KARA TE KAN MARCILLY-SUR-EURE

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1 DSSIER D INSCRIPTIN SAISN PIECES A FURNIR : FICHE D INSCRIPTIN A RENDRE SIGNEE AUTRISATIN D IMAGE CERTIFICAT MEDICAL FFICIEL BLIGATIRE (modèle joint au dossier) REGLEMENT CTISATIN Payable à l inscription en 4 chèques maximum (Pas de paiement étalé en espèces) 1 PHT D IDENTITE (pour les nouveaux) 1 ENVELPPE TIMBREE ET LIBELLEE A VTRE ADRESSE (par famille) PUR PUVIR ETRE ADMIS AU CURS, VTRE DSSIER DIT ETRE REMIS CMPLET ET VUS DEVEZ VUS ETRE ACQUITTE DE VS CTISATINS. Association sportive régie sous la loi 1901 déclarée au J. n 24/06/92. Affiliée à la FFKDA (Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées) et FSK (France Shinkyokushin Karaté rganisation). Siège social : Mairie de Marcilly sur Eure

2 PRGRAMME SAISN HRAIRES salle des sports LUNDI MERCREDI VENDREDI SAMEDI ENFANTS à partir de 6 ans (2011) et jusqu à 12 ans (Blanche et range) (Compétiteurs, range Barrette et Plus) (Tous les enfants) 9h00 à 11h30 Suivant planning ADS-ADULTES (Compétiteurs) TARIFS D INSCRIPTIN TARIF DE BASE EUR Nouvel adhérent 145 * Tarif enfant (de 6 à 10 ans) ou à partir de la 2 ème année (ou passeport FSK) 133 * REDUCTINS CUMULABLES -Minoration à partir de la 2 ème personne de la même famille -A partir de la 5 ème année consécutive au club -Etudiants (Université, BTS...) *) Ces tarifs comprennent la licence FSK, l assurance et la ceinture Blanche pour les nouveaux. Association sportive régie sous la loi 1901 déclarée au J. n 24/06/92. Affiliée à la FFKDA (Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées) et FSK (France Shinkyokushin Karaté rganisation). Siège social : Mairie de Marcilly sur Eure

3 FICHE D INSCRIPTIN SAISN NM Prénom: NE (E) LE : / / ADRESSE : N Rue : Code postal : Commune : Domicile: Mobile 1 : Mobile 2 : 1 : 2 : Je déclare avoir pris connaissance du document sur le droit à l image et j en accepte les conditions. Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans la salle et j en accepte les conditions. Je joins la somme de euros pour la cotisation de la saison AUTRISATIN PARENTALE PUR LES MINEURS 1)- Je soussigné (e) autorise en tant que (père, mère, tuteur légal), la personne mineure désignée ci-dessus, à pratiquer le KARATE D au Club KARA TE KAN. 2)- J autorise en tant que (père, mère, tuteur légal) mon enfant à sortir seul : UI NN (barrer les mentions inutiles) Si NN, préciser les personnes susceptibles de venir chercher l enfant : - Article 5.2 du règlement : Les parents ou les personnes responsables du trajet domicile / DJ, pour les mineurs ne pourront les laisser au DJ qu après s être assuré de la présence d au moins un instructeur.. SIGNATURE (précédée de Lu et Approuvé) Association sportive régie sous la loi 1901 déclarée au J. n 24/06/92. Affiliée à la FFKDA (Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées) et FSK (France Shinkyokushin Karaté rganisation). Siège social : Mairie de Marcilly sur Eure

4 AUTRISATIN D IMAGE SAISN Je reconnais, Monsieur/Madame.. avoir été informé(e) par l association KARA TE KAN MARCILLY (KTK), que ma participation publique à toutes les manifestations organisées par l association KTK MARCILLY, pourra faire l objet de photographies et d enregistrements audiovisuels. Je reconnais, en tant que père, mère ou tuteur légal, avoir été informé(e) par l association KARA TE KAN MARCILLY, que la participation publique de mon enfant.. à toutes les manifestations organisées par l association KTK MARCILLY, pourra faire l objet de photographies et d enregistrements audiovisuels. J ai connaissance que ces photographies pourront être publiées et que les enregistrements pourront donner lieu à une diffusion sur les sites internet utilisés par l association KARA TE KAN MARCILLY : Youtube Par la présente, j autorise l association KARA TE KAN MARCILLY à reproduire et à faire représenter toute image de ma personne qui serait prise lors manifestations organisées par l association KARA TE KAN MARCILLY et pour une durée illimitée. En conséquence, l association KARA TE KAN MARCILLY pourra publier les photographies de mon image prises lors de ces manifestations, par voie de presse, édition, affiche, Site Internet, pour une durée illimitée. L association KARA TE KAN MARCILLY pourra également céder ces photographies à des partenaires presse dans le cadre de la promotion de l association ou pour une manifestation organisée par elle. En aucun cas les photographies ne pourront donner lieu à un usage publicitaire autre que la promotion des magazines édités par elle, des manifestations qu elle organise et des Arts Martiaux en général. De même, l association KARA TE KAN MARCILLY pourra faire diffuser mon image par voie télévisuelle et sur des vidéogrammes pour une durée illimitée. Cette autorisation ayant pour but de permettre la promotion de mes prestations, aucune contrepartie ne me sera versée par l association KARA TE KAN MARCILLY. Association sportive régie sous la loi 1901 déclarée au J. n 24/06/92. Affiliée à la FFKDA (Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées) et FSK (France Shinkyokushin Karaté rganisation). Siège social : Mairie de Marcilly sur Eure

5 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE PREALABLE A LA PRATIQUE DES SPRTS EN CMPETITIN Je, soussigné, Docteur, Certifie avoir examiné M, Mme, Mlle, Né(e) le :, Demeurant à :, Et appartenant au club de :, N avoir pas constaté à ce jour de contre-indication à la pratique du Karaté Do ShinKyokushinkai en entraînement, combat Knock-down, et compétition technique. A, le Cachet et signature CERTIFICAT DE SURCLASSEMENT Je, soussigné, certifie avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigueur et déclare que : M, Mme, Mlle, est apte à pratiquer la compétition dans la catégorie d âge ou de poids immédiatement supérieure. A, le Cachet et signature Pour tous les renseignements concernant les contre-indications officielles absolues ou relatives à la pratique du Karaté Do, ainsi que les obligations légales concernant le pratiquant et le médecin concerné : s adresser à la FFKDA. Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées Commission médicale Porte d rléans 39 rue Barbès MNTRUGE Tél :