Parasitoses éosinophilogènes. Comment je traite une parasitose en ambulatoire? Hyper- éosinophilie : caractères. Démarche diagnostique

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1 Comment je traite une parasitose en ambulatoire? Dr Ajana Service Universitaire Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur 11/03/2003 DUACAI Parasitoses éosinophilogènes Helminthiases = Hyper éosinophilie (HE) Enterobius = Oxyure, Trichinella,, Toxocara Taenia, Fasciola, Myiases = parfois forte HE, Protozoaires: presque jamais! Paludisme, amibiase, leishmaniose Hyper- éosinophilie > 500 éléments /mm 3 Dr AJANA:SURMIV Hyper- éosinophilie : caractères Démarche diagnostique Cinétique +++ courbe de Lavier Impasses parasitaires : HE chronique HE fluctuantes :filariose, anguillulose Intensité et persistance: Action anti - parasitaire : cyto-toxique Action pro-inflammatoire tissulaire : Evolution fibrosante : cardiaque Anamnèse : Expositions Facteurs Circonstances Symptômes évolution NFS : motifs HE : Cinétique Autres causes HE Autres éléments : Elimination /vers ++ Coprologie, Biopsie Sérologie au singulier!! Oeufs Cosmopolite Oxyurose Enterobius vermicularis Enfants :collectivités, écoles Symptômes Prurit Anal vespéral +++ Vulvaire Nervosisme Troubles digestifs Complications : Appendicite 10% anat.path /responsabilité? 80% des enfants Récidives +++ Oxyurose : Cycle durée 21 jours Scotch test anal matinal infestants Œufs en perianal, s embryonnent en 4-6 H AUTO-INFESTATION Infection diagnostic Larve dans l intestin grêle Adulte:s dans caecum Femelles gravides /marge anale 1

2 Oxyurose : Traitement 1- Prévention de la ré-infestation Traitement collectif Famille, collectivité Lavage des mains après chaque selle avant chaque repas Couper ongles 2 3- Hygiène : Changer linge de corps et de literie Aspirer chambre, nettoyer les jouets Utiliser pyjama fermé Flubendazole = Fluvermal * 100 mg = 1cp = 1 c.à c. quelque soit l age A renouveler jours après Distomatose à Fasciola hepatica Epidémie nordiste : Avril Juin 2002 Un exemple de CAT devant une épidémie Signalisation des cas aux autorités sanitaires Sensibilisation des biologistes et médecins Centralisation et traitement des cas Etude cas témoins et actions de verrouillage de l épidémie Distomatoses : Traitement (1) Distomatoses : Traitement (2) Décevants:: Bithionol *, Praziquantel * Triclabendazole : Egaten*, Fasinex* cp 250mg Nouveau médicament / maladie ancestrale Actif : tout stade parasitaire (Beta - tubulin) 1983: Med. Vétérinaire 1989: Epidémie humaine Iran 1990 l OMS : 9 essais cliniques 6 essais : F. hepatica sur 450 patients : Efficacité à 10 mg/kg/cure (1 prise après un repas) Soulagement immédiat des patients Tolérance : obstruction transitoire biliaire P westermani 3 essais sur 261 patients Efficacité à 20mg/kg:/cure (2 prises après repas) 1997 : AMM triclabendazole dans pays endémique Parasitol. Res. 1996;82: 333-9, Int. J. Parasitol. 2001;31: Rev. Inst.Med.Trop. 1996; 38: 69-73, CID. 2001; 33:1-5 Distomatoses : Traitement (3) Programmes de lutte nationaux : Bénéfice : patient Baisse de l intensité de l infestation et de la prévalence et donc de la dissémination des œufs dans l environnement Résistance: Connue Trop. Med. Int. Health. 1999: 4: , Am. J.Trop.Med.Hyg.2000;63:264-9 (efficacité /dose depte) Confirmée : mutation Parasitology 2002 ; 124: , Vet. Parasitol. 2001; 95: Toxocarose : Larva migrans viscérale (LMV) Une impasse parasitaire cosmopolite, chez l homme. Infestation par ingestion accidentelle d œufs de Toxocara canis - T.cati Enfant +++ Contacts avec chiots - chiennes gravides Géophagie 2

3 Toxocarose 1- Toxocarose 2- Clinique Incubation: Jours-semaines Fièvre Signes allergiques AEG HMG, SMG Atteinte oculaire Biologie: HE importante et persistante +++ IgE totales et spécifiques ++ Sd inflammatoire Sérologie EIA et WB Antiparasitaires Tiabendazole : Mintezol* 50mg /kg/j Pendant 7 jours Albendazole : Zentel* 400 mg/j /3 jours Corticoïdes si localisation oculaire 0,5-1mg Kg / J Trichomonas vaginalis : cycle Les infections à protozoaires Infection sexuellment transmissible Non éosinophilogènes Trichomonas vaginalis : généralités Trichomonas vaginalis : Découvert en 1836, IST retrouvée chez 50-75% des prostituées 5-20% des vaginites Symptomatique chez la femme, Asymptomatique chez l homme : porteur contaminant Signe la porte d entrée ou l association à d autres IST : syphilis, gonocoque, VIH. Trichomonas vaginalis : clinique Vaginite Leucorrhée spumeuse jaune verdâtre malodorante voire nauséabonde Prurit vaginal Dyspareunie Brûlures urinaires 3

4 Trichomonas vaginalis: Diagnostic Noyau Frottis vaginal des leucorrhées Membrane ondulante Flagelle Noyau Flagelle Examen direct +++ Culture plus difficile Axostyle Trichomonas vaginalis : Traitement Imidazole Monodose! Récidives ( 1 3 cures ) Fazigine* 1cp = 500 mg : 1 prise de 4 cps Flagentyl* 1cp = 500mg : 1prise de 4 cps Naxogyne* 1cp= 1 gr : 1 prise de 2 cps Cure longue : 10 jours Flagyl* 500mg 1 gr en 2prises /jour A associer : ovules en intra-vaginal trait Traitement du ou des partenaires Dépistage et traitement des IST associées TOXOPLASMOSE : généralités (1) Fréquence liée à la prévalence de l'infection dans la population générale. 20 à 40% : Europe, Afrique, Haïti. 10% USA. Physiopathologie Ingestion kystes ou oocystes Invasion du système réticulo-endothélial Réponse de l hôte Docteur F. AJANA TOXOPLASMOSE : généralités (2) Abcès toxoplasmique Non grave chez l immunocompétent asymptomatique ou bénignes Grave : 1- Chez la femme enceinte risque de toxoplasmose congénitale 30-50% femmes exposées 2- Réactivation endogène chez l immunodéprimé Rétinite toxoplasmique 4

5 Toxoplasmose : Diagnostic NF: Syndrome mono-nucléosique Sérologie : Ig G, Ig M, Ig A Séroconversion Séro-élévation Mise en évidence du parasite LBA, LCR, Humeur aqueuse, Biopsies PCR: ponction cordon, amniotique... Signes radiologiques : Thorax, Scanner ou IRM cérébrale Cycle de Toxoplasma Oocyste: Féces Ponction du cordon Transmissions: 1- Orale 2- Transplacentaire 3- Dons d organes Serum LCR Diagnostic : Sérologique Mise en évidence du parasite Kyste: Viande Toxoplasma gondii : trophozoïtes et kystes Toxoplasmose de l mmunocompétent Pas de traitement Prévention toxoplasmose Femme enceinte non immunisée et immunodéprimé Ne jamais consommer La viande crue ou mal cuite les crudités Hygiène rigoureuse des mains Se laver les mains avant de manger Ne jamais porter la main à la bouche Proscrire contact avec les fèces des chats Toxoplasmose congénitale : Traitement Disposition légale : Sérologie TOXOPLASMOSE prénuptiale et dès début de conception puis sérologie mensuelle si femme non immunisée Traitement maternel précoce dès la séroconversion Traitement néonatal et pédiatrique avec suivi bio-clinique tardif 5

6 TOXOPLASMOSE: TRAITEMENT - 1 Toxoplasmose cérébrale = Réponse clinique = Pyriméthamine = Malocide* + Adiazine * mg/j g/j. Malocide* + Clindamycine= Dalacine * OU mg/j + 2,4 g/j Atovaquone =Welvone *+ Malocide*+Dalacine* 750 mgx4/j + 75 mg/j + 2g/j Traitement symptomatique URGENCE THERAPEUTIQUE CRITERE DIAGNOSTIC OU TOXOPLASMOSE: TRAITEMENT - 2 AUTRES ASSOCIATIONS : Minocycline :Minocine* 200 mg/j. Clarithromycine : Zeclar *2g/j. Dapsone : 50 mg-100/j! REPONSE CLINIQUE AU 14 ème JOUR. REPONSE RADIOLOGIQUE A 4 SEMAINES. Nouvelles Quinolones Gatifloxacine associé IFN Antimicrobiol.Agents.Chemother. 2001; 45: 48é51 TOXOPLASMOSE: PROPHYLAXIE PRIMAIRE : Bactrim* : 1g/j. Malocide : mg/j. Welvone : mg/j. SECONDAIRE : A suspendre si CD4 > 200 pendant au moins six mois Traitement des diarrhées parasitaires Diarrhée de malabsorption cachectisante Cryptosporidiose Nitazoxamide : Cryptaz* cp 500 mg 2g/jour/un mois Anti parasitaire et antibactérien à large spectre Tolérance : Thrombopénie, Cytolyse, troubles digestifs ( 6%), Rash CID. 2002;185:1692-3, Microsporidiose Fumagillin 20 mg 3 fois/jour / 2 semaines Efficacité : E. bieneusi, clinique et coprologique N.Engl.J.Med. 2002; 346: La giardiase lambliase 1- Giardia formes végétatives et Kyste Diarrhée non fébrile Giardia «haut situé» duodénal. Grave : chez l immuno-déprimé Sd pseudo- ulcéreux Sd pseudo- pancréatique Sd de mal-absorption chez l enfant Retard staturo-pondéral 6

7 La giardiase lambliase 2- Flagyl* 3-4 cps / jour pendant 5j Flagentyl* une cure de 4cps Ectoparasitoses Pédiculose 1- Pediculus capitis Pediculus capitis: Fréquent en age scolaire Contamination : manque d hygiène et promiscuité Hématophage : irritant et générant un prurit et une surinfection impétigo Traitement actif : adultes Pediculus : adulte et lente Pédiculose 2- Pediculus corporis Vagabond sans hygiène Prurit + lésions de grattage + mélanodermie Vecteur de la fièvre récurrente à poux Vecteur de Rickettsia prowasaki typhus Vecteur e Rickettsia quintana T des tranchées Pediculus inguinalis Pédiculose du pubis : MST Lésions prurigineuses génitales 7

8 Pediculus corporis Pédiculoses Cheveux : traitement collectif Laver les cheveux coque calcaire des lentes Appliquer l insecticide et laisser agir Relaver les cheveux : éliminer les morts Peigner pour éliminer les lentes Traiter linges vêtements et tissus Renouveler le tout 10 jours après Poudre Pédiculoses : les produits Lindane = Aphtiria * Elentel* Lotion: très efficace Benzoate de benzyle= Ascabiol * HCH = Alentax* Pyrethrine =Item*, Dercos *, Lenpoucid* Acide acétique = Marie Rose * Dépallethrine = Para Poux* Shampoings et Aérosols : Très efficaces, emploi facile Pyrethrines = Hegor * Itax *, Item ATP*, Para Poux*, Savenna*. Gale : Sarcoptes scabei Epidémique Collectivités: culpabilité, panique Institutions, hôpitaux Traitements locaux fastidieux et irritants Echec des traitements locaux Résistance Am.J.Trop.Med.Hyg.1995; 52: Traitement oral de la gale Stromectol * une mono-prise 150 mcg/kg Ivermectine Mectizan * vaccin de la cécité des rivières Stromectol* Cp 3mg bte 4cps / bte = 17 Euros remboursé; AMM : anguillulose, filariose lymphatique Etudes Gale norvégienne Gale patients immuno-déprimés Sujets agés peau fragile Larva migrans cutanée Régions tropicales et sub-tropicales NEJM; 1995; 333:26-30, Arch.Dermatol. 1999; 135:1550 1, Pediatr. 1999; 135:

9 Larva migrans cutanée : Larbish Petit souvenir des tropiques Peu efficaces Mintézol* local ou per os non disponible en France Zentel efficace mais rechute Plus efficace - radical Stromectol* 200 mcg/kg Conclusion Les parasitoses autochtones Peu graves, souvent méconnues Anxiogènes pour le patient Simples à diagnostiquer et faciles à traiter Faut-il en vous en rappeler les principes au DUACAI? Presse Med.1992; 21:1483, Am.J.Trop.Med.Hyg.1993;49: