Contrôle des facteurs de risque Sujet sain Sujet Sujet monopathologique frag fra ile
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- Marguerite Bergeron
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1 Le traitement hypoglycémiant du diabète chez le sujet âgé
2 Contrôle des facteurs de risque Sujet sain monopathologique Sujet fragile Sujet dépendant Glyc à jeun <1.26 g/l HbA1c % TA 130/80 mmhg Contrôle du LDL chol Alimentation ti en santé et activité physique Glyc à jeun g/l 1.60 HbA1c % TA 140/80 mmhg LDL chol? Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée Glyc à jeun g/l 1.60 HbA1c % TA /80160/80 mmhg Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée
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5 Problème majeur des reco 2006 Absence de borne inférieure Conséquences Augmentation considérable de la prévalence des patients sur-traités
6 Importance de l évaluation gérontologique lors de la définition des objectifs Replacer le patient diabétique dans les catégories: prévention é primaire i fragilité dépendance lourde Redéfinir la place du diabète dans la polypathologie déterminant principal déterminant associé Attention, ti la dépendance d lourde peut être associée à une longévité non négligeable
7 L hygiène de vie
8 Stratégie Principes Pi i généraux é de toute t intervention nutritionnelle: Évaluation de l état nutritionnel+++ Bénéfices attendus de l intervention nutritionnelle Modifications des habitudes alimentaires nécessaires pour atteindre l objectif
9 Le régime : ses objectifs 1 - Obtention du meilleur équilibre glycémique avec ou sans agents hypoglycémiants associés. 2 - Amélioration globale de l'équilibre nutritionnel. titi Équilibre pondéral. 3 - Prévention et traitement des complications métaboliques les plus fréquentes : - Hypoglycémies - Hyperosmolarité. 4 - Prévention et traitement des complications dégénératives : - néphropathie -HTA - maladies cardiovasculaires.
10 Les principes du régime Améliorer le choix des aliments Suivre les recommandations nutritionnelles applicables à la population p française Protéines % de l'a.e.t. animal/végétal Si néphropathie, se limiter it à 10 % de l'a.e.t. Lipides Un volume lipidique important entraîne : insulino résistance impact-pathologies pathologies cardiovasculaires. 30 % de l'a la.e.t. ET Glucides : % de l'a.e.t. 1/3 sucres simples 2/3 sucres complexes Na + 3 g/24 h Alcool - attention si sulfamides ou insuline -sinon < 20 g/j, pendant les repas
11 Intervention nutritionnelle Diabète : une maladie nutritionnelle, un traitement nutritionnel Objectifs pour les diabétiques fragiles la meilleure qualité dans l assiette: Fruits et légumes, au moins 3/j féculent à chaque repas protéines 1 à 1.2 g/kg/d laitages, au moins 3/j Stabilité pondérale
12 Intervention nutritionnelle Intervention de la diététicienne iééii ++++ adaptation des textures menus conseils individualisés Aide aux aidants ++++ Intervention des soins dentaires ++++
13 En institution Premier risque rencontré: La malnutrition protéino-énergétiqueénergétique Risque q de carence en oligo-éléments pour les diabétiques: Zinc Zinc, Magnésium Avantage des institutions: Régularité des repas Modération habituelle des portions servies Alimentation habituellement équilibrée sur la journée et sur la semaine
14 En institution En pratique réserver le régime restrictif en graisses aux obèses (IMC>30) servir des glucides à chaque repas sans se préoccuper du type de glucides En nutrition entérale liquide, ne pas descendre au dessous de 200 g de glucides /j, apports énergétiques de 25 à 35 kcal/kg/j et 1 à 1,5 G de protides/kg/j
15 Intervention physique Promotion de l activité physique des patients fragiles sortir de chez soi : 6 min de marche par jour lever de chaise (series de 6) Dépistage du risque de chute et rééducation entraînement en résistance rééducation posturale rééducation du schéma de marche Efficacité du contrôle glycémique (?), sur les possibilité d amélioration
16 Les produits hypoglycémiants oraux Les inhibiteurs des - glucosidases Les médicaments de l insulinorésistance Les insulinosécréteurs
17 Sujet âgé: seuil de prescription HbA1c : 7%
18 Les antidiabétiques oraux et la personne âgée Les niveaux d expertise Le produit a -t-il montré son efficacité et sa bonne tolérance chez l adulte? Le produit se lie t-il aux protéines plasmatiques? Quel est son catabolisme? L élimination est-elle elle rénale ou hépatique? Connaît Connaît-on les particularités ité de la pharmacocinétique chez la personne âgée en bonne santé? Y Y a t-il eu des études de tolérance et d efficacité chez la personne âgée? pharmacovigilance
19 Les inhibiteurs des - glucosidases Principe spécialité actif dosage posologie miglitol DIASTABOL 50mg 100mg 50 à 300mg/j gj acarbose GLUCOR 50mg 150 à 100mg 600mg/j
20 Hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes
21 Transit et étapes du métabolisme glucidique
22 Mode d action Inhibiteurs allostérique des alpha-glucosidases étalement de la courbe post-prandiale prandiale du glucose en début de traitement glucides au niveau colique diarrhée contre contre-indiqué si pathologie digestive Absorption intestinale des principes actifs toxicité hépatique anecdotique de l acarbose fixation faible aux protéines plasmatiques Élimination rénale contre-indiqué si clairance rénale < 25ml/mn Pas de contre-indication ni d adaptation de dose chez la personne âgée
23 Efficacité des inhibiteurs des alpha-glucosidases En monothérapie chez l adulte adulte, diabète de 2 ans d ancienneté amélioration de HbA1C (-0,90%) dose dépendante En association chez l adulte adulte, avec sulfamides, -0,85% avec metformine, -0,63% avec insuline, -0,54% Chez le sujet de plus de 75 ans aucun travail effectué
24 Hypoglycémie Pas d hypoglycémie si inhibiteurs des alpha-glucosidases utilisé seuls si association at o avec insuline ou sulfamides potentialisation des effets hypoglycémiants ATTENTION: resucrage par du GLUCOSE car inhibition (retard) d absorption du saccharose
25 Médicaments de l insulinorésistance biguanide: metformine thiazolidinedione: [troglitazone] pioglitazone rosiglitazone
26 Biguanides Dénomination commune Metformine chlorh Spécialité forme posologie EDDIA Cp 850 (663) 1,7g/j GLUCOPHAGE GLYMAX Cp 500mg (390 mg) Cp 850mg (662,9 mg) Cp 1g (780) Cp 500mg (390 mg) Cp 850mg (662,9 mg) 1 à 3g/j 1 à 1,7g/j Metformine GLUCINAN Cp 205 mg 205 à 615mg/ Metformine STAGID Cp 700mg (280mg) 2g/j embonate
27 Mode d action Utilisation périphérique de glucose amélioration de la sensibilité à l insuline Production glucosée sus-hépatique inhibition de la néoglucogénèse é + amélioration de la sensibilité à l insuline Absorption intestinale ti du glucose + ou - Amélioration du profil lipidique
28 Effets secondaires, précaution d emploi Effets secondaires digestifs (diarrhée nausées,vomissements) Produit à élimination i rénale ACIDOSE LACTIQUE+++ rare : 1 cas pour années-malade mais le plus souvent fatale Respect des conditions d emploi: calcul de la clairance de la créatinine <60ml/min abstention Arrêt du produit dans les situations à risque d anoxie périphérique ou lors d utilisation d examen avec produits de contraste iodé
29 Conditions augmentant les risques d'acidose lactique - Insuffisance rénale, é l, organique ou fonctionnelle, même modérée (créatininémie > ou = 135 µmol/l chez l'homme et > ou = 110 µmol/l chez la femme : cette valeur limite est à réduire en fonction de l'âge physiologique et de la masse musculaire), - Pathologie aiguë comportant un risque d'altération de la fonction rénale : déshydratation d ti (diarrhées, vomissements), fièvre, états infectieux et/ou hypoxiques sévères (état de choc, septicémie, e, infection urinaire, pneumopathie). e) - Insuffisance hépatocellulaire,, intoxication alcoolique aiguë. - exploration par produit de contraste iodé (urographie intraveineuse, angiographie...). Décompensation acido-cétosique, cétosique, précoma diabétique. Expression clinique d'une affection aigüe ou chronique susceptible d'entraîner dentraîner une hypoxie tissulaire sévère (insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent...).
30 Pas de risque d hypoglycémie en dehors des associations avec insulinosécréteurs et insuline Attention jeun + alcool hypoglycémie possible
31 Alcool et metformine Risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique aiguë, particulièrement en cas de jeûne ou dénutrition, d'insuffisance hépatocellulaire. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
32 Efficacité de la metformine Méta-analyse: Johansen Diabetes Care1999: 22: 33-37
33 UKPDS du risque absolu de tout type de complication dans le groupe metformine par rapport au régime seul par rapport à des groupes combinés de monothérapie par sulfamides hypoglycémiants et insuline (40,1 événements pour 1000 années-patients), p = 0,0034 ; de mortalité liée au diabète par rapport au régime seul de mortalité globale l : par rapport au régime seul par rapport à des groupes combinés de monothérapies par sulfamides hypoglycémiants et insuline du risque absolu d'infarctus du myocarde par rapport au régime seul (18 événements pour 1000 années-patients), p = 0,01.
34 Lorsque q la metformine a été utilisée en seconde intention en association avec un sulfamide hypoglycémiant, le bénéfice clinique n'a pas été démontré. Dans le diabète de type 1, l'association de la metformine avec l'insuline a été utilisée chez certains patients, mais le bénéfice clinique de cette association n'a pas été formellement démontré.
35 Chez le sujet âgé Gregorio, diab metab 1996;22:43-50
36 Les thiazolidinediones Troglitazone: 1er de sa classe, jamais utilisé en France, retiré du marché américain pour hépatotoxicité pioglitazone : ACTOS cp de15 et 30 mg posologie: une prise de 15 ou 30 mg rosiglitazone: AVANDIA cp de 2, 4 et 8 mg monothérapie si CI metformine association avec metformine ou sulfamides sans modification du traitement en cours
37 Mode d action des thiazolidinediones Sensibilité à l insuline foie muscle tissu adipeux par activation du récepteur nucléaire PPAR- Redistribution des graisses graisse viscérale graisse sous cutanée prise de poids habituelle
38 Précautions d emploi Caractéristiques État d équilibre atteint au bout de 7 jours de traitement Liaison forte aux protéines plasmatiques Catabolisme hépatique mais pas d action sur le cytochrome P450 (différent de troglitazone) Surveillance recommandée des transaminases pendant les 12 premiers mois ou s asthénie Double élimination hépatique et rénale pas d adaptation si insuffisance rénale Étude de pharmacocinétique sujet de plus de 65 ans pasdeparticularité particularité Contre-indications: insuffisance hépatique et cytolyse (x2,5fois) insuffisance cardiaque à TOUS STADES
39 Précautions d emploi Effets secondaires infections respiratoires hautes œdèmes Myalgies, élévation des CPK céphalées pas d hypoglycémie en dehors des associations avec insuline ou sulfamides oedemes maculaires décrits sou Rosiglitazone (AFSSAPS) Accidents ischémiques coronariens (Rosiglitazone) ARRET de la commercialisation rosiglitazone
40 Efficacité de la pioglitazone En association chez l adulte adulte, variations de l HbA1C avec sulfamides, -0,82 082à -1,22% avec metformine, - 0,83% Amélioration du profil lipidique Chez le sujet de plus de 75 ans aucun travail effectué
41 Les insulinosécréteurs Sulfamides hypoglycémiants Insulinosécréteurs non sulfamidés glinides Incrétines
42 Les incrétines GLP-1 Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon) Stimule la libération d insuline glucose- dépendante GIP Secrétée par les cellules K de la partie proximale du tube digestif ( duodenum) Stimule la libération d insuline glucose- dépendante Supprime la libération de glucose par le foie en inhibant la sécrétion de glucagon dépendante du glucose Augmente la prolifération des cellules β chez l animal et dans des préparations d îlots humains Augmente la prolifération des cellules β chez l animal et la survie des lignées de cellules d îlots
43 Les incrétines Augmentent la sécrétion d insuline uniquement lorsque le glucose s élève ont un effet trophique sur le pancréas effet à long terme? Tumeurs ou protection de la cellule bêta et retard de la faillite pancréatique?
44 Les incrétines en thérapeutique Agoniste i t du récepteur du glucagon-like like peptide-1 (GLP-1) Exenatide (Byetta, Lilly) Liraglutide (Victoza, NovoNordisk) Association avec metformine ou sulfamides, non indiqué si inulinothérapie i Chez le sujet âgé pas d étude Effet secondaire principal: perte de poids Ne pas employer en gériatrie!!!!
45 Les incrétines en thérapeutique Inhibiteurs du DPP-4 Sitagliptine (JANUVIA, MSD; XELEVIA P Fabre) Vildagliptine (GALVUS, Novartis) Association avec metformine ou sulfamides, ou thiazolidinedione, non indiqué si inulinothérapie Risque hypoglycémique en association avec les sulfamides
46 Rôle de l inhibition de la DPP-4 dans l amélioration du contrôle de la glycémie Ingestion d aliment Tube digestif Inhibiteur de la DPP-4 Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP actives X Métabolites DPP-4 enzyme de GLP-1 et GIP Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline Glucose dépendante par les cellules bêta (GLP-1 et GIP) Glucagon Glucose dépendante Par les cellules alpha (GLP-1) captation et du stockage de glucose dans le muscle et le tissu adipeux libération de glucose dans le sang par le foie Plus grande stabilité du contrôle du glucose
47 Inhibiteur de la DPP-4 JANUVIA, XELEVIA (sitagliptine) ti Risque hypoglycémie en association avec sulfamides effets indésirables : douleurs abdominales, diarrhée nausée comprimés à 100 mg (1/j) adaptation o à 50 mg si Cl Créat ml/min pas de liaison à l albumine Pas d essai chez plus de 75 ans
48 Inhibiteur de la DPP-4 GALVUS (Vildagliptine) Mêmes effets indésirables Etudes chez le plus de 75 ans, pas d effet particulier comprimés à 50 mg (2/j) adaptation à 50 mg si Cl Créat ml/min Commencer e à 50mg/j chez le sujet de plus de 75 ans pas de liaison à l albumine
49 Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurée) Pouvoir hypoglycémiant: Glibenclamide l id = Glimepiride i id > Glipizide i id > Glicazide = Glibornuride Caractéristiques importantes: liaison forte aux protéines plasmatiques interactions médicamenteuses++++ catabolisme hépatique (dérivés + ou - actifs) élimination rénale+++ (sauf Glibenclamide, élimination rénale et biliaire) contrôle de la fonction rénale (et hépatique)
50 Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurée) Produit à 1/2 vie longue: Carbutamide: GLUCIDORAL 1/2 vie 45 h, durée d action 40 heures A ne JAMAIS utiliser, surtout chez le sujet âgé fonctionnellement dépendant Produit à 1/2 vie courte ou moyenne: Glibenclamide DAONIL (5mg), HÉMI HÉMI-DAONIL (2,5mg), DAONIL FAIBLE (1,25mg), EUGLUCAN 5 mg, MIGLUCAN 25 2,5 mg Glibornuride: GLUTRIL Glicazide: DIAMICRON GLUTRIL 25mg DIAMICRON 80 mg, DIAMICRON 60 mg comprimé à libération modifiée, + génériques. Glimepiride: AMAREL Glipizide: GLIBÉNÈSE AMAREL 1 à 4mg GLIBÉNÈSE 5mg, MINIDIAB 5mg, à libération modifiée à 5 mg et à 10 mg 5mg, OZIDIA Comprimé
51 Contre-indications Absolues : Hypersensibilité aux sulfonylurées ou sulfonamides, Insuffisance rénale ou hépatique sévère. Miconazole (voie générale, gel buccal) Relatives : Phénylbutazone Précautions Pé d emploi Sulfamides antibactériens, fluoroquinolones, coumariniques, IMAO, chloramphénicol, certains hypolipémiants dont le clofibrate et le fénofibrate, pentoxifylline (à forte dose par voie parentérale), disopyramide IEC Béta-bloquants
52 Risque HYPOGLYCEMIES!!! 70% des hypoglycémies sont liées à sulfamides Liées à un surdosage augmentation de la fraction active: hypoalbuminémie compétition avec un autre médicament diminution i de l élimination i produit à durée de vie longue alcool erreurs hygièno-diététiques absence de surveillance
53 Chez le sujet âgé de plus de 75 ans Démarrer toujours à la moitié des doses adultes palier de 7 jours entre chaque modification Ne pas dépasser la moitié de la dose maximale préconisée chez les adultes exemple: Daonil posologie maximale 10mg/j Amarel posologie maximale 2mg/j Diamicron 60mgLP ½ cp Ne pas utiliser Ozidia (pharmacovigilance)
54 Les glinides ou insulinosécréteurs non- sulfamidés Répaglinide NOVONORM 0,5 à 2 mg récepteur différent des sulfamides mais effet identique principal intérêt: 1/2 vie: 0,6 heures donc prise avant chaque repas liaison forte aux protéines élimination biliaire interaction médicamenteuses à priori proche des sulfamides sauf antifongiques Chez les patients de plus de 75 ans et l insuffisant rénal la demi-vie est allongée (jusqu à x 3)
55 Conduite du traitement chez le sujet âgé Régime adapté + activité physique si échappement glycémie post-prandialeprandiale?, état général?, surpoids?, fonction rénale? Âge++++ inhibiteurs des -gluc, metformine, pioglitazone, inhibiteurs de DPP-4 si échappement insulinosécréteurs avec ou sans association si échappement Ne PAS monter les doses ou multiplier les associations insulinothérapie
56 Signes de l insulinorequérance Asthénie, amaigrissement, syndrome dépressif ++++ Mauvais équilibre au long cours malgré un traitement oral à dose maximale (HbA1c >8%)
57 Les insulines Les insulines humaines (génie génétique) ordinaire début d action 30 à 45 min action 4 à 6heures Umuline ordinaire semilente début d action 30 à 45 min action 10 à 18 heures Umuline NPH Insulatard Les mélanges 30/70 Umuline profil 30
58 Les insulines Les analogues rapide (Humalog, Novorapid, Apidra ) début d action 15 min action 4 heures rapide+semilente il Humalog mix 25 Humalog mix 50 Novomix30 Novomix50 Novomix70 lente Levemir durée d action proportionnelle à la dose injectée (<23h) Lantus début d action 15 min action 23 heures
59 Insulinothérapie du sujet âgé, situations cliniques Hyperglycémie isolée sans déshydratation, sans signes associés n est pas une urgence essayer le traitement oral paliers de 7 jours
60 Qu est ce que le traitement oral maximal chez la personne âgée? Tenir compte de la clairance de la créatinine, du poids du sujet, du taux d albumine (liaison des sulfamides) Attention au vieillissement hépatique Sulfamides : mi-doses adultes, attention au surdosage accidentel lors des épisodes infectieux Biguanides : actuellement interdit si cl creat < 60ml Thiazolidinedione:? Incretines?
61 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) Insuline seule ou traitement combiné? Patient polymédiqué «gériatrique» : insuline seule Sinon, association metformine, inhib -gluc Quel schéma? Patient autonome: une injection le soir associée avec traitement oral pour contrôler la glycémie du matin Sinon une semilente le matin) ou deux injections (mélange 15 à 30 % d ordinaire), attention aux lentes qui sont très «horizontale» et génèrent des hypo nocturnes Quelles doses? Démarrer à 0,4 U/kg/j, 0.5 chez les IMC>30 Si mauvais état t général é ou clairance de la créatinine i basse 0,20 U/kg/j,
62 Adaptation du traitement 1. Maintenir une relative euglycémie à jeun post-prandiale prandiale courbes glycémiques profil insulinique 2. Agir à priori et non à postériori donc pas de "fourchettes" " glycémiques
63 Adaptation du traitement Si glycémie gy post prandiale élevée: augmenter l ordinaire Si glycémie à jeun ou de fin d après-midi élevées augmenter la semilente Si difficultés prévoir un schéma à trois injections: Mélanges + analogues rapides
64 Problèmes liés à la personne âgée Apprentissage de la technique d injection? Perte de confiance en soi Souhait d être aidé Autonomie mentale? Appel habituel d un tiers Apprentissage de l auto-contrôle Praticable pour beaucoup attention aux troubles cognitifs
65 Type : 2282 H, 1612 F Si insuline, injections faites seul, N= hommes femmes % <65 ans ans ans ans 80 ans
66 Dépendance fonctionnelle et mentale Nécessité de passages infirmiers Pour l injection Pour le contrôle Remboursement de 2 passages infirmiers /j, éventuellement 3 Donc pas de possibilité de faire des glycémies post-prandiales prandiales Avantage : surveillance > traitement oral
67 Acidocétose L urgence rarissime chez la personne âgée mécanisme: é i absence totale t d insuline signe le diabète de type I HYPERGLYCEMIE + CETOSE + DESHYDRATATION + ACIDOSE Hyperosmolaire déclenchement identique aux états hyperosmolaires non diabétiques (perte d eau non compensée par l hydratation) facteur de risque: perte d autonomie +++, démence, infection chez le diabétique de type II: début: hyperglycémie + hyponatrémie état: hyperglycémie, hypernatrémie Hyperosmolaire diabétique HYPERGLYCEMIE (>30 mmoles), exceptionnelle acidose (RA ) Sinon, hyperosmolaire chez un diabétique
68 L hyperosmolaire TTT du coma hyperosmolaire Eau sous forme G 2,5%(max 2 litres) G5% 3 litres sur 24 heures (+ K+) Insuline 40 à 80 unités les 24ères heures seringue électrique utile mais non obligatoire Diabétique connu 5 U/H sinon 3 U/H surtout si glycémie >15mmol/l
69 L hyperosmolaire TTT du coma hyperosmolaire Contrôle glycémie digitale toutes les 3 heures pendant 24 heures le l premier contrôle permet souvent de prévoir la rapidité de correction et donc le rythme d administration de l insuline osmolarité et K+ à 6 heures puis toutes les 24 heures ATTENTION correction de l osmolarité plasmatique lente: 10mmol/24 heures car danger Œdème cérébral surtout éviter de faire faire le yoyo glycémique!!! Sortie de la phase aiguë en 24 à 48 heures selon la gravité
70 L hyperosmolaire L hyperosmolaire chez un diabétique se traite d une manière similaire à l hyperosmolaire chez un non-diabétique de l eau, de l eau, de l eau La glycémie gy peut s abaisser uniquement grâce à l eau apportée l insulinothérapie doit être prudente, le patient peut être en hypoglycémie et toujours très déshydraté. L évolution des premières heures prédit les 24 heures suivantes
71 Cas clinique Mme X, 85 ans, pneumopathie, diabétique depuis 10 ans, hyperosmolaire: glycémie 30 mmoles/l Na+ 160 meq K+ 4 meq ph 7,2 RA 17 TTT hydratation 4 à 5l/24h G5% ou salé attention K+ après la 3ème h; attention correction osmolarité inf à 10 mosmol/24 heures Insuline 0 5unités/h 3h GD si >3,5g de 1U/H si entre 2,5 et 3,5 mêmes doses si entre 1,5 et 2 de 2U/H si entre 1,0 et 1,5 de 3U/H si < 1,0 stop et contrôle 1 H plus tard en dehors d hypoglycémie débit minimum 1 U/H
72 Cas clinique Sortie du coma hyperosmolaire 1 ) Osmolarité normale ( entre 24 et 48 heures) 2 ) Alimentation possible Retenir les 6 dernières heures de la réa insulinique ex débit 2 U/H et glycémies acceptables 2 x 6 = 12 unités Transformer en besoins/24h ex 12 sur 6 heures besoins 48 U/j Répartir en 2 mélanges puis adapter
73 Hyperglycémie sans déshydratation du sujet agressé Plaie - escarre Post-opératoire État critique (grand syndrome inflammatoire) Anorexie Insulinothérapie de soutien 1 injection de semi-lente le matin (10 à 20 unités) puis adapter ou traitement intensif Attention à ne pas les traiter comme des échecs au long cours du traitement oral
74 Y a t-il une place pour le traitement intensif? Certains diabétiques âgés de type 2 n ayant plus du tout de réserve insulinique Difficultés d obtention d un équilibre glycémique (alternance hypo-hyper) Grande fragilité à l hyperosmolarité
75 Y a t-il une place pour le traitement intensif? Alimentation irrégulière, soins palliatifs anxiété des soignants, hospitalisation réveil de l interne de garde. hypoglycémies Insulinothérapie intensive dite «palliative»
76 Situations particulières Insulinothérapie i intensive i Dose d insuline à diviser par 2 1/2 débit insulinique i de base: 1 ou 2 NPH ou 1 analogue lent 1/2 bolus d analogue (insuline rapide) au moment du repas ou après le repas problématique Adaptation glycémie à jeun on bouge la NPH ou la Zinc glycémie post-prandiale on bouge l analogue repas problématique algorithme de doses en fonction de la quantité ingérée et ça marche!
77 Références Guide pour la prise en charge du diabétique âgé, Groupe de travail Diabète du sujet âgé SFGG-Alfédiam, Médecine et Maladie Métaboliques, Hors série 1, vol Accessible en ligne sur le site de l Alfediam Indications et mise en route d une insulinothérapie après 85 ans, I Bourdel-Marchasson. Revue du Prat généraliste (sous presse)
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