Insuffisance surrénalienne aiguë et étomidate : vrai ou faux? Catherine Binet Le 26 novembre 2011

Transcription

1 Insuffisance surrénalienne aiguë et étomidate : vrai ou faux? Catherine Binet Le 26 novembre 2011

2 Rappels pharmacologiques Etomidate Hypnotique intraveineux d action rapide et courte Faible retentissement hémodynamique Non-histaminolibérateur Effet neuro-protecteur les Hypnotique utilisé en routine pour inductions séquences rapides

3 Etomidate et insuffisance surrénale : la physiopathologie Mise en évidence d insuffisance surrénalienne aigue lors de perfusion continue d étomidate dès 1983 Inhibition enzymatique :11α-hydroxylase Aucune action au niveau hypophysaire

4 Etomidate et insuffisance surrénale : la physiopathologie L étomidate inhibe ces enzymes

5 Etomidate et insuffisance surrénale : la physiopathologie Insuffisance surrénalienne aiguë (ISA) après dose unique: débute 30 minutes après l administration Dure jusqu à 48 heures. Vinclair; Intensive Care Med 2008; 34: L ISA après dose unique d étomidate présente t elle des conséquences cliniques sur le patient en réanimation?

6 Etomidate, insuffisance surrénalienne et mortalité L étude Corticus

7 Augmentation de la mortalité à 28 jours dans le groupe étomidate Eto : 42, 7% No Eto : 30,5 % P = 0,004 Analyse uni variée OR = 1,70 P=0,002

8 Etomidate et insuffisance surrénale : une étude observationnelle prospective

9 Résultats Il n y a pas de différence en terme de survie, chez les patients avec un choc septique, présentant une dysfonction surrénalienne ou non L utilisation d étomidate n est pas associée significativement à une augmentation de la mortalité ou du taux d insuffisance surrénalienne aigue

10 La controverse persiste sur le retentissement clinique de l insuffisance surrénale aigue secondaire à l administration d étomidate

11 Etomidate et insuffisance surrénale Une méta-analyse

12 Méta-analyse Objectifs de l étude Objectif primaire : Evaluer la mortalité à 28 jours des patients ayant reçu de l étomidate par rapport aux autres anesthésiques intraveineux Objectif secondaire : Comparer le taux de survenue d une insuffisance surrénale aiguë lors de l utilisation de l étomidate par rapport aux autres anesthésiques intraveineux

13 Méta-analyse Méthode

14 Résultats

15 Augmentation du risque relatif pour la survenue d insuffisance surrénale aigue RR= 1,64 P<0,0001

16 Augmentation du RR pour la mortalité RR = 1,19 P<0,0001

17 Mortalité : analyse en sous groupe Sepsis RR = 1,22 P<0,0001 Non sepsis RR = 1,15 P = 0,10

18 Mortalité :analyse en sous groupe Analyse avec méta-régression : pas de différence statistiquement significative entre les deux sous groupes (sepsis vs non sepsis) Cependant, la différence de mortalité liée à l étomidate est largement supérieure dans le groupe sepsis: Groupe sepsis : 58,9 vs 45,3 % différence de 13,6% Groupe non sepsis : 28,6 vs 22,3 % différence de 6,3 %

19 Morbidité Augmentation du nombre de jours passés en soins intensifs 8,1 +/- 7,2 vs 3,0 +/-2,0 (p<0,05) Augmentation du nombre de jours sous ventilation mécanique 6,3 +/- 6,6 vs 1,5 +/-0,84 (p<0,01) Augmentation de la durée d hospitalisation 13,9 +/- 9,5 vs 6,4 +/- 4,4 (p<0,01) Mais PAS d augmentation du SOFA score

20 L effet de l étomidate sur la fonction surrénalienne est constant et indépendant de la population étudiée L étomidate est associé de façon faible à une augmentation de la mortalité Il existe une augmentation de la morbidité liée à l utilisation de l étomidate

21 Discussion Le cortisol est une hormone de réponse au stress, qui permet de limiter la sécrétion excessive de cytokines pro-inflammatoires Les effets constatés chez les patients pris en charge pour sepsis peuvent être liés à une aggravation d une insuffisance surrénale relative pré-existante

22 CONCLUSION L utilisation quasi-systématique de l étomidate lors des induction en séquence rapide doit discutée chez les patients pris en charge pour sepsis. Questions persistantes : Supplémentation par corticoides? Quelle alternative à l étomidate?

23 La supplémentation en corticoïdes chez le patient non septique

24 Méthode Etude prospective, contrôlée, randomisée, en double aveugle 49 patients dans le groupe corticoïdes /48 patients dans le groupe contrôle Hydrocortisone entre la 6 ème et 48 ème heure (200 mg/j, dilué dans 50 ml de sérum physiologique) Test au synacthène, puis dosage cortisol total et 11βdeoxycortisol, avant la mise en place du traitement par hydrocortisone Critère de jugement principal = SOFA cardio, besoins en norepinephrine, insuffisance cardiaque Critères de jugements secondaires = Mortalité à 28 jours, durée de ventilation mécanique, durée du séjours en soins intensifs

25 Supplémentation en glucocorticoïdes chez le patient non septique

26 Supplémentation en glucocorticoïdes chez le patient septique : Etude corticus

27 Résultats Pas d effet de la corticothérapie sur la mortalité à 28 jours Population générale Population ayant reçu de l étomidate

28 Alternative à l étomidate Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial Patricia Jabre, Xavier Combes, Frederic Lapostolle, Mohamed Dhaouadi, Agnes Ricard-Hibon, Benoit Vivien, Lionel Bertrand, Alexandra Beltramini, Pascale Gamand, Stephane Albizzati, Deborah Perdrizet, Gaelle Lebail, Charlotte Chollet-Xemard, Virginie Maxime, Christian Brun-Buisson, Jean-Yves Lefrant, Pierre-Edouard Bollaert, Bruno Megarbane, Jean-Damien Ricard, Nadia Anguel, Eric Vicaut, Frederic Adnet, on behalf of the KETASED Collaborative Study Group* Lancet 2009; 374:

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30 CONCLUSION Bien que statistiquement faible, il existe une association étomidate/surmortalité, chez les patients hospitalisés en réanimation pour sepsis Ces études remettent en question l utilisation systématique de l étomidate Pas de supplémentation par corticoïdes chez les patients recevant de l étomidate (1 seule étude) Kétamine pour les chocs septiques?