsatiles. Cette méthode permet de mieux maîtriser la stimulation ovarienne en évitant l interférence sécrétions endogènes : apport hormonal exogène]. 1er Juin : Contrôle de l efficacité du blocage par les analogues de la GnRH (l œstradiol plasmatique doit être inférieur à 50 g.ml -1 ). Injection quotidienne d hmg (2 à 3 ampoules par jour) à partir du 1er Juin et contrôle de la croissance folliculaire par échographie ovarienne, dosage de LH et d œstradiol plasmatique.[les hmg sont des gonadostimulines extraites des urines des femmes ménopausées. Utilisées à des concentrations supra physiologiques, elles permettent de conduire à terme la maturation de plusieurs follicules alors que dans les conditions naturelles, au cours d un cycle ovarien, plusieurs follicules commencent leur croissance, mais un seul, le follicule dominant arrive à maturité jusqu à l ovulation ; avec ce protocole, le rétrocontrôle de l œstradiol ne s exerce pas car l hypophyse est mis au repos par l agoniste de la GnRH]. 11 Juin (22 heures) : Injection d hcg si le nombre, la taille et la sécrétion des follicules semblent satisfaisants. [l hcg est une hormone normalement sécrétée par l embryon au début de la gestation. Elle a les mêmes propriétés physiologiques que la LH : son injection mime le pic de LH déclencheur de l ovulation dans un cycle naturel. En injectant hcg le soir, l ovulation se produit le sur lendemain matin (36 heures)]. 13 Juin (9 heures) : Recueil des ovocytes par ponction des follicules et mise en culture des ovocytes [on procède à la ponction des follicules par acte chirurgical, juste avant le moment prévu pour l ovulation. Cet acte est contrôlé par échographie. Les ovocytes doivent être arrivés à maturité (1ère division de méiose achevée). Les liquides folliculaires recueillis par ponction sont soigneusement examinés au stéréomicroscope pour vérification des ovocytes ; les ovocytes sont maintenus dans un liquide de survie] Recueil du sperme, préparation du sperme et fécondation In vitro [le sperme n est pas utilisé tel quel : il faut préparer une suspension de spermatozoïdes, proche de celle qui se trouve dans les trompes au moment de la fécondation : spermatozoïdes normaux, mobiles, débarrassés du liquide séminal. La fécondation in vitro se fait par mise en présence des 2 types de gamètes dans un milieu adéquat ( spermatozoïde pour un ovocyte]. 14 Juin : Observation de la fécondation. Mise en culture des embryons. Les embryons sont soigneusement examinés au microscope. [la fécondation dure une quinzaine d heures, les cellules-œufs puis les embryons sont maintenus en culture une trentaine d heures (stade 4 cellules).] 15 Juin : Transfert in utéro des embryons. Les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue de transferts différés. [le transfert embryonnaire est réalisé au moyen d un fin tube en plastique ; en moyenne 3 embryons sont déposés dans la cavité utérine : on augmente ainsi les chances d avoir au moins un embryon qui poursuivra son développement mais on prend le risque de grossesse multiple.] Juin : Contrôles hormonaux : qualité de la sécrétion ovarienne (dosage d œstradiol et de progestérone) et détection de l hormone embryonnaire (hcg). Les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue de transferts différés. [au début de cette phase, il est souvent prescrit de la progestérone afin de pallier l insuffisance possible de l activité des corps jaune.] 27 Juin : Début de grossesse et suivi clinique ou règles et réinscription. [en cas d échec (règles), les embryons surnuméraires peuvent être utilisés.] p. 7

8 d) - Des techniques pour compléter la FIVETE L ICSI (Injection Intra Cytoplasmique de Spermatozoïdes) : In vitro, l ovocyte est maintenu par une pipette d aspiration ; une pipette de 7 µm contenant 1 spermatozoïde transperce la membrane de l ovocyte et injecte dans le cytoplasme le spermatozoïde. Le DPI (Diagnostic Pré Implantatoire)est utilisé dans le cas de couples pour les quels un risque génétique grave est connu : myopathie de Duchenne, mucoviscidose ou affection neurologique. Le DPI nécessite une FIVETE : après fécondation chez un embryon de 3 jours (= 8 cellules), un orifice est pratiqué dans la membrane de fécondation de l embryon (par une gouttelette d acide) pour permettre le prélèvement d une cellule ; cette cellule subit une analyse génétique (PCR + Werthern Blot) afin de rechercher un éventuel allèle morbide. Seuls les embryons ne contenant pas dans leurs cellules l allèle morbide sont conservés et transférés in Utéro. Cette technique pose des problèmes éthiques : celui du choix des embryons et est en France soigneusement contrôlée. Conclusion : procréation et éthique Les progrès incontestables de la science sur la procréation ne doivent pas créer l illusion d une maîtrise complète de la procréation et de la grossesse. De plus ils posent de plus en plus de questions : ==> Que faut-il diagnostiquer lors des échographies, des DPI ou des DP (quels malformations? quelles anomalies chromosomiques? Génétiques? le sexe de l embryon? certains gènes??), ==> Que faire des embryons non utilisés (les détruire? les utiliser pour la recherche? Les réserver?), ==> Quand aider à la procréation ou à l IVG(jusqu à quel âge? combien de fois? dans quels cas? pour quels buts? ==> Quelle dérives eugéniques peuvent amener l utilisation de ces techniques dans certaines populations (sélection des embryons? de leur sexe? de leur caractéristiques? clonage? manipulations génétiques?, ). Des conventions se mettent peu à peu en place mais ne sont pas les mêmes dans tous les pays. Des comités d éthiques réfléchissent sur ces nouvelles techniques et sur leur utilisation en fonction de l évolution de la société actuelle. p. 8

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