Sédation par hypnovel en Soins Palliatifs. Sandra Schmidt Médecin EMSP Laure Windelschmidt IDE EMSP

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1 Sédation par hypnovel en Soins Palliatifs Sandra Schmidt Médecin EMSP Laure Windelschmidt IDE EMSP

2 Sédation: de sedare, calmer, apaiser: apaisement d une douleur physique ou morale, d un état anxieux (Petit Larousse, 2000) La sédation (du latin : sedatio) est un apaisement au moyen d'un sédatif. La société française d anesthésie réanimation a défini (en 2001) la sédation comme étant «l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins.»

3 Le terme de sédation recouvre cependant des réalités bien différentes car il est employé aussi bien pour désigner un traitement antalgique que l induction d un sommeil.

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5 Sédation pour détresse en phase terminale Détresse : «Sentiment d abandon, de solitude profonde. Situation critique dangereuse. Défaillance aigue et grave d une fonction vitale» (PETIT Larousse 2000)

6 Sédation pour détresse en phase terminale Situations aigues à risque vital immédiat, facilement identifiables: hémorragies cataclysmiques notamment extériorisées, détresses respiratoires asphyxiques.

7 Sédation pour détresse en phase terminale En cas d échec d une prise en charge thérapeutique spécifique et adaptée. Après information et consentement du patient.

8 Sédation pour détresse en phase terminale Le médecin prescripteur assume la responsabilité de cette décision avec la part d incertitude qu elle comporte. Prescription anticipée.

9 Sédation pour symptôme d inconfort réfractaire en phase palliative, en milieu hospitalier Définition : Symptômes réfractaires : symptômes dont la perception est insupportable pour la personne malade et qui ne peuvent être soulagés en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique (médicamenteux ou non médicamenteux) adapté

10 Sédation pour symptôme d inconfort réfractaire en phase palliative, en milieu hospitalier Préalables : La prescription d une sédation doit toujours se faire en dehors de situation d'urgence ; il faut donc se donner le temps de bien poser la problématique tant avec le patient, qu'avec les proches et l'équipe soignante. Avant la décision (tous les items doivent être respectés) : Une évaluation correcte a permis d'identifier et de traiter tous les symptômes réversibles. Le recours à des conseils spécialisés a été requis pour s'assurer de la mise en œuvre des traitements les plus adaptés (avis spécialisés, etc.). Les traitements pharmacologiques ont été optimisés Une équipe ressource en soins palliatifs accompagne l équipe médicale et soignante dans le processus décisionnel. Les buts de la sédation ont été expliqués et discutés avec le patient et l'entourage. La décision de sédation a fait l'objet d'une discussion lors d'une réunion interdisciplinaire. Les arguments développés lors de la concertation sont inscrits dans le dossier du patient. La réversibilité de la sédation a été intégrée dans la stratégie adoptée (précision de la durée et/ou de la condition d'arrêt ou de suspension). Le consentement "éclairé" du patient est indispensable ; si le patient ne peut plus s exprimer la décision revient au médecin après "procédure collégiale" intégrant les directives anticipées, le témoignage de la personne de confiance, de la famille, des proches et l avis de l'équipe soignante. INDICATIONS : Patient en soins palliatifs présentant un symptôme réfractaire.

11 Sédation pour symptôme d inconfort réfractaire en phase palliative, en milieu hospitalier OU Sédation pour détresse en phase terminale MATERIEL : Midazolam (HYPNOVEL), 1 ampoule de 5 mg/5ml et 1 ampoule de 50 mg/10ml. 3 ampoules de sérum physiologique, 10 ml. 1 seringue 10 ml. Antidote : Flumazénil (ANEXATE), 1 ampoule de 0,5 mg/5ml ou 1ampoule de 1 mg/10ml.

12 Modalités pratiques Le midazolam (HYPNOVEL): Sa demi-vie courte (2 à 4 heures) Son effet sédatif dose dépendant. Son caractère hydrosoluble permettant des voies d administrations variées. Ses caractéristiques, communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant, myorelaxant et anticonvulsivant) Délai d action Par voie intra veineuse : 2 minutes Par voie sous cutanée : 30 minutes Concentration plasmatique maximale Par voie intra musculaire : 30 minutes Par voie rectale : 15 minutes

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14 Sédation par midazolam Induction patient adulte < 75 ANS Voie intraveineuse Induction en présence d un médecin Midazolam intra veineux Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml Injection 1mg (2ml) toutes les 2 minutes jusqu à l obtention d un score de 4 à l échelle de RUDKIN Rinçage après chaque injection Noter le nombre de mg nécessaire à l induction Voie sous cutanée Midazolam sous cutané Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml. Injection par voie sous cutanée 0.1 mg/kg (soit 6 mg pour un patient de 60 kg) But : obtenir un score de 4 à l échelle de RUDKIN dans les 30 minutes. En l absence de score à 4 à l échelle de RUDKIN au bout de 30 minutes, renouveler une fois l injection par voie sous cutanée de 0.1 mg/kg

15 Sédation par midazolam Induction patient adulte > 75 ANS et /ou Fragile Voie intraveineuse Induction en présence d un médecin Midazolam intra veineux Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml Injection 0.5mg (1ml) toutes les 2 minutes jusqu à l obtention d un score de 4 à l échelle de RUDKIN Rinçage après chaque injection Noter le nombre de mg nécessaire à l induction Voie sous cutanée Midazolam sous cutané Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5mg/1ml. Injection par voie sous cutanée de 0.05 mg/kg (soit 3 mg pour un patient de 60 kg) But : obtenir un score de 4 à l échelle de RUDKIN dans les 30 minutes. En l absence de score à 4 à l échelle de RUDKIN au bout de 30 minutes, renouveler une fois l injection par voie sous cutanée de 0.05 mg/kg

16 Echelle d évaluation de la sédation lors des anxiolyses per opératoires selon Rudkin 1 Patient complètement éveillé et orienté. 2 Patient somnolent. 3Patient avec les yeux fermés*, mais répondant à l appel. 4Patient avec les yeux fermés*, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l oreille). 5Patient avec les yeux fermés* et ne répondant pas à la stimulation tactile légère. * attention, chez certains patients les yeux peuvent rester ouvert durant la sédation, il convient donc de s attacher à tous les signes cliniques afin d évaluer une sédation.

17 Sédation par Midazolam Entretien Patient adulte < 75 ANS Patient adulte > 75 ANS et / ou Fragile Voie intraveineuse Midazolam intra veineux une ampoule de 50 mg ramenée à 50 ml avec sérum physiologique soit 1mg/ml. Entretien de la sédation en utilisant une dose horaire de Midazolam délivré en intra veineux en débit continu par pousse seringue électrique égal à 50% de la dose nécessaire à l induction. Surveillance de la fonction respiratoire toutes les 15 minutes pendant la première heure puis au minimum 2 x par jour. Voie sous cutanée Midazolam sous cutané une ampoule de 50 mg ramenée à 50 ml avec sérum physiologique soit 1mg/ml. Entretien de la sédation en utilisant une dose horaire de Midazolam délivrée en sous cutané en débit continu par pousse seringue électrique égal à 50% de la dose nécessaire à l induction. Surveillance de la fonction respiratoire toutes les 15 minutes pendant la première heure puis au minimum 2 x par jour.

18 Sédation par hypnovel Interdose en cas de réémergence des symptômes d inconfort réfractaires Patient adulte < 75 ANS Voie intraveineuse Induction en présence d un médecin Midazolam intra veineux Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml Injection 1mg (2ml) toutes les 2 minutes jusqu à l obtention d un score de 4 à l échelle de RUDKIN Rinçage après chaque injection Noter le nombre de mg nécessaire à l induction Voie sous cutanée Midazolam sous cutané Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml. Injection par voie sous cutanée 0.1 mg/kg (soit 6 mg pour un patient de 60 kg) But : obtenir un score de 4 à l échelle de RUDKIN dans les 30 minutes. En l absence de score à 4 à l échelle de RUDKIN au bout de 30 minutes, renouveler une fois l injection par voie sous cutanée de 0.1 mg/kg.

19 Sédation par hypnovel Interdose en cas de réémergence des symptômes d inconfort réfractaires Patient adulte > 75 ANS et / ou Fragile Voie intraveineuse Induction en présence d un médecin Midazolam intra veineux Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5 mg/1ml Injection 0.5mg (1ml) toutes les 2 minutes jusqu à l obtention d un score de 4 à l échelle de RUDKIN Rinçage après chaque injection Noter le nombre de mg nécessaire à l induction Voie sous cutanée Midazolam sous cutané Une ampoule de 5 mg ramenée à 10 ml avec sérum physiologique soit 0.5mg/1ml. Injection par voie sous cutanée de 0.05 mg/kg (soit 3 mg pour un patient de 60 kg) But : obtenir un score de 4 à l échelle de RUDKIN dans les 30 minutes. En l absence de score à 4 à l échelle de RUDKIN au bout de 30 minutes, renouveler une fois l injection par voie sous cutanée de 0.05 mg/kg

20 SITUATIONS EXCLUANTS l utilisation du protocole de sédation par MIDAZOLAM: Pas d accord médical pour l utilisation du protocole. Tout patient ne relevant pas des soins palliatifs. Refus du patient (Loi LEONETTI)

21 PROTOCOLE en cas de surdosage à l HYPNOVEL Effets indésirables de l Hypnovel : détresse respiratoire réactions paradoxales chez le sujet âgé hypotension, tachycardie Face à un tableau de coma calme, hypotonique, hyporéflexique et détresse respiratoire : utilisation de l antidote = ANEXATE. Objectifs: amélioration de la fonction ventilatoire sans réveiller complètement le patient. Dose de charge : 0,1 mg IVD toutes les 3 minutes jusqu'à obtention de l effet désiré (en stimulant oralement, pas de façon nociceptive). Ne pas dépasser 2 mg. Entretien : dose d entretien horaire en débit continu par pousse-seringue = 50 % de la dose totale de charge. Toujours associer une dose d entretien à la dose de charge pour éviter la réapparition d un coma.

22 Loi Claeys / Léonetti Trois textes réglementaires permettant l application de la loi n du 02 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (Loi Leonetti/Claeys) ont été publiés au journal officiel, le 05/08/2016. Décret n du 03/08/2016 modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu au décès (1) Décret n du 03/08/2016 relatif aux directives anticipées (2) Arrêté du 03/08/2016 relatif au modèle de directives anticipées prévu à l article L du code de la santé publique (3)

23 Le sédation profonde et continue jusqu au décés Patient en état d exprimer sa volonté atteint d une affection grave et incurable Patient hors d état d exprimer sa volonté : décision d un arrêt de traitement de maintien en vie au titre du refus de l obstination déraisonnable Dans les 2 situations, mise en œuvre de la procédure collégiale avant toute décision de recourir à la sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu au décès, associée à une analgésie et à l arrêt de l ensemble des traitements de maintien en vie

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25 Patient en état de s exprimer atteint d une affection grave et incurable : demande d une sédation profonde et continue jusqu à son décès

26 «À la demande du patient d éviter toute souffrance et de ne pas subir d obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu au décès, associée à une analgésie et à l arrêt de l ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants :

27 R I L et 2 «1 Lorsque le patient atteint d une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ; «2 Lorsque la décision du patient atteint d une affection grave et incurable d arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d entrainer une souffrance insupportable.

28 ATTENTION La sédation est alors mise en œuvre «à la demande du patient» atteint d une «affection grave et incurable» «dont le pronostic vital est engagé à court terme ou dontl arrêt d un traitement engage son pronostic vital à court terme» afin «d éviter toute souffrance (souffrance réfractaire au traitement ou arrêt d un traitement qui engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d entrainer une souffrance insupportable) et de ne pas subir d obstination déraisonnable»

29 ATTENTION En ce cas elle est associée à «l arrêt de l ensemble des traitements de maintien en vie»

30 R I R III Procédure collégiale préalable à toute décision Et Concertation avec les membres présents de l équipe de soins, si elle existe Avis motivé d au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n existe aucun lien de nature hiérarchique. Avis motivé d un 2ème consultant est recueilli par ces médecins si l un deux l estime utile

31 R I alinéa 2 Motivation de la décision du recours ou de son refus Traçabilité dans le dossier du patient Motifs du recours ou non à cette sédation Information donnée au patient

32 Patient hors d état de s exprimer atteint d une affection grave et incurable : décision d une sédation profonde et continue jusqu à son décès

33 Article 3 L «Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et au titre du refus de l obstination déraisonnable mentionnée à l article L , dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu au décès, associée à une analgésie.

34 R II alinéa 2 Vérification de l absence de volonté contraire exprimée par le patient dans ses directives anticipées

35 R I R III Procédure collégiale préalable à toute décision Et Concertation avec les membres présents de l équipe de soins, si elle existe Avis motivé d au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n existe aucun lien de nature hiérarchique. Avis motivé d un 2ème consultant est recueilli par ces médecins si l un deux l estime utile

36 R II alinéa 3 En l absence de directives anticipées : Recueil par le médecin du témoignage Recueil par le médecin du témoignage de la volonté exprimé par le patient auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches

37 R II alinéa 4 Motivation de la décision de recours à une sédation profonde et continue

38 R II alinéa 4 Traçabilité dans le dossier du patient De la volonté du patient exprimée dans ses directives anticipées (En l absence de celles - ci, le témoignage de la volonté exprimée par le patient auprès de la personne de confiance, ou à défaut, de la famille ou de l un des proches) Des avis recueillis et les motifs de la décision

39 R II alinéa 5 Information des motifs du recours à la sédation profonde et continue à la personne de confiance, ou, à défaut la famille, ou l un des proches du patient

40 «A la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans un établissement de santé»

41 Concernant la sédation profonde et continue jusqu au décés La sédation n est pas seulement ici une anxiolyse mais n est pas non plus une anesthésie. Une sédation n est pas un traitement qui entraine un arrêt respiratoire ni cardiaque. Une sédation a toujours un impact majeur sur la famille puisqu elle fait perdre les capacités de relation entre le malade et ses proches. Toute sédation doit toujours être précédée de temps (souvent longs) de discussion avec le malade et sa famille, afin de s assurer de la parfaite compréhension de ces éléments.

42 ANXIOLYSE PAR MIDAZOLAM, en milieu hospitalier

43 ANXIOLYSE PAR MIDAZOLAM En cas d anxiété réfractaire aux protocoles thérapeutiques mis en place PATIENT ADULTE < 75 ANS PATIENT ADULTE > 75 ANS Et/ou Fragile

44 ANXIOLYSE PAR MIDAZOLAM Objectif : obtenir une anxiolyse permettant l apaisement des symptômes anxieux tout en maintenant la capacité du patient à communiquer.

45 ANXIOLYSE PAR MIDAZOLAM MIDAZOLAM : une ampoule de 50 mg ramenée à 50 ml avec sérum physiologique soit 1mg/ml. MIDAZOLAM à une dose horaire de 0.2 mg/h en intra veineux au pousse seringue électrique ou en sous cutané.

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