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1 Conditions complémentaires d assurance EGK-Assurance médecin de famille conformément à la loi sur l assurance-maladie (CCA/LAMal assurance médecin de famille) Edition du

2 Conditions complémentaires d assurance EGK-Assurance médecin de famille conformément à la loi sur l assurancemaladie (CCA/LAMal assurance médecin de famille) Edition du table des matieres I. Dispositions générales Art. 1 Bases juridiques Art. 2 Principes Art. 3 Accidents II. Art. 4 Art. 5 Art. 6 III. Art. 7 Art. 8 Rapport d assurance Conclusion Résiliation Passage à une autre forme d assurance Prime et participation aux coûts Prime Participation aux coûts IV. Droits et obligations de la personne assurée Art. 9 Prise en charge et soins par le médecin de famille Art. 10 Traitements d urgence Art. 11 Traitement auprès d un spécialiste Art. 12 Changement de médecin de famille Art. 13 Transmission du dossier du patient lors d un changement de médecin de famille Art. 14 Transfert des données et protection des données Art. 15 Non-respect de devoirs de coopération et sanctions V. Dispositions finales Art. 16 Entrée en vigueur 2

3 Certaines désignations de personnes sont présentées à la forme masculine afin de faciliter la lecture des présentes conditions d assurance; ces désignations sont naturellement aussi applicables aux personnes de sexe féminin. Art. 4 II. RAPPORT D ASSURANCE Conclusion Art. 1 Art. 2 I. dispositions générales Bases juridiques Dans la mesure où les présentes Conditions complémentaires d assurance (CCA) ne contiennent pas de réglementations contraires, les Conditions générales d assurance selon la loi sur l assurance maladie (CGA/LAMal) sont applicables. Principes 1. L EGK-Assurance médecin de famille est une forme particulière de l assurance obligatoire des soins impliquant un choix limité des prestataires au sens de l art. 62 de la Loi fédérale sur l assurance maladie (LAMal) et des art a de l Ordonnance sur l assurance maladie (OAMal). Elle repose sur le principe des soins de base donnés par le médecin de famille qui se charge de l intégralité des soins et conseils au patient. 2. La personne assurée se restreint volontairement lors du choix du médecin en choisissant un médecin de famille et en le consultant systématiquement en premier lieu lors de traitements médicaux. Le traitement par d autres prestataires nécessite une prescription du médecin de famille. L application des dispositions de l art. 9 al. 4 des présentes Conditions complémentaires d assurance demeure réservée. 3. Les prestations garanties par l EGK-Assurance médecin de famille correspondent au volume des prestations de l assurance obligatoire des soins (LAMal). 1. Peuvent conclure l EGK-Assurance médecin de famille uniquement les personnes dont le domicile est situé en Suisse et qui vivent sur le territoire pour lequel l EGK Assurances de base (ci-après EGK) propose cette forme d assurance. 2. Une passation de l assurance obligatoire des soins selon LAMal à l EGK-Assurance médecin de famille est respectivement possible au début du mois suivant. 3. La personne assurée indique le médecin de famille qu elle a choisi sur le formulaire de demande lors de la conclusion de l assurance. Un changement ultérieur du médecin de famille est possible. 4. Le cabinet médical du médecin de famille doit se trouver dans le canton du domicile de la personne assurée ou dans les proches environs de son lieu de résidence ou de travail. Art. 5 Résiliation 1. Le changement d assureur peut être déclaré pour la fin d une année civile, moyennant un préavis de trois mois. 2. Lors de la communication de la nouvelle prime, la personne assurée peut changer d assureur moyennant un délai de résiliation d un mois pour la fin du mois qui précède l entrée en vigueur de la nouvelle prime. Art. 6 Passage à une autre forme d assurance 1. Le passage à une autre forme d assurance peut être déclaré pour la fin d une année civile, moyennant un préavis de trois mois. Art. 3 Accidents Les présentes Conditions complémentaires d assurance sont applicables de manière correspondante également à tous les accidents qui, dans le cadre de la présente assurance médecin de famille, relèvent de l assurance obligatoire des soins (assurance de base). 2. Lors de la communication de la nouvelle prime, la personne assurée peut changer de forme d assurance moyennant un délai de résiliation d un mois pour la fin du mois qui précède l entrée en vigueur de la nouvelle prime. 3. Un départ anticipé de l EGK-Assurance médecin de famille est réalisable à tout moment pour la fin d un mois civil lors d un emménagement de la personne assurée dans une région dans laquelle l EGK ne propose pas l assurance médecin de famille. La personne assurée informe l EGK d un tel changement de situation. 3

4 4. L EGK peut supprimer l assurance médecin de famille pour la fin d une année civile. Elle informe la personne assurée d un tel événement au minimum deux mois à l avance. 5. Si le médecin de famille ne peut plus assurer les soins (p. ex. lorsque le médecin de famille ne peut plus exercer d influence sur le traitement de la personne assurée), l EGK est en droit de transférer la personne assurée de l EGK-Assurance médecin de famille vers l assurance obligatoire des soins ordinaire selon LAMal dans un délai de 30 jours pour la fin d un mois civil. Cette disposition est également applicable aux assurés qui séjournent durant plus de trois mois à l étranger ainsi qu en cas de comportement réitéré contraire aux conditions réglementaires. Cette mutation a lieu après avis écrit sur le comportement contraire aux conditions. 6. Lors d un transfert du domicile à l étranger, l assurance prend systématiquement fin à la date de la sortie effective de la Suisse. L EGK doit être informée du départ. Art. 7 Art. 8 Art. 9 III. PRIME ET PARTICIPATION AUX COÛTS Prime La personne assurée bénéficie d un rabais sur la prime de l assurance obligatoire des soins (LAMal). Le tarif de primes correspondant en vigueur fait foi. L expiration de l assurance EGK-Médecin de famille entraîne la suppression de ce rabais. Participation aux coûts La participation aux coûts par la personne assurée relève des dispositions légales et contractuelles. IV. DROITS ET OBLIGATIONS DE LA personne ASSURÉE Prise en charge et soins par le médecin de famille 1. La personne assurée doit toujours s adresser en premier lieu à son médecin de famille pour les traitements ambulatoires, partiellement stationnaires et stationnaires, ainsi que pour les ordonnances relatives à des médicaments et à des accessoires. Elle s assure lors de chaque visite que le médecin de famille a connaissance de cette forme d assurance (assurance médecin de famille). 2. Si nécessaire, le médecin de famille veille à la prise en charge du patient/de la patiente par d autres médecins ou prestataires reconnus pour un traitement adéquat. Le transfert doit être réalisé sous forme écrite et est valable au maximum durant 180 jours. Il doit être notifié à l EGK dans un délai de 14 jours. 3. Si le médecin de famille est absent, la personne assurée s adresse à son remplaçant. En cas d absence prolongée du médecin de famille, la personne assurée peut, pendant cette absence, soit désigner un autre médecin en tant que médecin de famille, soit demander à être transférée dans l assurance obligatoire des soins (LAMal). 4. Sont exclus de cette restriction: les gynécologues (spécialistes en gynécologie et soins obstétricaux) les ophtalmologues les pédiatres les dentistes (Dr med. dent.) 5. Les séjours dans les hôpitaux, cliniques de convalescence, institutions partiellement stationnaires et maisons de cure ainsi que les opérations chirurgicales ne peuvent être réalisés qu avec l approbation écrite du médecin de famille qui doit être envoyée immédiatement à l EGK. Lors de séjours stationnaires de convalescence, la prise en charge des frais a lieu en outre uniquement sur validation particulière préalable de l EGK avec l approbation formelle de son médecin de confiance. 6. La personne assurée qui recourt, en dehors d une situation d urgence et des cas exceptionnels susmentionnés, à des traitements ambulatoires ou stationnaires directement et sans prescription préalable du médecin de famille, supporte elle-même l ensemble des frais qui en découlent. Art. 10 Traitements d urgence 1. En cas d urgence, la personne assurée s adresse autant que possible à son médecin de famille. Si celui-ci n est pas joignable, elle s adresse au choix soit à son remplaçant, soit au service régional d urgence du lieu de domicile ou de séjour. 2. La personne assurée indique dans tous les cas qu elle relève de l assurance médecin de famille. 3. Si, pour une raison d urgence, une hospitalisation ou un traitement auprès d un médecin d urgence est nécessaire, la personne assurée est tenue d en informer dès que possible son médecin de famille et de lui remettre une attestation établie par le médecin du service des urgences. 4. Il y a urgence si l état de santé de la personne assurée requiert un traitement médical urgent. 4

5 Art. 11 Traitement auprès d un spécialiste Si la personne assurée est adressée par son médecin de famille à un médecin spécialiste et que celui-ci lui recommande un traitement plus étendu par un autre médecin ou une hospitalisation, la personne assurée est tenue d en informer au préalable son médecin. L accord écrit du médecin de famille doit être notifié à l EGK dans un délai de 14 jours. Art. 12 Changement de médecin de famille 1. En règle générale, le changement du médecin de famille est possible uniquement par écrit et dans le respect d un délai d information de trois mois pour la fin d un semestre (30 juin ou 31 décembre). 2. Dans les cas suivants, la personne assurée peut changer de médecin de famille sans devoir respecter un délai d information: changement de domicile de l assuré changement du lieu de travail transfert du cabinet médical dans une autre commune politique cessation d activité du médecin de famille accord de l EGK 3. En cas de changement de médecin de famille réitéré et infondé, l EGK se réserve le droit de transférer la personne assurée dans l assurance obligatoire des soins ordinaire dans le respect d un délai de 30 jours pour la fin d un mois civil. Art. 13 Transmission du dossier du patient lors d un changement de médecin de famille Art. 15 Non-respect de devoirs de coopération et sanctions 1. Si la personne assurée ne respecte pas ses devoirs de participation de manière récurrente ou grave, l EGK peut l exclure d EGK-Assurance médecin de famille. 2. L exclusion est communiquée sous forme écrite par l EGK et entraîne le transfert vers l assurance régulière des soins de maladie de l assureur dans un délai de 30 jours pour la fin d un mois civil avec conservation de la même couverture d assurance (franchise, assurance-accidents, etc.). 3. Dans ce cas, la nouvelle conclusion d EGK-Assurance médecin de famille est impossible durant deux ans. 4. L apport de la preuve par la personne assurée que le non-respect du devoir de participation a eu lieu pour des raisons excusables demeure réservé. V. DISPOSITIONS FINALES Art. 16 Entrée en vigueur Les présentes Conditions complémentaires d assurance (CCA) ont été adoptées par le conseil de fondation de l EGK Assurances de base et entrent en vigueur le 1 er septembre En signant le contrat d assurance, la personne assurée donne son accord à ce que, lors d un changement de médecin de famille, son dossier complet de patient soit directement transmis par son ancien médecin de famille au nouveau médecin de famille afin d éviter des mises au clair inutiles. Art. 14 Transfert des données et protection des données La personne assurée donne son accord à ce que son médecin de famille soit informé par l EGK des frais occasionnés par d autres prestataires. Lors de l échange des données, l EGK et le médecin de famille doivent respecter les dispositions légales en matière de protection des données de la LAMal, de la Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) et la loi fédérale sur la protection des données du (LPD). 5

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7 Informations importantes aux assurés LAMal avec forme d assurance particulière Chère assurée, cher assuré, Les assureurs en maladie peuvent proposer des formes particulières d assurance avec choix limité du prestataire. Cette offre repose sur l article 99 de l Ordonnance sur l assurance maladie (OAMal). Vous avez opté sciemment pour une forme particulière d assurance comportant des restrictions et des devoirs supplémentaires; en contrepartie, vous bénéficiez d un rabais sur la prime de l assurance des soins ordinaire. Conformément à l article 100 OAMal, le changement en faveur d une autre forme particulière d assurance ou le retour à l assurance des soins ordinaire est uniquement possible pour la fin d une année civile. Cette disposition est également applicable au changement d assureur. EGK-Assurance médecin de famille Principe: Vous vous limitez volontairement quant au choix du médecin et vous choisissez un médecin de famille. Vous consultez celui-ci en premier lieu pour tous les traitements ambulatoires ainsi que pour la prescription de médicaments et de moyens auxiliaires. Le traitement par d autres médecins ou hôpitaux nécessite la prescription écrite de transfert par le médecin de famille; la feuille de transfert doit être immédiatement envoyée à l EGK. Exceptions: En l absence du médecin de famille, vous devez vous adresser à son suppléant ou à l organisation régionale des urgences. Les médecins suivants sont exclus du choix limité: gynécologues ophtalmologues pédiatres dentistes (Dr med. dent.) Conséquences: Si vous avez recours à des traitements ambulatoires ou stationnaires hors d une situation d urgence ou des exceptions mentionnées, vous devez assumer personnellement les frais qui en résultent. Lors de situations récurrentes, votre contrat sera transféré en assurance des soins ordinaire. Nous vous demandons de respecter ces dispositions contractuelles qui constituent la base du rabais de prime par rapport à l assurance des soins ordinaire. Nous sommes à votre entière disposition pour d éventuelles questions. Votre EGK Assurances de base

8 EGK Assurances de base Siège principal Brislachstrasse 2 case postale 4242 Laufon Tél Fax

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