Les médicaments et le traitement des maladies rhumatismales

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1 Information aux patients Vivre avec le rhumatisme Les médicaments et le traitement des maladies rhumatismales Ligue suisse contre le rhumatisme Notre action votre mobilité

2 L arthrite, l arthrose, le mal de dos, l ostéoporose et les affections rhumatismales des parties molles sont des pathologies qui relèvent toutes de la rhumatologie. Les rhumatismes peuvent se manifester par 200 symptômes différents, qui touchent le dos, les articulations, les os, les muscles, les ligaments et les tendons. Pour traiter ces maladies rhumatismales, il existe une multitude de médicaments reposant sur des mécanismes d action variés. Voici un aperçu des médicaments actuellement utilisés contre le rhumatisme. Il est évident que l énumération de tous les médicaments disponibles en Suisse dépasserait le cadre de ce fascicule. Pour cette raison, nous nous limiterons aux chefs de file de chaque famille de médicaments. Impressum: Auteurs Dr Adrian Forster Clinique St. Katharinental, Diessenhofen Dr Jörg Jeger, Lucerne Dr Thomas Langenegger Hôpital cantonal de Zoug, Baar CI-maquette Wirz Identity AG Réalisation Editeur BAERDESIGN Jean Daniel Baer, graphiste SGD by 2002, Ligue suisse contre le rhumatisme 4 e tirage 2009

3 Sommaire Introduction 1. Les antalgiques 2. Les médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens (AINS) 3. Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens (corticoïdes ou glucocorticoïdes) 4. Les traitements de fond 5. Les médicaments contre l arthrose (chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage) 6. Les médicaments contre l ostéoporose 7. Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse La Ligue contre le rhumatisme 9. Bibliographie complémentaire 10. Adresses utiles

4 4 Introduction Les médicaments utilisés pour traiter les maladies rhumatismales nécessitent une prescription médicale. Une bonne communication entre le patient et le médecin est primordiale. Il est donc conseillé de respecter les règles suivantes: Informer le médecin de toute prise médicamenteuse (y compris les préparations de médecine alternative). Communiquer au médecin les maladies connues et surtout les éventuelles réactions allergiques aux médicaments. Respecter strictement le protocole de la prise médicamenteuse élaboré par le médecin. En cas de prises de plusieurs médicaments, une carte de posologie est utile. Informer le médecin de tout effet secondaire consécutif aux médicaments absorbés. Par ailleurs, les notices médicamenteuses décrivent quelques effets secondaires possibles. Il est conseillé de ne jamais arrêter un médicament de sa propre initiative. Les conséquences peuvent être très dangereuses, notamment lorsqu il s agît de préparations antirhumatismales à base de cortisone. Certains médicaments antirhumatismaux (par exemple les traitements de fond) ont un délai d action. Leur efficacité n est effective qu après un certain temps (délai pouvant aller jusqu à trois à quatre mois). Ne jamais laisser des médicaments à la portée des enfants! Demander l avis du médecin en cas d incertitudes ou de problèmes. En respectant ces règles, on évite de nombreux problèmes liés aux médicaments antirhumatismaux. Toutefois, il faut savoir que tout médicament peut présenter des effets secondaires indésirables. Les plus importants sont décrits dans la notice du médicament. La relation médecin-malade doit être de bonne qualité. Ceci est indispensable afin que ce dernier puisse comprendre comment prendre sa médication.

5 1. Les antalgiques (médicaments contre la douleur) 5 Dans les chapitres ci-après, les différents médicaments antirhumatismaux sont décrits de manière détaillée. Définition des antalgiques Les antalgiques calment la douleur, sans influencer le processus inflammatoire. Ainsi, ces médicaments sont souvent indiqués pour traiter les maladies rhumatismales qui engendrent des douleurs sans inflammation générale (par exemple rhumatismes des parties molles, arthrose, etc.). On distingue deux groupes d antalgiques: ceux à base d opiacés (morphine) dénommés «antalgiques majeurs»; les autres portent le nom «antalgiques mineurs»; ils sont donc moins puissants. Les antalgiques mineurs les plus connus sont les préparations contenant du paracétamol (par exemple Tylenol, Dafalgan, Panadol ), dont certaines sont disponibles sans ordonnance. Parmi les antalgiques majeurs les plus connus, on trouve notamment Tramal, Valoron, Fortalgesic, Pethidin, MST, Oxycontin, Palladon, Durogesic, Transtec, pour n en citer que quelques-uns (voir index). Il existe également de nombreux médicaments contenant à la fois du paracétamol et de la codéine (famille des opiacés). Cette combinaison de médicaments est indiquée dans les cas de douleurs plus importantes et ne génère que peu d effets secondaires. Le Co-Dafalgan et le Treuphadol plus sont deux représentants de ce groupe, qui comprend d autres médicaments (voir liste). Quand et comment les antalgiques sont-ils utilisés? Les antalgiques sont une réponse à la douleur sous toutes ses formes. Comme les maladies rhumatismales sont très souvent accompagnées de douleurs, les antalgiques sont fréquemment prescrits. Particulièrement en cas de maladie rhumatismale non-inflammatoire ils sont, dans de nombreux cas, le premier choix. A titre d exemple il faut citer les douleurs du dos, les maladies rhumatismales des parties molles (épicondylite), la fibromyalgie, douleurs musculaires, etc.) et l arthrose. Ils sont également indiqués pour traiter les douleurs dentaires, les maux de tête, les douleurs post-opératoires, les douleurs accompagnant certaines maladies cancéreuses et de nombreux états douloureux. Il faut savoir que les antalgiques n ont pas d effet anti-inflammatoire. Toutefois,

6 6 Les antalgiques ils peuvent être associés à des médicaments anti-inflammatoires (cf. médicaments antirhumatismaux stéroïdiens et non-stéroïdiens, traitements de fond), s ils ne sont pas assez efficaces lors de maladies rhumatismales inflammatoires (par exemple polyarthrite rhumatoïde, maladie de Bechterew). Lors de douleurs de faible intensité, les préparations contenant du paracétamol sont efficaces (par exemple Dafalgan, Tylenol, Panadol, Zolben, Treuphadol ). Les douleurs de moyenne intensité sont souvent traitées par une combinaison médicamenteuse contenant à la fois du paracétamol et de la codéine (par exemple Treuphadol plus, Co-Dafalgan, Codol, etc.). Les opiacés comme Tramal, MST, Valoron, Pethidin, Fortalgesic, Oxycontin, Palladon, Durogesic, Transtec, etc. sont prescrits en cas de douleurs importantes. Les antalgiques sont disponibles sous forme de comprimés, suppositoires et injections. Les effets secondaires Les antalgiques qui contiennent du paracétamol sont habituellement bien tolérés. Les réactions allergiques sont rares. Ils n ont, par ailleurs, que très peu d effets secondaires sur le tube digestif, contrairement aux anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) (voir ci-après dans le texte). Il faut savoir que des atteintes hépatiques peuvent survenir avec l`injestion de quantités importantes de paracétamol (à partir de 4 grammes par jour). Les opiacés déclenchent parfois les phénomènes suivants: constipation, vertiges, nausées, fatigue. Les troubles respiratoires sont l apanage de doses très élevées. Pris conformément à la prescription, ils n entraînent que rarement une dé - pendance (addiction). L arrêt brutal du traitement peut occasionner l installation d un «état de manque» physique. A savoir: Les opiacés entraînent parfois une somnolence et peuvent ainsi diminuer les facultés des conducteurs. Ils peuvent également être risqués dans certaines activités professionnelles. Si cela vous concerne, discutez-en avec votre médecin.

7 2. Les médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens(ains) 7 Définition des AINS Les AINS sont des médicaments qui inhibent l inflammation (oedème, rougeur, douleur). Dans cette famille, Aulin /Nisulid, Brufen, Felden, Flector, Froben, Inflamac, Olfen, Optifen, Ponstan, Tilur, Voltarène etc. sont les plus connus (voir annexe). Les AINS bloquent les cyclooxygénases (COX) et par voie de conséquence la production des prostaglandines, qui jouent un rôle important lors des états inflammatoires. Les prostaglandines ont également les propriétés suivantes: elles protègent la muqueuse gastrique elles sont impliquées dans le processus de la coagulation sanguine (agrégation des plaquettes sanguines; plaquettes sanguines = thrombocytes). elles favorisent la vascularisation sanguine rénale. En inhibant ces cyclooxygénases et par conséquent la production de prostaglandines, les AINS provoquent parfois des effets secondaires; ces derniers se manifestent particulièrement au niveau de la muqueuse de l estomac (ulcères gastro-intestinaux, hémorragies) et par une inhibition partielle du processus de coagulation du sang (en pratique tendance hémorragique majorée par l inhibition de l agrégation des thrombocytes). De plus, les troubles vasculaires rénaux peuvent entraîner une rétention d eau dans les tissus (surtout dans les jambes) avec une hypertension artérielle et, plus rarement, une insuffisance rénale. Les AINS comme les inhibiteurs de la COX-2 semblent par ailleurs entraîner un risque plus élevé d infarctus du myocarde ou d attaque cerébrale. Voici les personnes à risques: personnes âgées (au-dessus de 65 ans) présentant des maladies cardio-vasculaires ou des antécédents d ulcères gas tro-duodénaux, les patients traités par une association d AINS et de corticoïdes, ou ceux qui prennent plus d un médicament antirhumatismal non-stéroïdien. Par conséquent, la prescription de ces médicaments nécessite une certaine prudence, surtout s ils sont administrés à long terme. Depuis 1999, les AINS inhibiteurs sélectifs de la COX-2 tels que Celebrex sont sur le marché. Ces médica-

8 8 Les médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens ments agissent en inhibant de manière sélective les réactions inflammatoires, sans exercer les effets négatifs sur le tube digestif et les plaquettes sanguines. L explication est la suivante: il existe deux formes de cyclooxygénases (COX). La cyclooxygénase 1 (COX-1) produit les prostaglandines qui ont un effet protecteur sur l estomac et l intestin et qui assurent la fonction des plaquettes sanguines. Nous les appellerons «bonnes» prostaglandines. La cyclooxygénase 2 (COX-2), elle, produit les prostaglandines qui sont impliquées dans les réactions inflammatoires. Les AINS traditionnels, par l inhibition simultanée des COX-1 et COX- 2, entraînent des effets secondaires indésirables. Les inhibiteurs COX-2 bloquent les prostaglandines en rapport avec l inflammation et respectent le circuit des «bonnes» prostaglandines. Sachant, par ailleurs, que le rôle de la COX-1 et aussi important que celui de la COX-2 dans l irrigation sanguine rénale, l inhibition sélective COX-2 peut entraîner des effets non souhaités sur les reins, comme décrit un peu plus haut dans le texte. Mais les AINS augmentent également le risque de problèmes cardiovasculaires (pression sanguine élevée, infarctus du myocarde, attaque cerébrale). C est pourquoi les médicaments Vioxx et Bextra ont été retirés du marché en Encore disponibles sur le marché, Celebrex et Arcoxia doivent être utilisés avec précaution. Quand et comment les AINS sont-ils utilisés? L éventail des indications des AINS est étendu. Ils représentent les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le monde. En rhumatologie, on utilise leurs propriétés suivantes: atténuer l inflammation et calmer les douleurs de toutes les maladies inflammatoires; les maladies type sont les affections suivantes: toute forme d arthrite, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Bechterew, les tendinites, l inflammation des bourses et d autres parties molles ainsi que l arthrose en poussée congestive. Ces médicaments sont également utilisés pour apaiser les douleurs non-inflammatoires, par exemple quand l efficacité des antalgiques traditionnels est insuffisante. Ils sont également indiqués en postopératoire (par exemple prothèse de hanche, stomatologie, car en plus de

9 Les médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens 9 calmer la douleur, ils diminuent les œdèmes et les rougeurs dans les régions enflammées. Les effets secondaires Non spécifiques et bénins sont digestifs: nausées, ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée, constipation. Spécifiques (et potentiellement dangereux ) au niveau digestif: ulcères gastro-duodénaux, hémorragies digestives. Risque hémorragique augmenté Pathologies rénales et hépatiques. Hypertension artérielle. Risque accru d infarctus du myocarde et d attaque cerébrale Rétention d eau (surtout au niveau des jambes). Réactions allergiques. (Rarement) vertiges et problèmes de concentration. A savoir: Les effets secondaires gastro-intestinaux (ulcères et hémorragies) peuvent être atténués par la prise de Celebrex, inhibiteur sélectif de la COX-2. Certains protecteurs gastriques comme Antra, Agopton, Cytotec, Nexium, Pantozol, Pariet, Zurcal, peuvent également prévenir ces effets secondaires. Les inhibiteurs des COX-2 n influencent pas la coagulation sanguine. Les patients qui prennent de l aspirine ou d autres médicaments qui inhibent l action des plaquettes sanguines, doivent continuer en parallèle l absorption de ceux-ci. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 augmentent le risque d attaque cerébrale et d infarctus du myocarde. Ils doivent donc être pris avec précaution, pendant une durée limitée. Les inhibiteurs de la COX-2 sont également susceptibles d entraîner des troubles rénaux. Les facteurs de risque rendant le terrain propice aux effets secondaires sont: âge supérieur à 65 ans, traitement de longue durée, maladie cardio-vasculaire concomitante, prise simultanée de corticoïdes ou de plusieurs AINS.

10 10 3. Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens (corticoïdes ou glucocorticoïdes) Définition des médicaments antirhumatismaux stéroïdiens La cortisone est une hormone de notre corps qui est indispensable; elle est synthétisée par les glandes surrénales. Substance naturelle, la cortisone a une multitude de propriétés. Elle gère certaines phases du métabolisme des lipides, des protéines et des minéraux. Elle règle de nombreux processus essentiels du système immunitaire, elle est surtout indispensable à l organisation des défenses du corps contre certaines agressions extérieures; c est pour cette raison que la cortisone est également désignée comme «hormone du stress». La cortisone naturelle présente dans le corps et les corticoïdes de synthèse (par exemple Prednisone, Calcort et Spiricort ), de par leur efficacité et leur rapidité d action, sont en pratique les options thérapeutiques en cas de risque vital (crise d asthme sévère, graves maladies rhumato-immunologiques comme la vascularite ou le lupus érythémateux disséminé). De par leurs effets secondaires potentiels, les corticoïdes sont l objet de multiples préjugés. Ces derniers se référent au temps où ces médicaments étaient utilisés à hautes doses et à long terme, sans remise en question, ni modulation. Cependant, utilisés de manière critique et à doses minimales efficaces, ils sont indiqués voire indispensables dans le traitement d un grand nombre de maladies rhumatismales. Quand et comment les corticoïdes sont-ils utilisés? Les corticoïdes sont utilisés en cas de maladies rhumatismales inflammatoires, quand l efficacité des AINS traditionnels est insuffisante; ceci est surtout le cas lors de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, l arthrite psoriasique, l arthrite réactive, l arthrose en poussée congestive grave et le lupus érythémateux disséminé. Ils sont administrés en cure courte jusqu à ce que les traitements de fond (voir plus loin dans le texte), qui sont d avantage indiqués à long terme, agissent suffisamment. Les poussées inflammatoires importantes en sont une autre indication. En cas de polymyalgia rheumatica (un rhumatisme inflammatoire qui est ac-

11 Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens 11 compagné de vives douleurs au niveau des épaules et des hanches), seuls les corticoïdes sont efficaces. Par ailleurs, ceux-ci sont souvent indispensables en cas de graves maladies immunologiques atteignant les vaisseaux sanguins (vasculites), le cœur, les reins ou le système nerveux. Toutes ces maladies sont traitées par des corticoïdes; ceci quotidiennement et en général le matin, en une dose, sous forme de comprimés (rarement sous forme de perfusion). Si ces médicaments sont utilisés à long terme, une dose inférieure à 7,5 mg de Prednisone est souhaitable, ce qui permet de réduire les effets secondaires à long terme de manière importante. Une autre utilisation fréquente de la cortisone est: le traitement des inflammations localisées (par exemple arthrose en poussée congestive d une articulation, arthrite d une ou de quelques articulations, tendinites ou inflammations des bourses séreuses, inflammations des insertions de tendons). Dans ces cas, le médicament est administré de manière locale, en injection (infiltration) dans l articulation ou les parties molles concernées (tendons, bourses, muscles). Cette forme d administration n entraîne que rarement des effets secondaires genéraux. Les effets secondaires En général, les effets secondaires décrits ci-dessous surviennent surtout dans les cas où les corticoïdes sont pris à long terme (plus de 2 mois) à des doses supérieures à 7,5 mg de Prednisone par jour: Augmentation de l appétit et par conséquent prise de poids (particulièrement au niveau du visage et du tronc). Rétention d eau dans les tissus (surtout dans les jambes) Risque infectieux Acné Hyperglycémie, diabète Hypertension artérielle Tension oculaire élevée

12 12 Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens Opacification du cristallin (cataracte) Peau plus fine et fragile Fragilité osseuse (ostéoporose) Pour prévenir l ostéoporose en cas de traitement de longue durée à base de cortisone, les compléments suivants sont efficaces: activité physique, calcium, vitamine D, traitement hormonal substitutif chez les femmes en postménopause, éventuellement certains médicaments spécifiques comme Actonel, Fosamax ou Evista (voir également chapitre médicaments contre l ostéoporose). A savoir: Le traitement par des médicaments gluco-corticoïdes, prescrits sur plusieurs semaines, ne doit pas être arrêté brutalement du jour au lendemain. Une diminution des doses ou l arrêt du traitement se font en accord avec le médecin traitant. Toute modification des doses de cortisone nécessite l accord du médecin. En général, les corticoïdes sont pris une fois par jour, le matin. Il est con - seillé de ne pas changer ce protocole de sa propre initiative.

13 4. Les traitements de fond 13 Définition des traitements de fond Les traitements de fond bloquent le processus inflammatoire. Ils sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires secondaires à un trouble immunitaire, par exemple la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En freinant l évolution de la maladie, les traitements de fond permettent d éviter des lésions structurelles causées par la maladie. Souvent, grâce à ces médicaments, l évolution de celle-ci peut même être stoppée. Lors d une polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ils permettent, en inhibant l inflammation, de réduire la douleur et de diminuer voire d éviter la survenue d une lésion articulaire. Ainsi, contrairement aux médicaments antirhumatismaux traitant les symptômes, tels que les antalgiques et les AINS, les traitements de fond ont une incidence sur l évolution de la maladie. Leur effet anti-inflammatoire ressemble à celui des corticoïdes, mais ils sont mieux tolérés que ces derniers. L inconvénient d une majorité de ces traitements de fond réside dans le fait que leur délai d action est de plusieurs semaines voire de quelques mois. En les administrant de manière ciblée, la prise des traitements de fond peut diminuer la nécessité d avoir recours aux corticoïdes; souvent, la prescription de ces derniers peut même être évitée. Quand et comment les traitements de fond sont-ils utilisés? Les traitements de fond sont utilisés en cas de maladies rhumatismales inflammatoires secondaires à un trouble du système immunitaire. Ils sont le plus souvent utilisés lors de maladies articulaires inflammatoires, par exemple la polyarthrite rhumatoïde ou l arthrite psoriasique (inflammation articulaire chez les patients atteints de psoriasis). Par ailleurs, les traitements de fond sont administrés en cas de collagénoses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif) telles que le lupus érythémateux disséminé et les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En général, on se sert d un traitement de fond quand l aspect inflammatoire de la maladie a atteint un degré qui fait craindre des lésions structurelles dues

14 14 Les traitements de fond à l inflammation, et quand la prise de corticoïdes à long terme (exerçant des effets secondaires) s impose. Les traitements de fond souvent utilisés 4.1. Le Méthotrexate Sa très bonne efficacité, son excellente tolérance et son utilisation fréquente font actuellement du méthotrexate le traitement de fond de référence. A l origine uniquement administré pour soigner certains cancers, le méthotrexate est utilisé, en rhumatologie, à des doses beaucoup plus faibles. Ainsi, les effets secondaires rencontrés lors des traitements de cancers sont faibles. Au début du traitement, le métho - trexate est en général administré une fois par semaine, en injection sous-cutanée ou intramusculaire. Le médicament peut également être pris une fois par semaine sous forme de comprimés (4 à 10 comprimés en une fois); l inconvénient de cette forme d administration est que l organisme ne peut absorber qu une partie de cette dose à travers la barrière intestinale; cette dose varie d un patient à l autre (30 à 80% ). Pour une tolérance maximale, il est préférable d associer le médicament à l acide folique (Folvite ou Acidum folicum ). Comme le méthotrexate cause rarement des troubles de l hématopoïèse et de la fonction hépatique, des contrôles réguliers à l aide d examens sanguins sont indispensables. Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants: légère fatigue, nausées consécutives à l injection ou à la prise des comprimés, légère chute de cheveux. L inflammation pulmonaire causée par le méthotrexate est rarissime; néan - moins, l apparition d une toux, d une difficulté à respirer ou d une fièvre impose une consultation médicale en urgence. Dès l arrêt du méthotrexate, cette inflammation disparaît toujours sans laisser de séquelles. Le délai d action du méthotrexate est de 6 à 8 semaines. En attendant son action, on peut avoir recours à des prépara tions à base de cortisone. Souvent, le méthotrexate permet d arrêter l évolution de la maladie et d éviter la prise d autres médicaments. De même que les autres traitements de fond, il n est efficace que pendant la période où il est administré. Ainsi, ses effets bénéfiques ne vont pas au-delà de la

15 Les traitements de fond 15 période d absorption. Il peut, cependant, être pris à long terme sans perdre de son efficacité. Des contrôles réguliers permettent, en général, d éviter toute complication; certains patients bénéficient de ce traitement durant plus de 10 ans. Attention: Le méthotrexate peut engendrer des malformations congénitales; pour cette raison, on conseille aux femmes qui souhaitent un enfant, d arrêter le médicament trois mois avant d envisager une grossesse. Les contre-indications sont les suivantes: grossesse, allaitement, maladies rénales ou hépatiques graves, alcoolisme L Arava (Leflunomide) Ce traitement de fond, comparable àu méthotrexate, est surtout indiqué en cas de polyarthrite rhumatoïde et d arthrite psoriasique. La posologie recommandée est d un comprimé par jour. L Arava est bien toléré; les effets secondaires, quand ils ont lieu, entraînent en particulier une diar rhée et une faible chute de cheveux. Comme ce médicament peut, dans de rares cas, provoquer des troubles de l hématopoïèse et de la fonction hépatique, la surveillance du traitement néces site également des bilans sanguins réguliers. L effet de l Arava est comparable à celui du méthotrexate, mais il produit son effet déjà après 4 à 6 semaines. Quant à l administration à long terme et aux précautions à prendre, l Arava n est guère différent du méthotrexate. Le traitement doit être arrêté au moins 6 mois avant une grossesse désirée. La longue demi-vie de ce médicament impose éventuellement une procédure de «lavage» particulière La Salazopyrine (Sulfasalazine) Il s agit d un traitement de fond qui est utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde, certaines autres maladies articulaires inflammatoires et en cas d atteintes inflammatoires du tube digestif; il est administré sous forme de comprimés (4 à 6 comprimés par jour). Puisque, en début de traitement, cette dose peut occasionnellement provoquer des nausées et des céphalées, il est conseillé de commencer le traitement par une faible dose et de l augmenter au fur et à mesure. Un traitement par Salazopyrine nécessite également des bilans sanguins réguliers. L apparition

16 16 Les traitements de fond de fièvre ou de douleurs pharyngées est très rare; dans ce cas, une consultation immédiate chez le médecin s impose. La Salazopyrine est moins puissante que le méthotrexate, et son délai d action est de 2 à 3 mois. La grossesse et l allaitement ne représentent pas de contre-indication Le Plaquenil (Hydroxychloroquine) Autrefois utilisé comme anti-paludéen, ce médicament de base dénommé Plaquenil est aujourd hui surtout adminis - tré pour soigner les collagénoses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif, par exemple le lupus érythémateux disséminé) et la polyarthrite rhumatoïde. Le Plaquenil est très bien toléré. Le traitement ne nécessite pas de contrôles sanguins réguliers. On conseille simplement un examen ophtalmologique annuel: dans de rares cas, il peut provoquer des dépôts de pigments au niveau de la rétine, qui, dépistés précocement, n ont aucune incidence sur la vision. En cas de collagénoses, le Plaquenil est très efficace. Utilisé seul lors de polyarthrite rhumatoïde, son efficacité est souvent insuffisante; de ce fait, il est aujourd hui presque toujours associé à d autres traitements de fond L Enbrel (Etanercept), le Remicade (Infliximab) et l Humira (Adalimumab) L Enbrel, le Remicade et l Humira sont des représentants d une nouvelle génération de traitements de fond; ils sont fabriqués à l aide de substances protéiques issues de la biotechnologie. Dans les articulations comme dans le reste du corps, ils inhibent, de manière très précise le TNFα (tumor necrosis factor alpha), un des plus importants transmetteurs de l inflammation. Pour cette raison, ils sont également appelés inhibiteurs du TNF. En s attachant à des protéines de liaison spécifiques à la surface de la cellule (illustration 1), le TNFα produit son effet au niveau des cellules visées. Les antagonistes naturels du TNFα sont les ponts TNF solubles, qui peuvent se lier au TNFα, ce dernier perd ainsi sa fonction en tant que transmetteur (illustration 2). Comme ces ponts TNF naturels, l Enbrel, Remicade et l Humira

17 Les traitements de fond 17 inhibent également le TNFα, en bloquant le contact entre le TNFα et les protéines de liaison à la surface de la cellule (illus trations 3 et 4). sont plus fréquentes. Elles peuvent évoluer de manière atypique et avec plus de complications; une ancienne tuberculose peut se réactiver. Les inhibiteurs TNF sont utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et d autres maladies articulaires inflammatoires comme par exemple l arthrite psoriasique et la maladie de Bechterew. Chez un grand nombre de patients, les inhibiteurs TNF permettent de diminuer l inflammation de manière importante; surtout chez les personnes qui réagissent insuffisamment aux traitements de fond traditionnels. Le processus de destruction des articulations peut être retardé voire arrêté. Les grands avantages de ces médicaments sont leur rapidité d action et leur grande tolérance. Parfois, les douleurs articulaires s estompent déjà au bout de quelques jours. Chez les patients présentant une vitesse de sédimentation élevée, les troubles dus à l inflammation, tels que fatigue et épuisement, disparaissent souvent avec une rapidité étonnante; d où une amélioration considérable de la qualité de vie. Hélas, ces médicaments comportent également quelques risques: les infections Les coûts de ces médicaments sont très élevés, de 15 à francs par an. En raison de ce coût et des risques décrits, les inhibiteurs TNF devraient être réservés aux patients réagissant insuffisamment aux traitements traditionnels ou qui ne les tolèrent pas. Enbrel et Humira s administrent respectivement une fois par semaine et toutes les deux semaines en injection sous-cutanée, injection que les patients peuvent aisément effectuer eux-mêmes. Les effets secondaires les plus fréquents (chez un tiers des patients) sont des réactions cutanées au site d - injection; elles sont comparables à des piqûres d insectes. Cependant, ces réactions disparaissent souvent au cours du traitement. L Enbrel et l Humira peuvent être pris seuls ou être associés à d autres traitements de fond.

18 18 Les traitements de fond Ill. 1 Réaction inflammatoire par liaison du TNFα à la cellule cible Cellule cible: Réaction inflammatoire TNFα Protéine de liaison TNF Ill. 2 Inactivation du TNFα à l aide des ponts TNF solubles Cellule cible: liant TNFα soluble Aucune réaction inflammatoire

19 Les traitements de fond 19 Blocage du TNFα grâce à l Enbrel Ill. 3 Cellule cible: Aucune réaction inflammatoire Enbrel Blocage du TNFα grâce au Remicade et à l Humira Ill. 4 Cellule cible: Remicade et Humira Aucune réaction inflammatoire

20 20 Les traitements de fond Le Remicade est administré toutes les 6 à 8 semaines sous la forme d une perfusion d une à deux heures; en début de traitement, les intervalles entre les perfusions sont plus courts (2 e perfusion: après 2 semaines; 3 e perfusion: 6 semaines après la 1 re perfusion). Etant donné que le Remicade comporte également des composants protéiques non-humains que l organisme perçoit comme corps étrangers, les effets secondaires perçus pendant la perfusion ressemblent à des réactions allergiques (rougeur, oppression thoracique, respiration difficile, etc.). Pour cette raison, la perfusion doit être constamment surveillée. Mais les réactions aux perfusions sont rares. Afin de rendre exceptionnels les effets secondaires décrits plus haut, il est possible d associer le Remicade au méthotrexate ou à d autres traitements de fond MabThera (Rituximab) Le MabThera (Rituximab) est un anticorps composé d une substance protéique issue de la biotechnologie. Il cible les lymphocytes B, qui produisent notamment des anticorps tels que le facteur rhumatoïde. MabThera est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d autres maladies auto-immunes. Administré en perfusion, ses effets apparaissent très lentement mais peuvent durer plus d un an. Utilisé seul, MabThera présente une efficacité limitée, c est pourquoi il est recommandé de l associer avec le methotrexate ou d autres traitements de fond. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. 4.7 L Orencia (Abatacept) L Orencia est une protéine issue de la biotechnologie. Il a la propriété de se lier à la surface de certaines cellules immunitaires et, de ce fait, d inhiber l activation des lymphocytes T, des acteurs majeurs du processus inflammatoire. L Orencia est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est administré sous la forme d une perfusion d une demiheure, les trois premières fois toutes les deux semaines, puis toutes les quatre semaines. Son action se manifeste au bout d un à deux mois. L Orencia est administré en monothérapie ou en combinaison avec des

21 Les traitements de fond 21 traitements de fond classiques mais ne doit être associé ni aux inhibiteurs du TNF, ni au MabThera, ni à l Actemra. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. 4.8 L Actemra (Tocilizumab) L Actemra est un anticorps issu de la biotechnologie inhibant le récepteur de l interleukine 6, l un des principaux transmetteurs de l inflammation. En entraînant une diminution de l activité de l interleukine 6, il permet de réduire l inflammation des articulations et de limiter les conséquences systémiques (inflammation dans le sang). L Actemra est utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, certaines formes d arthrite chez l enfant et d autres affections inflammatoires. Il est administré sous la forme d une perfusion d une heure toutes les quatre semaines. Le médicament agit très rapidement sur l inflammation systémique (dans le sang), alors que le délai d action sur les articulations est d environ deux mois. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l Actemra peut être administré seul ou associé à des traitements de fond classiques Le Tauredon (or) Les sels d or appartiennent aux médicaments antirhumatismaux les plus anciens. Ils sont utilisés lors de rhumatismes inflammatoires, le plus fréquent étant la polyarthrite rhumatoïde. Au début du traitement, le Tauredon est administré une fois par semaine en injection intramusculaire. Quand le médicament a une bonne efficacité, l intervalle entre les injections peut être allongé. L action du Tauredon se manifeste seulement à moyen terme, en règle générale au bout de trois à six mois. Il faut savoir que le médicament entraîne souvent des effets secondaires. Ils peuvent se présenter sous forme de rougeurs accompagnées de démangeaisons, d inflammations de la muqueuse buccale, de troubles de la fonction rénale et, rarement, de modifications de l hémogramme. Ces effets secondaires sont souvent légers, sous réserve d un traitement bien contrôlé. Mais souvent, le traitement doit être arrêté. La surveillance du traitement doit être réalisée à l aide d examens sanguins et urinaires réguliers. Présent

22 22 Les traitements de fond longtemps dans l organisme, l or est le seul traitement de fond, dont l effet peut persister plusieurs années après l arrêt du traitement Le Sandimmun (Cyclosporine A) Le Sandimmun a été développé pour les transplantations afin d éviter les rejets; on l utilise, par exemple, chez les patients ayant subi une greffe de rein. Dans le traitement des rhumatismes, il est prescrit en cas de collagénoses et de vasculites, accompagnées d une atteinte inflammatoire de certains organes; ceci est le cas lors d inflammations rénales ou oculaires. Le Sandimmun est pris deux fois par jour sous forme de capsules. Son action s installe déjà au bout de quelques semaines. Les effets secondaires apparaissent sous la forme d une hyperpilosité, d un œdème gingival, de troubles de la fonction rénale ainsi que d hypertension. Les deux derniers effets secondaires nécessitent des contrôles réguliers du traitement à l aide de bilans sanguins et de la surveillance de la tension artérielle L Imurek (Azathioprine) L Imurek représente également un médicament classique de la médecine de transplantation. En rhumatologie, il est essentiellement utilisé lors de collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et de vasculites (maladies accompagnées d inflammations des vaisseaux sanguins); il est rarement administré pour soigner des inflammations articulaires. L Imurek est administré trois fois par jour sous forme de comprimés. Le médicament a un effet différé, souvent au bout de trois mois. Parfois, il cause des effets secondaires à type de nausées légères, de troubles de l hématopoïèse et d inflammations hépatique. Le traitement nécessite des bilans sanguins et urinaires réguliers Le CellCept (Mycophénolate) Le CellCept inhibe la prolifération des lymphocytes B et T et bloque leur migration vers les sites inflammatoires. Il est principalement utilisé dans le cadre de la médecine de transplantation. En rhumatologie, il est avant tout indiqué en cas d inflammation rénale (p. ex. lupus érythémateux), d inflammation des vaisseaux sanguins ou d inflammation oculaire. Le CellCept est administré

23 Les traitements de fond 23 Les médicaments de base: Tableau récapitulatif Médicament Délai d action Dose Grossesse possible Prédisposition aux infections Effets secondaires Méthotrexate mg semaines par semaine non légèrement élevée Troubles du transit; modification de la peau et des muqueuses; légère chute de cheveux; rares inflammations hépatiques et pulmonaires; troubles de l hématopoïèse Arava (Leflunomide) 4-6 semaines mg par jour non légèrement élevée Diarrhée; légère chute de cheveux; inflammations hépatiques; troubles de l hématopoïèse Salazopyrine 2-3 (Sulfasalazine) mois mg par jour oui non troubles du transit; allergies cutanées, troubles de l hématopoïèse Plaquenil (Hydroxychloroquin) 3-4 mois mg par jour oui non Réaction de photosensibilisation (peau et yeux); rares lésions de la rétine Enbrel (Etanercept) plusieurs 50 mg jours à 1 fois par plusieurs semaine semaines non élevée Réaction cutanées au point d injection; prédisposition aux infections élevée Remicade (infliximab) plusieurs jours à plusieurs perfusions toutes les 6-8 semaines; non semaines plus souvent au début élevée Réactions aux perfusions rares; prédisposition aux infections élevée Humira (Adalimumab) plusieurs 40 mg jours à toutes les plusieurs 2 semaines semaines non élevée Réaction cutanées au point d injection; prédisposition aux infections élevée

24 24 Les traitements de fond Médicament Délai d action Dose Grossesse possible Prédisposition aux infections Effets secondaires MabThera (Rituximab) 1-3 mois 2 perfusions à 1000 mg non légèrement élevée rares réactions à la perfusion Orencia (Abatacept) 1-2 mois perfusions toutes les 4 semaines, plus souvent au début non légèrement élevée rares réactions à la perfusion Actemra (Tocilizumab) 1-2 mois perfusions toutes les 4 semaines non légèrement élevée rares réactions à la perfusion Tauredon (or) 4-6 mois mg toutes les 1-4 semaines oui non Allergies cutanées et des muqueuses; troubles de l hématopoïèse; inflammations rénales Sandimmun (Cyclosporine A) 1-3 mois mg par jour oui légèrement élevée troubles du transit; hyperpilosité; œdèmes des gencives, hypertension; trouble de la fonction rénale Imurek (Azathioprine) 2-3 mois mg par jour oui légèrement élevée troubles du transit et de l hématopoïèse; inflammation hépa - tique CellCept (Mycophenolat) semaines mg par jour non élevée troubles du transit, prédisposition aux infections élevée Endoxan (Cyclophosphamide) mg semaines par jour non très élevée troubles du transit et de l hématopoïèse; chute de cheveux; inflammation urinaire vésicale; prédisposition aux infections élevée; stérilité

25 Les traitements de fond 25 deux fois par jour sous forme de comprimés. S il a un effet inhibiteur immédiat sur le système immunitaire, l action sur l inflammation des organes est différée. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro-intestinaux et une prédisposition accrue aux infections. Le Myfortic (acide mycophénolique) est un médicament du même type L Endoxan (Cyclophosphamide) Ce médicament freine le système immunitaire de manière importante. Il est essentiellement utilisé dans le traitement des collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et des vasculites (maladies accompagnées d inflamma tions des vaisseaux sanguins); ceci dans le cas où un organe est atteint de manière irréversible. Une fois la maladie contrôlée, l Endoxan est souvent remplacé par des traitements de fond moins puissants. Sous forme de comprimés, l Endoxan est administré quotidiennement; en perfusion, le rythme est, dans la plupart des cas, d une fois par mois. Le médicament a un effet plutôt rapide, c est-à-dire au bout de quelques semaines. Ses effets secondaires les plus importants sont des troubles de l hématopoïèse et une prédisposition élevée aux infections. La prise de ce médicament à long terme peut induire une stérilité, aussi bien chez l homme que chez la femme. Pour éviter l apparition de certaines infections, l Endoxan est souvent associé à un antibiotique: le Bactrim. Le traitement nécessite également des contrôles fréquents reposant sur des bilans sanguins. Auto-injection de médicaments Certains médicaments doivent être injectés sous la peau. Ces injections dites sous-cutanées peuvent être pratiquées par des proches du patient, voire par le patient lui-même, ce qui lui confère une grande indépendance, et lui permet notamment de voyager plus librement. Ainsi, il existe pour la plupart des préparations des seringues préremplies ou des stylos, spécialement conçus pour les personnes à fonction digitale réduite. En règle générale, les patients apprennent sans difficulté à s administrer leur médicament et dans la mesure où l injection est faite correctement, il n y a aucune complication à craindre. Si les patients éprouvent souvent une

26 26 Les traitements de fond certaine anxiété au début, ils la surmontent rapidement dans la plupart des cas, après avoir reçu des instructions appropriées, insistant notamment sur l importance de piquer l aiguille rapidement. Voici quelques-uns des médicaments qui se prêtent à l auto-injection: méthotrexate Enbrel Humira Forsteo Instructions pour l auto-injection: Préparation de l auto-injection 1. Laissez le produit se réchauffer à température ambiante. 2. Lavez-vous les mains à l eau et au savon. Choix et préparation du point d injection 1. Sont appropriés comme points d injection la peau du ventre (sauf nombril) et les cuisses. Il est conseillé de changer de site d injection à chaque administration. Injection du médicament 1. Pincez la peau entre le pouce et l index pour former un pli. 2. Piquez l aiguille sur toute sa longueur légèrement de biais. 3. Relâchez la peau une fois l aiguille enfoncée. 4. Injectez le médicament. 5. Retirez l aiguille en conservant le même angle que lors de la piqûre. 6. Comprimez le point d injection à l aide d une compresse. Pour prévenir tout risque de blessure, ne jetez jamais de seringue sans avoir préalablement remis le capuchon protecteur sur l aiguille. Il est recommandé de jeter les aiguilles usagées dans un conteneur imperforable prévu à cet effet (en vente en pharmacie). 2. Nettoyez le point d injection avec un tampon imbibé de désinfectant.

27 5. Les médicaments contre l arthrose (chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage) 27 Définition des chondroprotecteurs Les articulations sont soumises à un processus de vieillissement et d usure. Le résultat de ce processus définit l arthrose. L arthrose peut être accompagnée de douleurs et causer, selon l articulation concernée, un handicap. Heureusement, tout processus de vieillissement articulaire ne provoque pas de douleurs. Néanmoins, le rêve de l homme, selon lequel l aspect du vieillissement peut être évité ou tout au moins retardé, ne peut être réalisé que dans une certaine mesure: cet idéal pourrait être réalisé par le biais des chondroprotecteurs, médicaments qui activent le métabolisme du cartilage et en retardent la destruction. On distingue deux formes de substances: celles à absorber (par exemple le sulfate de chondroïtine), et celles à injecter en intra-articulaire (par exemple les préparations à base d acide hyaluronique). Ces préparations, administrées en cures, ne produisent leur effet qu au bout de plusieurs semaines à mois. Les chondroprotecteurs ne possèdent pas d effet antalgique propre Le sulfate de chondroïtine Définition du sulfate de chrondroïtine Le cartilage, composé de nombreuses substances, sert de couche protectrice en recouvrant les extrémités osseuses des articulations. Il comprend des cellules et une substance de base qui est fabriquée par ces cellules cartilagineuses. Un des composants principaux de cette substance de base du cartilage est le sulfate de chondroïtine. Il retarde l activité des protéines qui dégradent le cartilage (= enzymes). L absorption du sulfate de chondroïtine favorise la fabrication de cette substance de base; de plus, il rend le cartilage plus résistant. Le sulfate de chondroïtine est un produit naturel, extraits d animaux; soit de poissons (Condrosulf ), soit de poules (Structum ).

28 28 Les médicaments contre l arthrose Quand et comment le sulfate de chondroïtine est-il utilisé? Le Condrosulf est disponible en capsules, comprimés ou granulés solubles; le Structum en capsules. Un traitement par sulfate de chondroïtine n est efficace qu en présence d un cartilage «actif». Pour cette raison, il est impératif d administrer ces préparations surtout dans les premiers stades de l arthrose; ces médicaments sont également utiles chez les adolescents atteints de gonalgies dûes à la croissance. Au bout de quelques semaines de traitement, le sulfate de chondroïtine a un effet antalgique, et parfois même entraîne une amélioration de la mobilité. Cependant, à ce jour, l arrêt de l évolution de la maladie n a pas été démontré. Pourtant, les résultats des études les plus récentes réalisées à l aide de patients atteints de gonarthrose sont positifs. le Structum sont rarissimes. Il s agit parfois d une légère intolérance gastrique bénigne. A savoir: Le sulfate de chondroïtine ne produit ses effets bénéfiques qu au bout de quelques semaines. Pour cette raison, il est conseillé de suivre le traitement sur une durée minimale de 3 mois. Les coûts du Condrosulf et du Structum sont pris en charge par les caisses maladie. Les effets secondaires Le sulfate de chondroïtine est une substance physiologiquement fabriquée par le corps humain, et les effets secondaires à un traitement par Condrosulf ou

29 Les médicaments contre l arthrose Les préparations à base d acide hyaluronique Définition de l acide hyaluronique L hyalurone, le sodium de l acide hyaluronique, est une molécule qui ressemble au sucre et qui porte également le nom de polysaccharide. Dans sa structure moléculaire, l hyalurone est représenté par une longue chaîne composée de nombreux maillons; il est un composant essentiel du liquide articulaire appelé «liquide synovial» (lubri- fiant articulaire); l hyalurone est fabriqué par les cellules de la muqueuse articulaire (synoviale). Dans cette espace articulaire, il contribue à lubrifier la couche cartilagineuse. La longueur des chaînes hyaluroniques influence les propriétés de lubrification (viscoélasticité). L hyalurone a, en plus, un effet anti-inflammatoire. Il s agit d une substance biologique très répandue dans le règne animal. Les préparations à base d acide hyaluronique ont un rôle de lubrifiant articulaire artificiel. Quand et comment les produits à base d acide hyaluronique sont-ils utilisés? Les produits à base d acide hyaluronique sont prioritairement administrés pour soigner l arthrose du genou, et plus rarement dans le traitement de l arthrose de la hanche ou de la cheville. Le plus grand nombre d études scientifiques a été effectué chez des patients atteints d arthrose du genou. Les produits à base d acide hyaluronique sont injectés dans l articulation atteinte. Un traitement par ces substances est en général indiqué si les mesures les plus simples restent inefficaces, et si une intervention chirurgicale ne s impose pas encore. Selon la préparation choisie, une cure comprend 3 à 5 injections, adminis trées à une semaine d intervalle. Si l effet thérapeutique ne s installe souvent qu au bout de quelques semaines, il peut persister plusieurs mois. Selon l évolution de l affection, une nouvelle cure peut être proposée quelques mois plus tard (8 à 12).

30 30 Les médicaments contre l arthrose En Suisse, plusieurs préparations sont disponibles: Sinovial, Suplasyn, Synvisc et Ostenil. En Suisse, ces préparations ne sont pas prises en charge par l assurance de base (LAMAL). Les effets secondaires Les préparations à base d acide hyaluronique sont, en général, bien tolérées. Les réactions d intolérance locale sont rares et se manifestent, par exemple, sous forme d inflammation articulaire qui s atténue au bout de quelques jours, sans laisser de séquelles. Le Synvisc et le Hyalgan contiennent des composants protéiques animaux qui peuvent provoquer des allergies. En principe, toute injection dans l articulation, indépendamment de la substance administrée, peut engendrer une infection ou un hématome. La technique d injection intra-articulaire est une question d expérience et requiert une formation particulière.

31 6. Les médicaments contre l ostéoporose 31 Définition de l ostéoporose Pendant toute notre vie, la substance osseuse subit des processus de construction et de destruction. L ostéoporose est le résultat d une destruction de l os qui est plus importante que sa construction. Plus la masse osseuse est réduite, plus l incidence de fracture est élevée. Le traitement de l ostéoporose comprend plusieurs modalités, les médicaments ne représentent qu une partie du protocole thérapeutique complet: Alimentation équilibrée, riche en calcium et en vitamine D. Activité physique régulière. Prévention de chutes (mesures pour éviter les chutes). Médicaments. Le but principal de tout traitement contre l ostéoporose est la prévention des fractures. Les médicaments aident à retarder la raréfaction osseuse et favorisent la construction osseuse. En général, pour réduire la fréquence des fractures, les médicaments contre l ostéoporose doivent être pris pendant plusieurs années Le calcium et la vitamine D Définition du calcium et de la vitamine D Le calcium est un minéral qui représente un des plus importants composants de l os. La quantité de calcium dont l organisme a besoin, est fournie par la nourriture. La vitamine D est indispensable, pour que le calcium puisse être absorbé par l organisme et incorporé dans l os. Elle est en partie apportée par l alimentation; l autre partie est synthétisée par la peau, sous l influence des rayons solaires. Pour cette raison, il est recommandé d avoir une alimentation saine et équilibrée, mais également d avoir une exposition aux rayons solaires d une durée suffisante. L apport journalier nécessaire en calcium est le suivant: environ 800 mg pour le jeune enfant environ 1200 à 1500 mg pour l adolescent