Fiche d inscription. Du 11 au 22 avril. Informations. SITE : Service Jeunesse du Pays d ALBY :

Transcription

1 Fiche d inscription Vacances Informations Une adhésion annuelle et l inscription aux activités du Service Jeunesse sont obligatoire pour participer. Règlement en espèces ou chèque à l ordre du trésor public: Faute de justificatif du quotient familial, le tarif le plus haut sera appliqué QF TARIFS ADHESION < < QF < > ADHESION (selon quotient familial): de printemps Du 11 au 22 avril ACTIVITES: Activités sans déplacement: 1 la demi-journée Activités avec déplacement: 2 la demi-journée 3 la journée - paiement direct de l activité le cas échéant Inscriptions aux activités du service jeunesse CCPA (joindre la feuille d inscription remplie et signée, ainsi que la fiche sanitaire si ce n est pas déjà fait ) Aucune inscription ne sera prise en compte par téléphone ou mail sans le règlement du tarif «Service Jeunesse» de couleur bleue sur le programme ( espèces ou chèque à l ordre du trésor public). En cas d annulation de l activité le jour même ou la veille, il n y aura pas de remboursement du tarif «Service Jeunesse» de la journée. Cas exceptionnel, en cas de maladie, un remboursement s effectuera par «Avoir» avec justificatif d un certificat médical Le règlement des activités se fera le jour même sur place. Prévoir l appoint Informations: Tyrolienne et Canirando; prévoir baskets et jogging, élastique cheveux pour filles Descente VTT: location possible de VTT 14, prévoir kit réparation (chambre à air, démonte pneus, rustine, ) DJ Mix: apprends à animer une soirée, animation accompagné de percu corporelle et de CUPS song Comment participer? Adhérer au Service Jeunesse, tarif annuel selon votre quotient familial Compléter et signer le coupon réponse d inscription à l intérieur du livret. Retourner-le aux animateurs (courrier, bureau des animateurs ). Alexandra, animatrice Sébastien, animateur SITE : Service Jeunesse du Pays d ALBY : sjpalby@gmail.com Service jeunesse - CCPA - maison de pays - route de Plampalais Alby sur Chéran

2 RDV pour les sorties : Parking de l église à Alby Lundi 11 avril Mardi 12 avril Mercredi 13 avril Jeudi 14 avril PATISSERIE ESCALADE Tarif: 1 en salle À Argonnay TRNOI JEUX VIDEOS Tarif: 1 Tarif: Lundi 18 avril CANIRANDO À Chainaz Mardi 19 avril DESCENTE VTT Tarif: h00-17h Location possible de VTT 14 Départ et retour base de loisirs Rumilly à la maison du vélo TRNOI SPORTIF Tarif: h-17h Vendredi 15 avril Tarif: 2 Mercredi 20 avril aux Aillons Tarif: Salle des fêtes à Héry 11h30-17h Jeudi 21 avril Vendredi 22 avril DJ Mix Apprends à animer une soirée, Percu, Rock et CUPS song Tarif: h-17h «Chasse à l homme» À Gruffy BOWLING ET CINE Tarif: h-17h Tarif: 2 Tarif: h45-17h Prévoir son pique nique pour les RDV avant/et 12h. En cas de mauvaise météo les animateurs assurent une activité ou sorties, ciné, bowling, Prévoir ses baskets tous les jours. Il est possible d un accès libre de 10h30 à 12h au service jeunesse pour se retrouver à travers des jeux de société, échanger, discuter

3 Fiche d inscription Je soussigné Madame, Monsieur,. Autorise mon enfant à participer aux activités entourées dans le tableau et à être transporté pour les besoins des activités. RDV au parking de l église à Alby Adresse: Le jeune: J autorise mon enfant à être pris en photo par les animateurs pour la promotion des activités (bilans, communiquer de presse, site internet) Coût de l adhésion pour mon enfant: Adhésion : Payé tarif service jeunesse:. Fiche d inscription Je soussigné Madame, Monsieur,. Autorise mon enfant à participer aux activités entourées dans le tableau et à être transporté pour les besoins des activités. RDV au parking de l église à Alby Adresse: Le jeune: J autorise mon enfant à être pris en photo par les animateurs pour la promotion des activités (bilans, communiquer de presse, site internet) Coût de l adhésion pour mon enfant: Adhésion : Payé tarif service jeunesse:. Téléphone domicile: Téléphone portable du jeune: Téléphone domicile: Téléphone portable du jeune: Téléphone portable: Téléphone portable: des parents: du jeune: des parents: du jeune: Date et signature: Numéro de sécurité sociale Date et signature: Numéro de sécurité sociale

4 Inscription accueil de proximité Service Jeunesse du Pays d ALBY Communauté de Communes du Pays d Alby Le service jeunesse de la communauté de commune du pays d Alby organise un accueil de loisirs de proximité dans le canton d Alby. Dans ce cadre les animateurs proposent des activités ou des projets destinés aux jeunes dans différentes communes du canton. Cette inscription est valable pour l année. En plus de cette feuille, il vous est demandé : Pour les projets : une feuille de présentation signée qui tient lieu d inscription au projet Pour des activités spécifiques ou certaines sorties, une autorisation spéciale à signer. Pour les activités des vacances une feuille de planning et d inscription à compléter. Cette fiche est valable pour une année. Jeune Date de naissance Adresse Courriel Profil facebook Parents ou représentant légal Père, mère, autre : Adresse : Père, mère, autre : Adresse : Domicile : Professionnel : Portable Courriel : Domicile : Professionnel : Portable Courriel : Informations administratives Nom de l assureur et n de police extrascolaire : Numéro de sécurité sociale ou de rattachement du jeune : Organisme de prestations sociales : CAF MSA autre : Nom du médecin traitant téléphone :

5 Inscription accueil de proximité Service Jeunesse du Pays d ALBY Communauté de Communes du Pays d Alby Informations sanitaires Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats) Vaccins obligatoires oui non Date derniers rappels Vaccins recommandés Diphtérie BCG Tétanos Hépatite B Poliomyélite Rubéole-Oreillons- Rougeole ou DT polio Coqueluche ou Tétracoq Autre : dates Si le jeunes n est pas vacciné, pourquoi? Maladies : le jeune a-t il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angines Coqueluche Otites Asthme Rhumatismes Rougeole Scarlatine Oreillons Allergies : Asthme Alimentaire Médicamenteuse Autre Cause et conduite à tenir (automédication à préciser) Recommandations (Prothèse, appareils auditifs, lunettes, lentilles, difficultés de santé, traitement en cours, antécédents médicaux, ) Je soussigné, Mme, Mr, _, responsable du jeune, déclare exact les renseignements ci-dessus. J autorise les animateurs à transporter mon enfant pour les besoins des activités ainsi qu à prendre des photos (barrer en cas de refus) pour la promotion des activités (bilans d activité, diaporama de présentation, site Internet, communiquer de presse). Date Signature